骨皮質切開加速正畸牙齒移動對牙根吸收的影響

楊雨卉，黃一平，李巍然

(北京大學口腔醫學院·口腔醫院，正畸科 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室 口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081)

近年來，加速正畸牙齒移動的各種治療方法受到廣泛關注與研究，其中以牙周手術方法的臨床應用較多，主要包括骨皮質切開術、牙周輔助加速成骨正畸技術 (periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO)、超聲骨刀骨皮質切開術和微型骨穿孔術(micro-osteoperforations, MOPs)[1]。上述手術通過制造牙槽骨的創傷，激活局部加速現象(regional acceleratory phenomenon, RAP)，不僅增加了局部組織灌注，加速了骨與牙周組織的更新，而且降低了骨密度，有利于牙槽骨內細胞招募，從而為加速牙齒移動創造良好的微環境[2]。

牙根吸收是正畸治療常見的并發癥，會導致牙齒冠根比的增加，不利于牙齒的功能與健康，嚴重者甚至引起牙齒松動與脫落[3]。目前組織學研究認為牙根吸收與牙周膜的改建和牙齒受力后產生的玻璃樣壞死組織的清除有關[4]。以往對牙根吸收的診斷?；诎ǜ馄?、曲面體層在內的二維影像，而錐形束CT (cone-beam computed tomography, CBCT) 的廣泛應用則為牙根吸收的診斷提供了更可靠的方法[5]，然而在加速正畸牙齒移動過程中牙根吸收的情況是否會改變尚不明確，本文將加速正畸牙齒移動的手術對牙根吸收的影響進行綜述。

1 加速正畸牙齒移動對牙根吸收的雙重影響

牙根吸收是一個復雜的多因素問題，受到正畸治療相關因素及個人易感性的影響[6]。加速牙齒移動對牙根吸收的影響十分復雜，雖然已有學者開展了相關研究，但仍沒有明確結論。正畸治療時間的延長會增加牙根吸收發生的風險及嚴重性這一觀點，目前已獲得了廣泛認可[7-8]。加速正畸牙齒移動可縮短正畸治療時間，減少牙根吸收在時間上的累加，所以相較治療時間較長的傳統正畸治療，加速正畸牙齒移動可能會減少牙根吸收的風險。

手術激活RAP與局部炎癥反應的增強存在關聯，曾有研究在實施MOPs 24 h內觀察到實驗組與對照組炎癥因子的表達均有增高，而實驗組中細胞因子和趨化因子的增多與對照組相比差異具有統計學意義[9]。這些炎癥因子在招募和活化破骨細胞的前體細胞過程中起重要作用，加速牙齒移動的同時也介導了局部炎癥狀態。由于牙根吸收本身是一種炎癥反應過程，所以局部炎癥介質的增加和炎癥狀態的持續存在可能促進牙根吸收。

目前組織學研究已證明，激活RAP可加快骨更新，增強破骨細胞的活動，當牙周膜內出現玻璃樣變時，破骨細胞清除玻璃樣組織和壞死組織，從而降低牙根吸收的危害[10]。另外，由于局部牙槽骨的密度降低，破骨細胞不易形成“封閉區”，從而阻止牙根周圍的破骨細胞長期處于活躍的功能狀態[11]?？紤]到破骨細胞與破牙骨質細胞及破牙本質細胞在形態、功能、來源與激活方式上的共性，破骨細胞的分化及相關生物介質的招募會對破牙骨質細胞及破牙本質細胞產生重要影響，促使其活性增加，從而加劇牙根吸收[4,12]，因此，加速正畸牙齒移動過程中破骨細胞活性的增強對牙根吸收呈現出雙重作用，最終表現可能隨著其對不同作用途徑影響程度的不同而發生改變。

2 不同加速正畸牙齒移動的手術對牙根吸收的影響

2.1 骨皮質切開術

作為應用時間最長的加速正畸牙齒移動的手術，骨皮質切開術需翻開頰側或頰、舌兩側的黏骨膜瓣后行牙根間深達骨髓腔的縱行骨皮質切口[13]。Shoreibah等[14]將20例成年人隨機均分為兩組，拍攝根尖片來測量釉牙骨質界到根尖的距離，結果顯示骨皮質切開術組的牙根長度減少量略少于傳統正畸治療組，兩者間差異無統計學意義。尖牙回收對于拔除前磨牙的患者來說是一個耗時的過程，Abbas等[15]將患者上頜牙隨機分為骨皮質切開側與對照側，利用CBCT對比治療前與尖牙回收后牙根吸收的情況，發現骨皮質切開側明顯少于對照側，二者間差異具有統計學意義，這與Abbas等[16]之前利用CBCT觀察到的臨床實驗結果相一致。目前的臨床研究結果支持骨皮質切開術帶來的牙根吸收略少于傳統正畸治療。然而骨皮質切開術的創傷較大，患者的臨床接受程度并不高，其改良術式之一為不翻瓣骨皮質切開術，該手術不再使用翻瓣術，只需做相鄰牙根間的骨皮質切口[2]。Peron等[17]將30只大鼠隨機分為3組，利用抗酒石酸酸性磷酸酶染色后，發現術后第3天骨皮質切開術組和不翻瓣骨皮質切開術組的牙根吸收明顯少于傳統正畸治療組，之后各組之間牙根吸收的差距逐漸縮小。Murphy等[18]進行動物實驗，利用微型CT(micro computed tomography, micro-CT)計算的結果顯示施加10 g輕力、100 g重力和不翻瓣骨皮質切開術組的各組之間大鼠牙根吸收的體積差異無統計學意義。目前關于不翻瓣骨皮質切開術對牙根吸收的影響主要停留在動物研究階段，有待進一步的臨床試驗。

2.2 PAOO

PAOO結合了骨皮質切開術和骨增量技術，不僅可以加快正畸牙齒移動，而且有效避免了骨開窗、骨開裂現象[19]。Shoreibah等[20]利用根尖片比較了實施骨皮質切開術與PAOO后牙根長度的變化，觀察到兩組患者的牙根吸收差異無統計學意義，反映了植骨技術的引入對牙根吸收并無顯著影響，PAOO與骨皮質切開術對牙根吸收的影響相似。

Bahammam[21]將33例正畸患者隨機分為骨皮質切開術組、植入牛異種移植物PAOO組和植入生物活性玻璃PAOO組，在根尖片上觀察到這3組牙根長度的減少在術前、術后與術后9個月差異并無統計學意義，結果證明以上兩種植骨材料對牙根吸收未產生明顯影響。植骨材料的種類繁多，包括自體骨、異體骨、異種骨及骨替代品，能夠不同程度地促進骨愈合[22]?？紤]到植骨材料的成骨屬性，其加劇牙根吸收的可能性較小，但目前仍缺乏植骨材料對牙根吸收影響的相關研究。有學者利用CBCT觀察到使用鉆針制備切口PAOO組患者的牙根長度減少為0.34 mm，使用超聲骨刀制備切口PAOO組牙根長度減少為0.51 mm[23]。雖然超聲骨刀能夠更安全、有效切割骨皮質，但引起牙根吸收的風險沒有減少，提示手術切割工具不是影響牙根吸收的關鍵因素，在術前正確評估牙根位置、保證切口與牙根間有適當距離是最大化減少骨皮質切開對牙根影響的前提。

2.3 超聲骨刀骨皮質切開術

超聲骨刀骨皮質切開術作為一種加速正畸牙齒移動的新型微創手術，不僅不需要翻瓣，而且使用超聲骨刀制備的頰側切口更加微創[24-25]。在研究中，經CT掃描后顯示超聲骨刀骨皮質切開術組與傳統正畸治療組相比，患者牙根吸收的差異無統計學意義，表明超聲骨刀骨皮質切開術較傳統正畸治療沒有增加牙根吸收的風險[26]。Abbas等[15]通過CBCT對比超聲骨刀骨皮質切開術與骨皮質切開術對牙根吸收的影響，結果表明二者之間差異無統計學意義，這說明手術創傷的大小可能并不是影響牙根吸收的決定性因素。最近Patterson等[27]招募14例患者進行上頜半口隨機對照試驗，對第一前磨牙加力4周之后將其拔除，利用micro-CT計算得出超聲骨刀骨皮質切開術側比傳統正畸治療側的牙根吸收平均體積增加了44%，但是牙根各個面的吸收體積差異并無統計學意義。由于實驗周期短，該實驗結果尚不能代表超聲骨刀骨皮質切開術對正畸治療全程中牙根吸收的影響，需要更多長期的研究給加速正畸牙齒移動的手術對牙根吸收的影響提供更為全面的證據。

2.4 MOPs

MOPs只需對牙槽骨施加微型穿孔，利用這種簡單、微創的操作保證了牙槽骨軟、硬組織的完整性，這是目前創傷最小的加速正畸牙齒移動的術式。Alikhani等[11]先后進行了關于MOPs的動物實驗和臨床試驗，組織學觀察到實施MOPs后沒有出現明顯的牙根吸收，MOPs招募的破骨細胞主要集中于牙槽骨的內表面，而很少位于靠近牙根的牙周膜內，所以對牙骨質的影響相對降低。Alkebsi等[28]對28例患者進行了半口隨機臨床試驗，通過根尖片觀察到術后3個月時，對照側的牙根吸收比MOPs側略多，但二者間差異無統計學意義。也曾有動物實驗發現在HE染色下，對照組牙根吸收明顯多于MOPs組[29]。

有研究利用拉簧使大鼠上頜使第一磨牙近中移動，經過micro-CT測量發現微種植釘輔助定位MOPs側牙根吸收體積與對照側差異無統計學意義[30]。Chan等[31]招募了20例患者進行MOPs的半口臨床試驗，4周后用micro-CT計算MOPs側牙根吸收的體積平均為0.576 mm3，對照側體積平均為0.406 mm3，二者之間差異具有統計學意義?？紤]到研究方法在時間上的局限性，實驗結果的臨床意義仍存在爭議。

3 總結

從最初創傷較大的骨皮質切開術、融入植骨技術的PAOO，發展到微創的超聲骨刀骨皮質切開術和MOPs，目前已有的臨床研究多數支持上述加速正畸牙齒移動的手術對牙根吸收的影響與傳統正畸治療相似。由于加速正畸牙齒移動的手術對牙根吸收影響的高質量研究仍較少，特別是貫穿整個正畸治療的長期臨床研究較少，所以加速正畸牙齒移動對牙根吸收的影響尚沒有可信度高的結論。此外，牙根吸收與加速正畸牙齒移動的生物學機制尚未完全明確，仍有許多的問題需要探索與解決。隨著相關研究的推進和研究手段的發展，相信加速正畸牙齒移動的手術在未來能夠安全、有效地應用于臨床。