下頜阻生第三磨牙規范化微創拔除

馬 洋，馬 振，胡開進

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。最常見的牙位為下頜第三磨牙，患病率約24%[2]。下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molars, IMTM)拔除難度隨著年齡的增長而增加，如果延遲拔除，不但可能會導致阻生牙局部組織發生病變、鄰牙及鄰近骨組織缺損(缺失)，還會增加拔牙時損傷相鄰重要結構的風險，因此在沒有拔牙禁忌證的情況下應及時拔除。我們總結國內外研究現狀并結合多年臨床工作經驗，提出了IMTM規范化微創拔除方法。通過對IMTM進行術前評估、阻力分析，并結合臨床病例詳細闡述IMTM的規范化微創拔除，為口腔醫生的臨床操作提供參考[3]。

1 IMTM拔除術前評估

1.1 臨床檢查

進行詳細的病史詢問，全面的體格檢查、實驗室檢查和口腔檢查。病史詢問包括年齡、有無系統性疾病史、手術史、服藥史等。體格檢查包括面型、面色、表情、頰部皮膚有無紅腫或瘺管，頸部淋巴結是否腫大、有無壓痛，關節區有無彈響、壓痛，下唇感覺有無異常，張口型、張口度有無異常等。對患有全身疾病的患者還需進行生命體征檢查。實驗室檢查：對患有全身疾病的患者需根據具體情況進行心電圖、血常規、肝腎功能、血糖、凝血功能、甲狀腺功能等檢查?？谇粰z查：阻生牙在頜骨中的位置、方向、與鄰牙的關系，遠中齦瓣的韌性，覆蓋牙冠的范圍，有無紅腫、壓痛或糜爛，盲袋內是否有膿性分泌物，牙冠有無齲壞，鄰牙的松動度、牙周狀況、有無齲壞、折裂、充填體或修復體等。

1.2 影像學檢查及難度評估

不同IMTM拔除難易程度也不同，為了預測拔除難度，需制定IMTM分類標準和拔除難度標準?，F行主要的IMTM分類系統和拔除難度評估都是基于影像學分析得來的。最常用的檢查方法是拍攝全口曲面斷層片，它可提供頜面部大部分信息。另外根據需要還可增加其他檢查方法，如：根尖片可了解IMTM局部更多細節；咬合片可了解IMTM頰舌向位置和結構的變化。

錐形束CT可避免因影像重疊和投照角度偏差而造成的假象；可直觀并量化下頜管在不同層面和方位上與IMTM的距離關系；可精確地了解IMTM的形態、位置、與鄰牙的關系以及鄰牙有無移位或根吸收等。

1.3 IMTM的分類及拔除難度評估

IMTM的分類及拔除難度評估需借助臨床及影像學檢查共同完成，主要根據其解剖位置關系將拔除難度分為三個等級(圖1)[4]：①IMTM牙體長軸與第二磨牙牙體長軸所形成的角度；②IMTM相對于第二磨牙牙合平面的位置；③IMTM與下頜升支前緣的關系。Winter分類中，最常見的IMTM類型為：垂直阻生、近中阻生、水平阻生及遠中阻生[5-6]。因此，本文主要對以上四類阻生牙進行介紹。

1.4 其他增加拔除難度因素

患牙情況：患牙齲壞、死髓牙、牙胚、冠短根長等。牙根形態：牙根過長、過細、過度彎曲、根分叉低、根端肥大、“U”形根、牙根向近中彎曲等。牙周膜或牙周濾泡的寬度：牙周膜間隙變窄、模糊、消失等。周圍骨密度：骨密度增高。與鄰牙的關系：緊靠鄰牙、鄰牙齲壞、鄰牙松動、修復治療的鄰牙等。其他：男性患者、張開度小、口裂小、患有關節疾病、關節脫位、年齡35歲以上、方形面型(國字臉)等[7]。

綠色標記的患牙拔除難度低；淡黃色標記的患牙拔除難度中；紅色標記的患牙拔除高；頰向及舌向阻生參考近中阻生的標準；倒置阻生拔除難度最高圖1 阻生齒分類Fig.1 Classification of impacted teeth

2 IMTM拔除的阻力分析及解除方法

順利拔除IMTM的關鍵是有效解除阻生牙的各類阻力。IMTM的拔除阻力包括：軟組織阻力、骨組織阻力及鄰牙阻力。

2.1 軟組織阻力

軟組織阻力是指IMTM牙冠表面及周圍被牙齦包繞所形成的阻礙患牙拔除的力。該阻力通過切開、翻瓣即可解除。高位阻生牙一般不需切開，或僅在遠中頰側切開、分離牙齦即可；中低位阻生牙推薦選用袋型瓣切口：從IMTM頰側外斜嵴開始，向前切至第二磨牙遠中偏頰處，再沿第二磨牙頰側齦溝向前切開至第二磨牙近中(短袋型切口)或繼續沿齦溝向前擴展至第一磨牙近中(長袋型切口)，牙齦乳頭保留在組織瓣上，切開時刀刃應直達骨面，全層切開黏骨膜。操作中應根據術野的顯露范圍選擇短或長袋型瓣[8]。

2.2 骨組織阻力

骨組織阻力是指IMTM牙冠和牙根被頜骨包繞所造成的阻礙患牙拔除的力，包括冠部骨阻力和根部骨阻力。冠部骨阻力來源于包裹和覆蓋牙冠的骨組織，主要是牙冠外形高點以上的骨質。垂直或遠中阻生的冠部骨阻力多在遠中，近中或水平阻生的冠部骨阻力多在遠中和頰側。該阻力可通過分切牙冠或/和去骨、增隙的方法解除。

根部骨阻力來自牙根周圍的骨組織，是主要的拔牙阻力，其阻力大小與阻生牙傾斜度及牙根情況有關。①阻生牙傾斜度：阻生牙牙根與拔除脫位方向所形成的角度越大，根部的阻力也就越大，拔除難度也隨之增大(垂直阻生<近中阻生<水平阻生<倒置阻生)。②牙根及根尖形態：下頜阻生第三磨牙是口腔內牙根數目及形態最容易發生變異的牙齒。融合根、特短根、錐形根的根部阻力??；雙根且根分叉較高、兩根間距較大者，根部阻力較大；多根牙、根分叉較低且牙頸部有較大骨倒凹者、肥大根、“U”形根、特長根的根阻力大。另外，正常根尖、根尖彎向遠中、根尖發育未完成者，根部阻力很??；根尖彎向近中、頰舌側或根尖彎曲方向不一致、根端肥大者，根尖阻力較大。牙根阻力需要通過分根、去骨、增隙的方法解除[9]。

2.3 鄰牙阻力

鄰牙阻力是指由于下頜第二磨牙的存在產生的阻礙IMTM拔除的力。該阻力可通過分冠和去骨的方法解決。

牙冠的分切方法包括“T”形切割法和三段式切割法(圖2、3)。無論選擇哪種切割方法首先需在牙冠的頰側及遠中去骨、增隙以充分顯露牙冠；再用外科專用切割鉆盡量全層切透牙體組織；隨后將牙挺插入切割間隙，牙挺應盡量靠近底部，旋轉牙挺即可將患牙牙冠分割開。如果鄰牙阻力過大，為避免去冠時損傷鄰牙，也可通過去骨、增隙的方法盡量暴露患牙牙根，將患牙分割成冠、根后，先拔除牙根，再拔除牙冠[10]。

圖2 “T”形切割法Fig.2 T-cut method

2.4 各類IMTM的拔除方法

2.4.1 垂直阻生 如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大時，可分離牙齦后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在較大軟組織阻力時，可將患牙牙合面及遠中齦瓣切開、翻瓣，完全消除軟組織阻力后再用牙挺拔除。

圖3 三段式切割法Fig.3 Three-section-cut method

如果患牙牙冠有較大的骨阻力時，需去除牙冠牙合面全部骨質和遠中部分骨質后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而導致根部骨阻力較大時，應用鉆將患牙垂直分割成近、遠中兩瓣后分別拔除。對于低位、骨阻力大者應采用去骨、增隙、分根等聯合方法[11]。

2.4.2 近中阻生 對鄰牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙多可直接挺出；如鄰牙阻力較大而牙根阻力不大，分切去除部分近中牙冠即可；如患牙牙根阻力較大，需在解除鄰牙阻力的同時解除或減小患牙根部骨阻力，應使用正中分冠法，將患牙分成近中和遠中兩部分后再依次挺出。

2.4.3 水平阻生 高位水平阻生牙可采用正中分冠法拔除，先用外科專用切割鉆從患牙頰側正中向舌側切割，深度盡量達到根分叉，將患牙一分為二，再用牙挺分別將患牙的遠中近中部分挺出，如果近中部分因鄰牙阻擋不能被挺出，可在其釉牙骨質界處進行橫斷切割，將近中部分再切割成冠和根兩部分，先取出冠部，再取出根部。

中、低位水平阻生需首先去除覆蓋患牙牙冠的骨質，并在牙冠的頰側及遠中增隙以顯露牙冠，再從牙冠最大周徑處將其橫斷、分離，被分離的牙冠應上寬下窄，以利于取出。取出牙冠后再將其他部分挺出，如分離的牙冠無法整體取出，可再切割分塊后取出，如牙根分叉較大時，需分根后依次拔除。

2.4.4 遠中阻生 需通過去除患牙牙冠或遠中部分牙冠消除患牙遠中阻力；如牙根阻力較大時，可通過分根的方法解決。

3 下頜阻生第三磨牙拔除病例展示(圖4～15)

圖4 38阻生牙Fig.4 38 impacted tooth

圖5 放射影像Fig.5 Panoramic radiograph

圖6 Gow-Gates注射法麻醉下牙槽神經Fig.6 Gow-Gates injection for inferior alveolar nerve anesthesia

圖7 頰部拉鉤牽開口角并固定黏膜，沿37遠中切開黏骨膜，做長袋型切口Fig.7 Pull the corner of mouth and fix the mucous, incise the mucosa and periosteum along the distobuccal of 37 and make a long incision

圖8 翻開黏骨膜瓣Fig.8 Lift the mucosa and periosteal flap

圖9 去除遠中頰側骨質、增隙并暴露38最大周徑Fig.9 Remove the distobuccal bone and expose the circumference of 38

圖10 頰舌方向切割患牙，先將患牙牙冠及牙根分開；再沿近遠中方向將近中牙冠分割為頰、舌兩部分Fig.10 Cut the affected tooth in the buccal and tongue direction, first separate the crown and root of the affected tooth and then divide the mesial crown into the cheek and tongue in the mesiodistal direction

圖11 將近中頰側牙冠取出Fig.11 Remove the mesialbuccal crown

圖12 取出近中舌側牙冠Fig.12 Take out the mesial lingual crown

圖13 遠中頰側沿牙根增隙Fig.13 Increase the gap along the tooth root on the distal buccal side

圖14 將牙挺插入牙根與牙槽骨之間，沿牙體長軸方向挺松并拔除牙根Fig.14 Insert the dental elevator between the root of the tooth and the alveolar bone, make it loose along the long axis of the tooth and extract the root

圖15 患牙拔除后縫合傷口Fig.15 Suture the wound