上頜后牙區不同剩余骨高度行經牙槽嵴頂提升術同期植入種植體的臨床效果研究

田菊忠，許 琛，徐青峰

隨著人們生活質量的提高和醫療技術的發展，越來越多缺牙患者選擇種植手術來恢復咀嚼功能。上頜后牙缺失后牙槽骨吸收，伴隨著上頜竇氣化使得上頜后牙區垂直骨量不足，種植修復面臨著巨大挑戰，上頜竇底提升術成為了解決這一難題的重要技術手段[1]。上頜竇底提升技術分為經牙槽嵴頂提升法(osteotome sinus floor elevation, OSFE)和經側壁開窗提升法[2]。傳統的經側壁開窗上頜竇底提升術創傷較大且術后反應重，與之相比經牙槽嵴頂上頜竇底提升術手術創傷小，用時少，術后反應輕微。Gu等[3]的一項研究表明，在剩余骨高度(residual bone height, RBH)≤4 mm時，應用經牙槽嵴頂上頜竇底提升術在隨訪5年后可以獲得94.6%的種植體存留率。在保證獲得種植體初期穩定性的條件下，經牙槽嵴頂上頜竇底提升術成為首選術式。

經牙槽嵴頂上頜竇底提升術早期應用常伴有同期植骨，但由于骨替代材料存在感染、低吸收率及引發上頜竇再氣化等風險，近些年來臨床上開始主張不再植骨[4]。國內外均有研究者發現RBH不足時，經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體，種植體一樣能行使負重功能[5-6]。French等[7]對經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨植入的926個植體進行了一段時間的隨訪后發現5年成功率達到98.3%。CGF(concentrate growth factors)是新一代的自體血小板濃縮制品，富含高濃度的多種生長因子和膠原蛋白，具有較強的促進組織再生的能力[8]，目前在上頜竇黏膜的修補以及骨缺損修復中有著廣泛的應用。上頜竇底提升術中應用CGF不僅可促進新骨形成，加快骨結合，還能有效保護上頜竇黏膜，在較大幅度提升上頜竇時可有效避免上頜竇黏膜穿孔[9-11]。

綜上所述，本文將對比上頜后牙區不同RBH條件下行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術以及經牙槽嵴頂術聯合CGF的臨床效果，探究CGF對經牙槽嵴頂上頜竇底提升術對種植體骨結合的影響，旨在為今后的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得了常州市第二人民醫院倫理委員會的審核批準(批準編號[2014]KY010-01)。選擇我院2014年1月至2017年12月需行上頜竇底提升術種植修復的患者38例，其中男21例，女17例，年齡35～65歲，平均年齡45歲，病例納入標準：①上頜后牙區單顆牙缺失；②缺牙區至少拔牙后3個月；③CBCT顯示種植位點3 mm≤RBH<8 mm，牙合齦距>4 mm，并且上頜竇黏膜無明顯增厚，無上頜竇占位病變及急慢性炎癥；④CBCT顯示擬種植位點竇底平緩，排除上頜竇底大傾斜面以及上頜竇底骨嵴或分隔患者；⑤無嚴重的全身系統性疾??；⑥口腔衛生習慣良好，依從性好；⑦術前簽署種植手術知情同意書。

根據不同的RBH及術中是否應用CGF，將其分為四組。3 mm≤RBH<5 mm 16例：其中A組平均RBH為(4.80±0.19)mm，行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期種植7例；B組平均RBH為(4.71±0.13)mm，行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術+CGF后同期植入種植體9例。5 mm≤RBH<8 mm 22例：其中C組平均RBH為(7.21±0.11)mm，行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期種植12例，D組平均RBH為(5.42±0.14)mm，行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術+CGF后同期植入種植體10例。

1.2 材料與器械

種植系統：Straumann柱狀螺紋種植體(Straumann, 瑞士)；種植設備：種植機(NOUVAG, 瑞士)、內提升專用骨鑿及骨擠壓成形器(Straumann, 瑞士)；Medifuge離心加速器(Silfradent, 意大利)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前10 min從B組、D組患者上臂抽取靜脈血40～80 mL，裝在不含抗凝劑的試管中，每支試管約10 mL靜脈血，將試管立即放入Medifuge離心加速器中，設定制備濃縮生長因子程序。離心后每支試管得到三層離心物：最上層為貧血小板血漿層(血清)；中間層為纖維蛋白層(濃縮生長因子)；最下層為富血小板凝固層。離心結束后，將中間層富纖維蛋白濃縮生長因子分離出來，預備壓制成膜(CGF膜)，用于B組、D組經牙槽嵴頂上頜竇底提升的移植充填材料。

1.3.2 手術方法 常規給予消毒鋪巾，阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤，待局麻起效后沿牙槽嵴頂作“H”形切口，切透黏骨膜直達骨面，分離黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴，球鉆定位。如骨密度正常，用2.2 mm先鋒鉆確定種植方向，備洞深度至距離上頜竇底約1～2 mm處，擴孔鉆逐級擴孔至設計直徑。

A組和C組：選擇Straumann內提升骨鑿輕輕敲擊直至竇底形成青枝骨折，繼續敲擊，使局部骨塊及上頜竇底黏膜在敲擊力量下提升至合適深度。通過捏鼻鼓氣，判斷上頜竇黏膜有無穿孔，確定上頜竇黏膜完整后同期植入相應直徑的種植體。

B組和D組：將1片壓制好的CGF膜塞入種植窩洞內，選擇Straumann內提升骨鑿輕輕敲擊直至竇底形成青枝骨折，繼續敲擊，使局部骨塊及上頜竇底黏膜在敲擊力量下提升至合適深度。通過捏鼻鼓氣，判斷上頜竇黏膜有無穿孔，確定上頜竇黏膜完整后將3～4片CGF膜填充于提升后的上頜竇黏膜與上頜竇底之間的空腔內，最后同期植入相應直徑的種植體。

如骨密度較低，則可直接采用骨鑿沖擊及骨擠壓器差級備洞，制備種植窩，增加局部骨質密度，提高初期穩定性，再行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術。

所用種植體型號如表1所示。

表1 所用種植體直徑、長度和數量Tab.1 Diameter, length and number of used implants

所有研究對象，在術中用OSSTEL ISQ測量儀測量種植體穩定性。術后再次拍攝CBCT以觀察種植體植入的三維位置及上頜竇提升情況，給予抗生素預防感染，呋嘛滴鼻液滴鼻，囑患者勿使用患側進食，避免擤鼻涕、打噴嚏、吸食飲料、吸煙等，修復完成前種植區域不能佩戴活動義齒。

1.4 二期手術和上部修復

所有病例種植后4個月行CBCT檢查，判斷種植體骨結合情況：種植體周圍有無暗影，種植體頸緣骨水平骨吸收情況，再行二期手術。術后6個月復查，完成上部結構修復。

1.5 評價方法

1.5.1 種植體穩定性評價 種植體植入后，研究者采用OSSTEL ISQ測量儀測量種植體穩定系數(initial implant stability, ISQ)，將配套測量桿旋入種植體內，在每個種植體的頰舌向、近遠中各測量3次，取ISQ的平均值。在術后4個月、術后6個月修復時，仍由研究者采用相同方法采集并記錄ISQ值。

1.5.2 效果評價 種植術后即刻、6個月、12個月時復查CBCT檢查種植體頸緣骨水平變化，竇底提升后骨高度變化，種植體骨結合及新骨形成的情況，有無種植體周圍炎，種植體及修復體的穩定性，種植義齒的并發癥。

種植體頸緣骨水平變化，以種植基臺和種植體接觸界面為基準線，記錄植入和隨訪時種植體近遠中邊緣的牙槽骨高度。Ht為隨訪當天數據，Ho為永久修復當天數據，邊緣骨水平變化H=Ht-Ho，正值表示邊緣牙槽骨增長，負值表示邊緣牙槽骨吸收。

上頜竇底提升骨量：在術后即刻，隨訪6個月、12個月、24個月測量竇底提升后骨高度變化。以種植體縱軸為A線，于種植體近中上頜竇底皮質骨最低點向A線作垂線，標記為B線，以種植體頂端獲得的新骨的最高點向A線做垂線，標記為C線。B線與C線之間的垂直距離d即為竇底骨的提升高度。遠中以同樣的方法測量，最后取近遠中平均值。

種植體成功判定標準采用Cochra、Bornstein及Albrektsson等[12-15]提出的標準：①種植體植入后無松動，無疼痛或其他不適；②無持續的種植體周圍感染；③X線片上種植體周圍無連續的陰影；④自種植體植入起第一年內，種植體頸部邊緣骨吸收<1.5 mm，以后每年種植體頸部骨邊緣吸收<0.2 mm。

1.6 統計學處理

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差描述，A、B組間，C、D組間ISQ和A、B、C、D四組間種植體竇底骨提升量差異顯著性采用單因素方差和LSD多重比較分析，P<0.05具有統計學意義。實驗結果用 GraphPad Prism6(GraphPad，美國)作圖。

2 結 果

2.1 臨床隨訪

38例上頜后牙區經牙槽嵴頂提升種植患者，患者術后一周隨訪反應良好，無明顯不適感，所有病例均未發現上頜竇黏膜穿孔及其他上頜竇炎癥反應。術后6個月、12個月復查發現，種植體不松動且骨結合良好，未發現種植體周圍炎。永久修復后種植體及修復體穩定。術后12個月復查種植體頸緣骨水平骨吸收<1.5 mm。部分復查CT如圖1所示。

圖1 A、B、C、D 4組種植體在術前、術后、術后6個月、12個月和24個月的CT片對比Fig.1 Comparison of CT images of implants in group A, B, C and D before and after surgery, 6, 12 and 24 months after surgery

2.2 種植體穩定性評價

如圖2所示，A、B組間，C、D組間種植體ISQ的平均值在術后4個月和6個月差異有統計學意義(P<0.05)。A、C組間，B、D組間ISQ值在術后即刻，術后4個月和6個月差異無統計學意義(P>0.05)。A、B、C、D各組在評價的3個時間點，隨時間延長，ISQ值均有一定增加(表2)。

表2 4組種植體不同時間點ISQ值Tab.2 ISQ values of implants in 4 groups at different times

2.3 上頜竇底骨提升量評價

A、B組間，C、D組間術后即刻，隨訪6、12、24個月時的上頜竇底骨提升量差異均有統計學意義(P<0.05)。部分病例24個月失訪，且B組、D組竇底骨提升量分別大于A組、C組。隨著隨訪時間延長，四組上頜竇底骨提升量分別增加(表3)。

表3 4組種植體在不同時期竇底骨提升量Tab.3 Sinus floor bone lift of 4 implant groups at different stages mm

3 討 論

我們對上頜后牙區38個種植病例分組研究，探討了不同RBH下行經牙槽嵴頂上頜竇底提升后同期種植的臨床療效，并評估了CGF在種植過程中對骨生成能力以及后期穩定性的影響。以往理論認為，RBH≥5 mm時，才能采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升術[16-17]。隨著技術的不斷完善，種植體表面處理的不斷改進，RBH對經牙槽嵴頂上頜竇底提升術的限制不斷減小。Mendon?a-Caridad等[18]對RBH<5 mm和RBH≥5 mm的兩組患者在經牙槽嵴頂上頜竇底提升術后同期種植，發現兩者成功率相似。Manso等[19]對RBH<4 mm的45例患者行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術并同期植入160枚植體，術后平均隨訪61.7個月，種植體存留率仍高達98.05%。本研究中，A、C與B、D組間RBH不同，種植成功率相似，ISQ值和上頜竇底骨生成量沒有統計學差異。因此，RBH并不是影響是否能行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術的主要因素。影響種植體的初期穩定性因素有很多。RBH的質量尤其是牙槽嵴頂和上頜竇底密質骨的厚度，對種植體植入后骨結合的效果影響較大[20-22]。其次取決于種植體的形態和表面處理，種植體植入后以接觸成骨為主，寬大的種植體能增加骨接觸面積，有研究表明粗化處理的種植體表面有更明顯的接觸成骨表現和更快的成骨速度[23]。綜上，RBH不是影響種植體穩定性以及后期修復的主要因素，對于竇底高度不足的病例，行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術也可以成功種植并能達到良好的效果。

A：A、B組和C、D組在種植體植入后即刻、4個月、6個月的種植體初期穩定系數ISQ值；B：A、B組和C、D組在種植體植入后即刻、6、12、24個月時的竇底骨提升量；*：P<0.05圖2 各組在不同時間ISQ值與骨提升量Fig.2 Initial implant stability (ISQ) and sinus floor bone lift of each group

經牙槽嵴頂上頜竇底提升術是否需要植骨是另一個存在爭議的話題。根據GBR原理，新骨的生成依賴于足夠的成骨空間、充足的成骨細胞和豐富的血運。對于是否必須通過植骨來維持一定的空間仍有不同的觀點。Bruschi等[24]對RBH<3 mm，且未使用骨移植材料的患者進行了相關研究，結果顯示竇底骨提升高達10～14 mm，隨訪16年，種植體成活率達到95.45%。國內研究也認為，經牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期種植也能獲得理想的種植體成功率和負重的需求[25]。有學者研究表明，上頜竇黏膜內含間充質細胞及骨傳導細胞，具有一定的成骨能力[26]。多項動物實驗也證實了上頜竇黏膜的成骨性[27-28]。此外，沖擊上頜竇底導致青枝骨折，刺激了骨膜內的成骨細胞，成骨細胞大量增殖分化形成新生骨。本研究中A、C組結果表明，在不同RBH的情況下單純行上頜竇內提升同期種植也可獲得良好的遠期種植效果。由此可見，經牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期種植不使用植骨材料具有一定的科學性。

植骨后是否竇底骨提升量一定比不植骨的多？針對這個質疑，一些學者進行了一系列研究。Si等[29]將術前RBH平均為(2.4±0.9)mm的病例隨機分為兩組，實驗組植入Bio-oss骨粉0.25 g，對照組未植骨。實驗組上頜竇底新骨提升量(5.0±1.3)mm，高于對照組((3.9±1.0)mm)。由此可見，植骨材料的應用能達到更優良的成骨效果。臨床常用的植骨材料存在許多不足，自體骨取自患者自身，增加了患者的創傷；骨替代品費用較高，骨整合時間較長?；谄洳蛔?，CGF成為了可以替代植骨材料的新材料。CGF最早有學者于2006年提出，它是第三代血小板濃縮物，由網狀的纖維蛋白基質結構組成，具有良好的機械性能，它有優于其他移植充填材料的特點[30]。此外，CGF富含纖維蛋白和生長因子，具有促進組織愈合和加速新骨形成的能力；含有能釋放炎癥因子和修復介質的免疫細胞，具有免疫和抗菌特性，是一種具有完全獨特屬性的愈合型生物材料[31-33]。國外研究發現CGF釋放的生長因子能滲透到植入體的表面，在植體的表面形成纖維蛋白網格，促進骨組織與植體雙向骨整合[33-35]。多項研究表明，經牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期種植，僅植入CGF未用其他骨移植材料均獲得了較多的新骨[9-11]。在本研究中，B、D組術中在經牙槽嵴頂上頜竇底提升術時加入了CGF，以行單純經牙槽嵴頂上頜竇底提升術的A、C組作為對比，結果顯示，使用了CGF的一組在術后4個月、6個月時的ISQ值和6個月竇底骨提升量比對照組高，且差異有統計學意義，12個月及之后更長的時間內，A、B組間和C、D組間竇底骨提升量都有所增長，但是無顯著性差異，說明在6個月時骨生長已經趨于穩定?？傮w結果表明CGF能有效增強種植體的骨結合能力，有利于長期穩定。

綜上所述，上頜后牙區3 mm≤RBH<8 mm，行單純經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植后可獲得良好的穩定性和竇底骨提升量，同時種植體成功率和遠期修復效果也達到了預期。術中應用的CGF使用安全，費用低。不僅在生物學方面能促進成骨，相比傳統的顆粒狀植骨材料，在形態上也更能保護上頜竇黏膜，對提高種植體的長期生存率有重大意義，為臨床應用提供了有力的參考。本研究的病例數量少，隨訪時間相對短，對種植修復的長期臨床效果還有待進一步的觀察及研究。