后踝骨折的生生物力學與治療方法的研究進展

趙旭展

（大新縣人民醫院，廣西 崇左，532300）

后踝骨折在所有踝關節骨折的發生率約為7～44%，單獨后踝骨折并不常見，長伴有內、外踝骨折或下脛腓聯合損傷。后踝骨折形態多樣，截至目前無統一治療標準，且多種治療方案存在些許爭議，以及預后差異較大[1]。故而，本次依據踝骨折的生物理學、治療方式展開以下綜述，內容如下。

1 解剖與生物力學

后踝位于脛骨遠端后方的突起部位，上端來自腓骨窩下脛腓后韌帶的關節外切跡，向下于脛骨遠端后緣部位，后踝可將脛距關節接觸面積增加，將距骨過度后移作用限制，以便持續維持踝關節的穩定，因此屬于重要的骨性結構[2]。除外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點，該韌帶首先來自后踝，延伸外斜方向止于脛骨遠端后方隆起處，可連接脛、腓骨遠端，屬于下脛腓復合體的重要組成部位[3]。研究發現，下脛腓后韌帶對于維持下脛腓穩定可貢獻值在40%以上，在維持踝關節整體穩定中占據重要地位。當后踝骨折時，下脛腓后韌帶失去依附點，同時維持踝關節的穩定性會相繼消失，因此該類損傷也是導致踝關節穩定性消失的重要因素。

后踝骨折時，會因骨性結構、韌帶束縛的消失提升病理性距骨后脫位的發生率，同時這也是傷后踝關節出現退行性變的重要病理基礎。后踝骨折后并發癥踝關節創傷性關節炎發生率顯著提升，曾有學者研究[4]，在尸體標本上將后踝結構切除，之后依據后踝骨塊切除大小建立多組后踝骨折模型，通過相關生物力學實驗發現，后踝骨塊的切除會將踝關節關節面的接觸面積改變，且切除骨塊面積大約，踝關節局部關節的接觸面積就會縮小，而關節面受力的集中，對應關節單位面積壓力增大，隨機將關節骨、軟骨的損傷加重，進一步加快關節退化速度，因此可得出此類損傷、關節退化程度會與后踝骨塊切除缺失后脛距關節面損失的大小成正比例關系。但這一結論受到爭議，有學者認為后踝骨折后踝關節蛻變與后踝骨快的缺失本身無關聯，原因在于后踝骨塊的缺失會令踝關節后方喪失對距骨脫位骨性結構的限制，另一方面后踝骨折后局部軟組織損傷可令維持踝關節穩定的作用消失，將踝關節整體穩定性缺失，進一步加快關節蛻變的發生速度[5]。截至目前，多數學者觀點認為，后踝骨折是造成踝關節骨性、韌帶結構異常的主要因素，會對踝關節整體穩定性形成影響，令局部骨、軟骨結構受力發生異常，提升踝關節發生病變發生率，故而骨折后骨塊復位、固定程度、質量在踝關節蛻變進程以及發展方向中屬于決定性作用。

2 分型

對后踝骨折進行分型，有利對踝關節損傷程度判斷，為后踝骨折的診斷提供依據。但截至目前，國內外對于后踝骨折的分型標準尚無標準。臨床中，常將合并后踝骨折的踝關節損傷歸于踝關節骨折分型中，例如，將某種后踝骨折歸類與合并后踝的Lauge-Hansen分型或AO分型中。前者分型是依據踝關節受傷機制，踝關節受傷時足相對于踝關節位置以及遭受暴力方向對各型踝關節骨折進行描述，其中所涉及后踝骨折部分多發生于后-外旋Ⅲ型損傷、旋后-外旋Ⅳ型損傷與旋前-外旋損傷Ⅳ型損傷。李兵等[6]研究中，通過CT斷層對62例后踝骨折進行掃描，依照后踝骨折線延伸方向、特點可將后踝骨折分為三型：后外斜型、內踝延伸型、小片剝脫型，該分型依據為形態學角度進行分型，但此類研究未涉及后踝骨折的手術指征，同時也缺少臨床可重復性的驗證，因此需完善與加強。

3 治療方法

3.1 手術指征

后踝骨折的治療方法主要分為保守、手術治療，但后踝骨折治療總體預后并不理想，其中踝關節功能恢復不佳發生率最高。傳統臨床治療觀點認為，后踝骨折無論是選擇手術還是保守治療，關鍵在于后踝骨折塊的大??；當后踝骨折塊對踝關節遠端關節面影響高于25%時，即立刻行手術治療，相反低于25%時，可行保守治療[7]。這類觀點的出發點是從生物力學角度來看，重點對骨塊大小對關節接觸面積、關節穩定性的影響進行強調，存在一定科學性，但該類手術指征過于絕對，并未考慮到除骨性結構以外，影響踝關節穩定的他類元素，例如韌帶損傷、關節囊等，同時也未考慮后踝骨塊移位程度、踝關節后期恢復效果，故而缺乏了隨訪的療效研究支持，從而先不被采用。最新報道指出，約有29%的外可以上會將25%這一指征作為手術治療后踝骨折的選擇標準；而50%以上的外科醫生則表示，應將踝關節穩定性作為行手術的首要考慮范圍。

3.2 手術入路

臨床上手術治療后踝骨折存在多種手術入路方式，因單純后踝骨折發生率較少，從而手術切口選擇時將內外踝骨折復位、固定情況全部考慮在內，其中外側、內側入路以及各種聯合入路，其中后側入路還紛紛后外、后內側入路。外側、內側入路主要是在內、外踝骨折的手術切口基礎之上，行改良，且切口位置可依據患者實際情況偏后，并適當將切口長度延長，以便在手術過程中可充分對皮下軟組織進行分離，將后踝結構充分暴露。對于改良的內、外側手術入路的主要缺點在于術后視野暴露存在局現象，同時采取內固定材料固定后踝時操作存在一定難度，因此手術切口的選擇更宜使用后踝骨折較小、內、外踝復位基礎上后踝骨塊間接復位的后踝骨折。對比改良的內、外側入路，后外側入路與后內側入路可將充分暴露后踝事業，可在直視角度下對后踝骨折塊行直接復位與內固定。這兩種手術入路，可將后踝骨塊更易達到解剖服務，對踝關節遠端關節面修復，且在后踝骨塊固定的過程中，令操作更為簡便，一定程度將踝關節整體穩定性增加；對于骨折塊較大，傷后踝關節穩定性受影響較大的踝關節損傷而言，后外側、內側入路為最佳選擇。

3.3 固定方式

間接與直接固定為后踝骨折切開復位內固定的兩種方式，后踝骨折多以雙踝或三踝骨折形式出現，合并內、外踝骨折，間接通常采取踝關節內、外側入路，首先復位、固定內、外踝，之后通過內、外側切口利用克氏針撬拔作為輔助，進一步促進后踝腐壞，并在C臂機引導下于脛骨遠端由前向后經皮打入空心釘對其后踝骨塊進行固定、間接固定優勢在于創傷小，可最大程度降低對踝關節局部軟組織的破壞，并還可同時兼顧內、外踝的固定復位。但因不可直接暴露后踝骨折短，從而無法對局部血腫、卡壓在骨折端內的異物清除，易提高骨折復位困難、復位不良的發生率，尤其對于小的移位骨塊更難以固定、復位，因此不利于脛骨遠端關節面的恢復，增加后期并發踝關節創傷性關節炎的發生風險率。而直接固定可直接將后踝暴露，對局部血腫、卡壓在骨折段內的異物充分清除，最大限度在復位后將脛骨遠端關節面的完整性恢復，同時可在直視視野下行骨折內固定，加固踝骨塊的固定性，以及術后骨折再次移位發生率低，更利于術后恢復。直接固定手術創傷性較大，且術后并發癥發生率較高，早期劣勢低于優勢，需遠期判定。

4 總結

綜上，后踝骨折形態差異較大，且臨床存在多種分析按，但均不能對骨折損傷機制、損傷程度充分表明。而對于后踝骨折的手術治療，不僅需將骨折塊的大小、位置、形態等考慮在內，還需對踝關節及下脛腓聯合的穩定性考慮在內。同時還需考慮眾多因素，選擇最為合適的固定手術方式、手術入路，且也是促進患者術后功能恢復、提高預后等的關鍵。