陰道前壁脫垂的相關研究進展

喬思 趙燁

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官與其相鄰的陰道壁突入陰道或自陰道脫出的盆底功能障礙性疾病，是中老年女性的常見病和多發病。盆腔器官脫垂包括：陰道前壁脫垂、子宮脫垂及陰道后壁脫垂。其中陰道前壁脫垂是POP中最常見的，發病率約為34.3%［1］。隨著人口老齡化時代的到來，POP的發生率逐年增加，顧名思義出現陰道前壁脫垂的人數也會逐年增加。隨著時代的進步，女性對生活質量的要求越來越高，雖然陰道前壁脫垂不會像惡性腫瘤那樣直接危及生命，但它嚴重降低了生活質量同時還給國家帶來了巨大的醫療負擔，令臨床醫生困擾的是陰道前壁脫垂手術術后復發率高，其具體機制目前仍不清楚，一直備受大家的關注與研究。本文對陰道前壁脫垂的相關研究進展綜述如下。

一、陰道前壁脫垂的發病機制

1.陰道前壁脫垂的解剖因素

肛提肌是一個封閉骨盆出口肌群的總稱，是盆底組織中最堅韌的一層，組成盆底內層的盆膈。每側肛提肌由3個肌束組成，包括恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌，起到維持膀胱、子宮、直腸等盆腔器官正常位置的作用［2］。肛提肌損傷后可以使肛提肌裂孔增大，而肛提肌裂孔是女性發生脫垂的通道［3］。同時肛提肌收縮力降低及肛提肌撕脫也是盆底手術復發的危險因素之一［4-5］。Chen L等［6］建立了一個模擬陰道前壁脫垂的3D 有限元模型，認為當肛提肌損傷時其收縮力會下降，導致關閉生殖道裂孔的力量減弱。生殖道處于關閉狀態時，陰道前壁是沒有張力的，當肛提肌收縮力下降到某一水平，生殖道裂孔開放，此時陰道前壁承受著由相對大的腹壓與相對小的大氣壓所產生的的壓力差，這種壓力差會使陰道前壁發生移位，從而導致陰道前壁脫垂的發生。

腱弓是起自坐骨棘的外側并向前附著在恥骨下支。在恥骨末端附近，腱弓分成兩個部分：盆筋膜腱弓（arcus tendinous fascia pelvis，ATFP）與肛提肌腱弓（arcus tendinous levator ani，ATLA）。兩側的ATFP 像繩索一樣，把陰道前壁和膀胱懸吊起來，維持其在盆腔的正常位置。一側或者雙側斷裂都會引起陰道前壁的脫垂［7］。陰道前壁脫垂根據恥骨宮頸筋膜（pubcervical fascia，PCF）薄弱部位不同分為以下兩種情況：若由于筋膜中間部薄弱所導致的脫垂則為中央型；若由于筋膜與ATFP 之間的連接分離所導致的脫垂則為陰道旁側型。在臨床工作中發現這兩種缺陷經常同時存在［8-9］。

主骶韌帶復合體是子宮及陰道頂端的支撐結構。主骶韌帶復合體對陰道前壁的支撐作用不容小覷。研究［10］表明陰道前壁脫垂同時合并陰道頂端下降的發生率是陰道后壁脫垂合并頂端下降的3 倍。一項關于因陰道前壁脫垂行修補手術的患者術后10 年復發情況的研究［11］表明：行陰道前壁修補術同時加行陰道頂端懸吊術10 年的術后累積復發率為11.6%，而單純行陰道前壁修補術的累積復發率為20.2%，證實陰道前壁修補術同時加行陰道頂端懸吊術可以降低陰道前壁再次脫垂的發生率。因此我們在臨床工作中對陰道前壁脫垂進行修補時要重視對陰道頂端的懸吊。

2.陰道前壁脫垂的組織學因素

陰道是一個前后壁緊貼的充滿皺褶的扁形肌性器官，陰道壁擁有強大的伸縮和變形能力，而此種能力是由陰道壁的組織學特點所賦予的。陰道壁由內而外依次是上皮層、固有層、肌層、漿膜層。其中固有層由致密的結締組織構成，主要成分為膠原纖維及彈性纖維［12］。研究發現氧化應激在陰道前壁脫垂的發生發展中起著重要作用，機體內過量的活性氧可能通過氧化損傷，影響膠原代謝和促細胞凋亡等機制使固有層膠原纖維與彈性纖維受到了不同程度的影響，從而促進了陰道前壁脫垂的發生發展［13-14］。Liang R等［15］發現使用低劑量雌激素可以使得陰道壁固有層迅速增厚，且全部亞型的膠原纖維均增生，這也與臨床上觀察的絕經是陰道前壁脫垂的危險因素之一相吻合，因此，雌激素降低可能通過使膠原纖維與彈性纖維的功能變弱，繼而引起陰道前壁脫垂的發生，但具體機制仍不清楚。

二、陰道前壁脫垂的臨床表現

陰道前壁脫垂的癥狀包括兩部分。一部分是由于脫垂本身引起的癥狀：如感覺到陰道口突出一腫物，可伴有下墜感，平臥位休息后突出腫物變小，嚴重時可出現分泌物增多、陰道出血等癥狀。另一部分是由于脫垂引起的膀胱尿道改變而出現的下尿路癥狀：尿頻、尿急、尿潴留等［16］。POP與壓力性尿失禁常伴隨存在，還有一部分患者伴隨隱匿性壓力性尿失禁，在陰道前壁脫垂修補術后患者出現了尿失禁癥狀，這一問題也一直困擾著臨床醫生［17］。

三、陰道前壁脫垂的評估方法

目前對于陰道前壁脫垂的評估包括婦科檢查與影像學檢查。對于脫垂患者首先要對其進行婦科的查體，判斷其脫垂部位、嚴重程度做出初步判斷，之后結合影像學檢查進一步核實及確定損傷組織及嚴重程度。

1.婦科檢查

直接觀察：脫出的陰道前壁若陰道皺襞消失，則為中央型缺陷，若皺襞存在，則考慮旁側缺陷。卵圓孔試驗：患者取膀胱截石位，檢查者利用手指或彎頭卵圓孔分別將陰道旁溝抵向雙側坐骨棘、前壁頂端抵向恥骨聯合后方，囑患者做Valsalva 動作，若脫垂完全消失，則為旁側缺陷；若部分緩解，則可能同時有中央型缺陷。但是由于體格檢查受主觀性影響較大，所以會有一定的誤診、漏診發生［18］。

2.影像學檢查

超聲是一種經濟實惠、應用廣泛的無創技術，已經從2D發展到了3D、4D。由于肛提肌損傷后可以使肛提肌裂孔增大，B 超可以通過測量肛提肌裂孔大小去間接評價肛提肌損傷程度，并且3D 和4D超聲可以更立體的對肛提肌損傷進行評估［19］。會陰超聲發現明顯的尿道凸向陰道前壁提示尿道支撐結構的異常，對術前識別壓力性尿失禁也有一定的幫助［20］。且會陰超聲可以區分膀胱脫垂的程度及類型，膀胱頸呈漏斗形狀是壓力性尿失禁在超聲下的重要表現［21］。若陰道前壁脫垂單純通過POP-Q評價系統評價，只能獲得脫垂的程度，而在B超影像下還可評價陰道前壁脫垂是否同時合并壓力性尿失禁以及肛提肌受損情況，提高手術的成功率。超聲對于壓力性尿失禁的診斷及判斷陰道前壁脫垂有重要意義。

磁共振技術是一種非侵入性方式，具有高分辨率，對軟組織顯影有獨特優勢，但價格昂貴。MRI與B超相比有抑制脂肪功能，在評估時可以減少脂肪組織產生的干擾［22］。Arenholt LTS 等［9］指出三維MRI可以準確測量陰道壁側緣與盆筋膜腱弓間的距離，是判斷陰道旁側缺陷是否存在最客觀的方式。目前基于MRI 的盆底三維重建技術可將盆底可視化、立體化。在陰道前壁脫垂的患者中靜息與屏氣用力兩種狀態的盆底結構表現不同，故應同時需要靜態和動態MRI 的綜合評估，以全面顯示盆底情況［23］。建立在MRI 基礎上的3D 模型可以以空間視角觀察到骨盆及肛提肌的形態學變化，便于更加深入理解脫垂的發生機制［2］。

四、陰道前壁脫垂的治療手段

陰道前壁脫垂的治療手段包括保守治療和手術治療，需要結合患者的臨床表現、全身狀態及預期目標決定治療方式，治療前必須向患者告知選用方式的利弊后共同達成一致意見。

1.保守治療

適用于輕度或者不能耐受手術的女性。包括降低體重和改變便秘習慣，減少負重勞動，減少咳嗽等增加腹壓的行為發生，也可以行盆底肌肉訓練法、生物反饋治療、盆底電刺激法及使用子宮托［17］。

（1）盆底肌訓練（凱格爾運動）是由德國醫生Amold Kegel 在1948 年首次提出的一個極為簡單的反復收縮肛門的動作。原理是有意識地通過一定的頻率、強度主動收縮、放松盆底肌群，以加強其支撐功能。具體方法為：首先收縮會陰部、尿道和肛門部肌肉5～10 s，然后放松5～10 s 后重復上述步驟，15 min/次，2～3 次/天。凱格爾運動鍛煉是臨床工作中較為常用的盆底功能障礙合并壓力性尿失禁的鍛煉方法，可達到較為滿意的治療效果［24］。凱格爾訓練是輔助治療盆底功能障礙性疾病的一種很好的鍛煉方法，但訓練效果易受患者理解能力、接受程度以及依從性的影響，效果參差不齊，在實踐中常常聯合生物反饋電刺激共同治療。相關研究［25］表明早期的凱格爾運動訓練聯合生物反饋電刺激治療有助于順產后產婦盆底綜合肌力的恢復。

（2）生物反饋療法是將測壓裝置放置于被檢者陰道內，借助精密儀器將其所測量的陰道收縮力轉變為人們可接受的視覺、聽覺信息。根據所獲得的信息對患者實行個體化指導訓練以提高特定肌群的主動收縮能力，促進盆底功能的快速恢復。因操作簡單、療效明確等優勢使得生物反饋治療在臨床上得到了廣泛使用。

（3）盆底電刺激療法主要是在陰道內放入電極，以脈沖電流刺激盆底肌肉和神經，以達到提高盆底肌興奮性，增強肌力的目的。目前臨床上多使用生物反饋聯合電刺激療法，相關研究表明二者聯合起到了更好的效果［26］。

（4）子宮托的使用在治療陰道前壁脫垂的保守治療中為一線推薦。它不僅經濟實惠而且方便實用。子宮托類型多種多樣，且隨著材料學的發展，子宮托的材質更加柔軟，相應地減少了并發癥的發生。但是長時間使用仍有一部分患者會出現陰道出血、炎癥、疼痛等不良反應，佩戴子宮托的患者應定期門診隨訪，及時發現問題及時給予相應指導。

2.手術治療

手術治療是重度陰道前壁脫垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）的首選治療方式。

（1）傳統陰道前壁修補術：傳統陰道前壁修補術也叫陰道前壁折疊術，該術式適用陰道前壁中央型缺陷的患者。術中需將膀胱宮頸間隙及膀胱陰道間隙打開，切除多余組織后修補恥骨宮頸筋膜，此術式為最常用的方法之一，但術后容易復發。相關研究［27］表明該術式常常需要聯合頂端的修復提高陰道前壁修補術的成功率。

（2）陰道側旁修補術：手術目標是將分離的恥骨宮頸筋膜、盆筋膜腱弓與盆壁組織重新連接起來［28］。近年來由于微創技術的發展和網片并發癥的困擾，臨床醫生不斷地對手術方式進行創新。Kalis V等［29］報道了經閉孔利用自體組織修復陰道旁缺陷術式，該方法的優點為：過程簡單、避免使用了補片所帶來的的并發癥。Rude T等［30］采用了一種新型的縫合方式來增加陰道前壁支撐力，短期獲得了不錯的效果，術后復發率為11%，長期效果需進一步隨訪觀察。目前對于陰道側旁修補術有經腹、經陰及腹腔鏡三種途徑，臨床醫生需根據患者的實際情況選擇適宜的手術途徑及方式。

經陰道側旁修補術現應用仍較廣泛，主要的手術步驟有：于陰道前壁取縱向正中切口，游離兩側陰道黏膜直至進入恥骨后間隙，沿恥骨降支向骨盆側壁分離至坐骨棘前1 cm，此刻可觸及盆筋膜腱弓，距坐骨棘前2 cm 處，以1.0～1.5 cm 的間距縫合盆筋膜腱弓3～4 針至膀胱頸水平，然后將縫合線穿過膀胱下方的膀胱陰道筋膜，從上至下逐一打結，陰道旁的缺陷部位隨之閉合，膨出的膀胱被縮回、抬高［31］。如膀胱膨出糾正的效果仍不理想，提示患者同時合并中央型膀胱缺陷，可以在膀胱中央筋膜處加用折疊或荷包縫合，以加強修補效果。

（3）陰道前壁植入網片修補術：該術式在膀胱及陰道間隙植入網片，在膀胱下模擬吊床結構，對陰道前壁起到支撐作用。該方法效果好，復發率低。但是由于網片帶來的暴露、侵蝕問題，2019年美國FDA已經禁止經陰道使用網片［32］。在我國使用陰道植入網片有以下適應證：復發的患者及60歲以上的重度POP（以陰道前壁膨出為主）的初治患者，尤其是不能耐受開腹手術的患者。對于年輕、性生活活躍的患者慎用［17］。

一篇收集了33 篇文章的系統性評價［33］結果顯示：對于陰道前壁脫垂選用自體組織修補與網片對比而言，雖然脫垂的復發率較高，但因脫垂復發需要二次手術的發生率較低，且術后所引起的并發癥如新發的壓力性尿失禁、膀胱損傷、網片暴露相對較少，針對現有的臨床證據而言：目前并沒有表明陰道前壁脫垂首選使用網片修補。Lavelle RS 等［34］報道了一項單中心的隨訪結果，隨訪時間最長為18 年，平均隨訪時間為5.8 年，復發的標準為通過POP-Q 系統評價脫垂程度≥2 度或者因復發需要二次手術，發現單純陰道前壁脫垂的復發率為7.4%，單純頂端脫垂的發生率為10.7%，陰道后壁脫垂發生率為8.3%，多部位脫垂發生率為19%。雖然33%的患者因為術后再次出現盆腔器官脫垂需要二次手術治療，但僅有3.3%的患者是由于陰道前壁脫垂復發而需要二次手術修補，與其他研究報道的陰道前壁脫垂術后高復發率不一致。一項研究［35］發現陰道前壁脫垂行自體組織修補術后，大部分患者呈無癥狀的解剖性復發。建議對于手術失敗的標準應該重新定義，不能只關注解剖復發，更應該重視癥狀復發。一項多中心的隨機對照試驗［36］比較了對于陰道前壁脫垂采用自體組織修補與經陰道植入網片修補的短期隨訪結果，發現經陰道植入網片與自體組織修補相比并沒有明顯改善患者的生活質量和手術效果，反而帶來的并發癥增多。綜上所述，陰道前壁脫垂選用網片修補比自體組織修補可以達到更好的解剖恢復，但網片的暴露、侵蝕問題不容小覷。對于病人而言，更加重視的是功能的恢復及生活質量的提高而不是解剖的恢復，因此對陰道前壁脫垂修補時應該更加注重功能的恢復，而不是單純解剖結構的恢復，陰道前壁脫垂采用自體組織修復仍是一種很好的選擇。

近年來，隨著陰道前壁脫垂的研究不斷深入以及生物力學模型的發展，對陰道前壁脫垂的發生發展有了更深層次的了解，陰道前壁脫垂修補術不僅要求對解剖結構的恢復，最主要是功能的恢復，對于陰道前壁脫垂早期使用非手術治療也可以達到很好的效果。目前手術方式多種多樣，沒有統一標準，對于陰道前壁脫垂使用自體組織與網片修補目前仍然存在爭議，應根據患者的實際情況結合個人意愿做出合適的選擇。