張斌霞教授治療高血壓病經驗擷英

彭玉霞，彭玉芝，張斌霞

1南京中醫藥大學，江蘇 南京210023；2衢州市中醫醫院；3陜西中醫藥大學；4常州市中醫醫院

高血壓病是臨床上最常見的以體循環動脈壓升高為臨床表現的一類全身性、高發性的慢性心血管綜合征，據報道［1］我國高血壓病患者總數約2.7億左右。本病病久可嚴重損傷心、腦、腎等靶器官，并引起相應的靶器官結構及功能損害甚至器官功能的衰竭［2］。目前現代醫學主要以利尿劑、β受體拮抗劑等降壓藥為主治療高血壓病。高血壓在祖國醫學古籍上并未記載，但根據患者的臨床表現，可將其歸屬于“頭痛”“眩暈”范疇［3］。

張斌霞教授、碩士生導師，從事臨床教學工作年近三十載，曾師從全國名老中醫周仲瑛教授及江蘇省名中醫張琪教授，現為孟河醫派傳人。張教授驗識頗豐，筆者有幸跟師，現將其診治高血壓病的經驗小結于下，以望對臨床有所裨益。

1 高血壓病的病因病機

1.1 情志精神、飲食不節、久病體虛為發病之因張教授認為高血壓病是多因素、多環節、多階段及個體差異較大的綜合性心腦血管疾病，認為該病內因是先天稟賦不足、年老體弱、病后體虛、情志失調、飲食勞倦失節、跌撲外傷為其起病的外在因素，而其中又以情志類精神因素的影響最直接［4］?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”“內傷七情”“怒傷肝”，郁怒太過則傷肝，日久易氣郁化火，暗耗肝陰，陰虛而陽亢，上擾清竅，發為眩暈。肝體陰而用陽，素體陽盛，加之惱怒太過，陽不制陰，肝陽亢于上，陽升風動而致眩暈。飲食不節，損傷脾胃，氣血生化乏源，清竅失榮，或過食肥甘厚膩，痰濕內生，氣機被阻，經絡阻滯，清陽不升。久病體虛傷氣耗血或年老體弱腎精虧虛，則化生氣血津液之力不足，髓海虧虛，腦失所養。

1.2 氣陰兩虛、脾腎俱虧為致病之本張教授認為高血壓病的中醫基本病機為氣陰兩虛、脾腎俱虧，初始陽亢于上，繼而氣陰兩虛，終則陰陽皆衰。在臨床上，以陽亢于上為主要表現的就診患者并不多見，多數患者以頭暈頭脹、胸悶惡心、心悸心煩、失眠健忘、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、氣短易疲、舌淡紅苔薄白，脈細數而無力等氣陰兩虛之證為主要表現?；颊邭怅巸商摰脑?，或因氣虛日久無以生陰，或因陰虛內熱耗氣傷陰，或受精神刺激肝郁內結，或因久病耗傷氣陰，或因年老體衰元氣不足，化生氣陰匱乏。此外現代年輕人工作壓力大、疲勞過度、焦慮抑郁、缺乏運動皆能導致氣耗陰傷。

張教授認為本病病位主要在腦，病變臟腑涉及肝、脾、腎，多由肝及脾及腎，病情也由輕至重。疾病早期，主要以肝陽上亢為主，與肝脾關系密切肝主疏泄藏血，脾主運化統血，正常情況下，肝脾協調，使氣血生化有源，血行脈管運行全身，濡養五臟六腑四肢百骸，則血壓平穩。肝脾失調時，或肝氣升發太過，下降不及，易出現肝氣上逆，陽亢于上，侵犯頭竅發為眩暈；或肝的升發功能減退，氣機不暢而郁結，肝郁化火，上犯頭竅；或肝氣犯脾，脾氣不足，則升清降濁功能減退，氣血生化無源，日久則氣血兩虛，腦為元神之府，失氣血充盈則發為眩暈。疾病后期主要以氣陰兩虛為主，責之于脾腎兩臟，脾運化水液，腎蒸騰氣化水液，脾腎功能異常，則水液轉運蒸騰障礙，水液停內，聚濕成痰，聚濕成瘀，痰瘀化火上擾元神發為眩暈，濕為陰邪，易阻遏氣機損傷陽氣，氣陰兩虛更甚。且脾統血主生化，腎藏精主骨生髓，脾腎為先后天之源，互資互促，互為因果，脾血不足影響腎精的生成。腎精虧虛亦影響脾血的產生，腦為髓海，脾腎虧虛，則腎元生成不足，腎精虧虛，髓海失充，發為眩暈。高血壓病患者以中老年人居多，他們大多脾腎漸衰，氣血精生成不足。綜上所述，氣陰兩虛、脾腎俱虧為高血壓病發生的根本。

1.3 風火上炎、痰瘀內結為致病之標肝為風木之臟，風性條達，具有升發、向上、向外的特點，易向上侵襲頭面部，出現頭痛、眩暈、汗出、惡風等癥狀；或肝風內動，上擾清竅，出現眩暈、眼花、眼前發黑、甚至昏厥；久病體虛，氣血生成不足或腎精虧虛，氣陰兩虛，陰虛生內熱，熱極則化火，氣火暴升，發為眩暈；或肝腎陰虧，生克失衡，子病犯母，水不涵木，水為陰善下，木為陽善上，陰不維陽，下不制上，則陽亢于上。肝脾腎臟腑功能失調，機體水液代謝功能障礙，水不外運留聚體內，水潴成濕，濕聚成痰，或內熱化火，煎液成瘀，或久病入絡成瘀，痰瘀阻滯氣機經絡，加重氣陰兩虛，進一步導致痰濕、瘀血病理產物的生成。久則經絡受阻、氣機不暢，腦髓失養，髓?？仗?，終成眩暈。張教授認為肝風、虛火、痰濕、瘀血是眩暈病致病之標。本虛是促使本病發生的根本原因，標實則是促進本病不斷向前發展且久不轉良、反復發作、遷延不愈的“罪魁禍首”，也是終致心、腦、腎等靶器官出現相應并發癥的關鍵。

2 高血壓病的臨床治療

2.1 益氣養陰、健脾補腎以治其本張教授認為氣陰兩虛、脾腎俱虧為高血壓病的基本病機，強調“治病必求于本”這一基本原則，故治療時當益氣養陰，健脾補腎治其本。

2.2 平肝潛陽、疏通經絡以治其標肝陽上亢在高血壓病的漫長病程中是其發病的重要機制。故在臨床治療中也應兼顧平肝潛陽，臨床遣方用藥多采用平肝疏肝、陽中求陰的方法。

痰濁、瘀血是高血壓病重要的致病因素，為其致病之標。痰濁、瘀血作為病理產物，停于脈絡阻礙氣血精津等營養物質的運行輸布。腦為元神之府，主神志，最為耗津傷液，有學者研究報道瘀血對高血壓病的發生、治療至關重要［5-7］，故疏通經絡同樣成為張教授治療高血壓病的關鍵治則。

3 臨床用藥經驗

血壓寧湯是張教授在治療高血壓的臨床經驗方，對高血壓具有較好的臨床療效。血壓寧湯藥物組成：生黃芪30 g，白術10～15 g，鉤藤、天麻各10～15 g，黃芩、牡丹皮、杜仲、牛膝各10 g，茯苓、澤瀉各20 g，川芎、丹參、紅花、桃仁、赤芍、枳殼、生地黃各10 g，葛根10～15 g，益母草、桑寄生各10～15 g，地龍、水蛭各6～10 g。氣虛甚者重用黃芪、白術，加人參；汗出甚者加桂枝、麻黃根；瘀血甚者加鬼箭羽、水蛭；胸悶心悸者加柴胡、瓜蔞仁；失眠不寐者加酸棗仁、遠志、茯神；面色蒼白者加當歸、龍眼肉；下肢水腫者加五苓散。方中重用生黃芪補氣健脾、利水消腫。有研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiote-nisinaldosterone system，RAAS）激活是血壓升高的主要機制，黃芪能舒張血管抑制RAAS激活而降壓［8］。白術益氣健脾、燥濕利水。兩藥共伍，可加強補氣利水降血壓之功。鉤藤清虛熱、平肝潛陽。天麻平抑肝陽、祛風通絡，甘涼之鉤藤配以甘平之天麻相伍，使補而不寒、溫而不燥，天麻可增加鉤藤的有效成分及濃度，鉤藤可加速天麻的吸收和代謝［9-10］。天麻、川芎共用可增強平肝潛陽之功，并引藥入肝經，可通過降低機體炎癥反應而達到降壓作用［11］。黃芩清濕熱。牡丹皮芳香醒脾，調和脾胃。杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，且牛膝味苦善下行，引上亢之火下行歸肝腎之經。茯苓利水滲濕、健脾寧心。澤瀉利水滲濕、瀉熱化濁。兩藥相使配伍補瀉兼施、心腎同調，此與利尿劑降低外周阻力從而降壓的藥理機制相類似。川芎、丹參、紅花、桃仁、赤芍、枳殼、生地黃、牛膝八藥合用取血府逐瘀湯加減之意，共奏活血化瘀、行氣降壓之功，血瘀、氣郁同解，活血養血而不耗陰，進而達到氣血和調血壓自降之目的。其中丹參功善清心涼血、除煩安神，血安神定精神放松則血壓自降，且可通過促進血管再生［12-13］、降低血肌酐和尿素氮水平而治療高血壓腎?。?4］。胰島素抵抗是高血壓發生的又一危險因素［15］，葛根能降低胰島素抵抗且可改善血管功能［16］、擴張血管、緩解“項緊”癥狀，對冠心病、心肌病、高脂血癥等疾病的治療和預防有多重協同效應［17］。益母草活血調經、利尿降壓。桑寄生補肝腎、平肝降壓。此外張教授尤擅研磨地龍、水蛭溫水沖服以助諸藥提高降壓效果，研究表明水蛭具有抗凝血、抑制血小板聚集、降血脂、保護腦細胞等作用［18］，地龍性善走竄，富含8種氨基酸，可增加免疫力，可抑制血管緊張素轉化酶［19-20］。諸藥共用，集利尿、安神、化瘀、活血、祛痰、健脾、補腎、益氣、養陰、平肝于一體，標本兼治，內外因皆除，陰陽并調，相輔相成。

4 典型病例

案王某，女，42歲，2018年10月16日初診。主訴：頭痛頭暈反復發作兩年余，加重5天?；颊咦栽V2年前無明顯誘因突然出現頭痛頭暈，于當地社區醫院診斷為高血壓病，此后一直規律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg治療，但時有頭暈頭痛，在家自測血壓波動不穩，近5天來由于勞累，上述癥狀加重?，F癥見頭痛頭暈明顯，疲勞乏力，時有胸悶心慌，無惡心嘔吐，后頸部脹痛，心煩不寐，納可，兩便調，舌質暗紅，舌下絡脈曲張，苔白膩有瘀斑，脈細弱無力。血壓156/92 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 Kpa）。西醫診斷為高血壓?。?級）；中醫診斷為眩暈，證屬氣陰兩虛，痰瘀內結。治宜益氣養陰，疏通經絡。處方：生黃芪30 g，白術、鉤藤（后下）、天麻、黃芩、牡丹皮、杜仲、牛膝、川芎、丹參、紅花、桃仁、赤芍、枳殼、生地黃各10 g，茯苓、澤瀉各20 g，葛根、益母草、桑寄生各10 g，地龍、水蛭（研磨沖服）各6 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎分服，每日1劑。

二診：服藥后患者自訴諸癥較前皆減輕，尤以頭痛頭暈癥狀改善最為明顯，但睡眠仍欠佳，心煩易怒，血壓138/80 mm Hg，予原方加茯神、郁金20 g疏肝解郁安神，14劑煎服，服法同前。

三診：患者無不適，血壓132/78 mm Hg，效不更方，將用量減半，繼服1個月以資鞏固，爾后2個月隨訪，獲悉患者已痊愈，此后患者再未來診。

按本案患者既往有高血壓病病史2年余，就診時見頭痛頭暈明顯，疲勞乏力，無惡心嘔吐，后頸部脹痛，脈細弱無力為氣陰兩虛之象；心煩不寐為虛生內熱之表現；時有胸悶心慌，舌質暗紅，舌下絡脈曲張，苔白膩有瘀斑為痰瘀阻滯經絡之癥狀，故治療以益氣養陰、疏通經絡標本并治，用基本方血壓寧湯加酸棗仁安神養陰。二診患者諸癥好轉，心煩易怒、睡眠不佳，故原方茯神、郁金加強安神，疏肝解郁之功效。三診患者無明顯不適，血壓已控制良好，藥證相符，服藥后證消而愈，故諸藥僅量減半繼服，以鞏固療效。