腎結石的經皮腎鏡手術方式和輸尿管軟鏡手術方式比較

張俊 王飛 葛玉鋒

摘要：目的 比較經皮腎鏡手術方式和輸尿管軟鏡手術治療腎結石的效果。方法 選取我院在2019年04月至2021年10月收治的32例腎結石患者作為研究對象，分成經皮腎鏡取石組和輸尿管軟鏡碎石組，兩組各16人。手術之后，分別在第1周和第4周復查，判斷結石清除效果。另外還對比兩組在手術時間、術中出血量和術后并發癥上的差異。結果 對于直徑≤20mm的腎結石，術后4周時輸尿管軟鏡碎石組的清石率為95.6%，要高于經皮腎鏡取石術組;對于直徑>20mm的腎結石，術后4周時經皮腎鏡碎石組的清石率為94.7%，要高于輸尿管軟鏡碎石組。經皮腎鏡碎石組的手術用時和住院時間較短，但是術中出血量大，術后并發癥發生率高。結論 臨床上使用手術治療腎結石，應根據患者結石大小選擇手術類型。結石直徑≤20mm，選擇輸尿管軟鏡碎石術;結石直徑>20mm，選擇經皮腎鏡碎石術。

關鍵詞：腎結石;經皮腎鏡碎石術;輸尿管軟鏡碎石術;術中出血量

【中圖分類號】R692.4?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-02

腎結石是一種發病率較高的泌尿系統疾病，患者以男性居多，其中30-50歲男性為高發群體?；颊叱吮憩F出腰部疼痛、血尿等癥狀外，隨著病程的增加還會引發尿路感染?，F階段，臨床上治療腎結石還是以手術為主，具體又分為體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術等幾種。根據患者體內結石大小不同，適用的手術方法也有差異。通常來說，對于直徑達不到1cm的腎結石，優先考慮體外碎石術。而直徑超過1cm的腎結石，可以選擇經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術。其中，輸尿管軟鏡碎石術在臨床應用上具有出血量少、并發癥發生率低等優勢。我院從2018年開始在臨床上應用輸尿管軟鏡碎石術，取得了良好效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2019年04月至2021年10月收治的32例腎結石患者作為研究對象，根據手術類型的不同分成兩組，一組采用經皮腎鏡取石術，共16例，男性10例，女性6例，年齡區間28-61歲，平均年齡（41.7±3.5）歲。其中，腎中上盞結石3例，下盞結石4例，腎盂結石7例，多發結石2例。結石直徑16-39mm，平均直徑（28.4±3.7）mm。另一組采用輸尿管軟鏡碎石術，共16例，男性11例，女性5例，年齡區間25-59歲，平均年齡（43.0±3.2）歲。其中，腎中上盞結石8例，下盞結石5例，腎盂結石2例，多發結石1例。結石直徑18-35mm，平均直徑（26.4±3.4）mm。兩組患者在年齡、性別、結石大小等基礎資料上的差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）患者經彩超檢查，結石直徑范圍均在15-40mm之間;（2）患者無手術禁忌癥;（3）患者簽署知情同意書，并獲得本院輪椅委員會批準。排除標準：（1）有心肺功能嚴重異常者;（2）有結石側輸尿管狹窄者;（3）有凝血功能異常者。

1.2方法

采用經皮腎鏡碎石術治療的一組，患者行全麻之后，取截石位，在膀胱鏡下對患者行逆行輸尿管插管。置管完成后，在護理人員的協助下使患者翻身，取俯臥位，可避開腸管，為穿刺創造有利條件。利用超聲引導，完成腎盞穿刺后，選擇F13超微經皮腎套件，置入導絲后，在皮膚出切一小口，沿著導絲擴張其至F16，留置F16外鞘，建立起碎石通道。插入輸尿管硬鏡，采用600um鈥激光碎石系統進行碎石。將儀器功率設定在16-24W，頻率為8-12Hz，能量2000J。碎石完畢后，沿著鞘內壁注入生理鹽水，將碎石沖出。常規留置F5雙J管，保持尿路通暢，術后2-4周復診，在復診時拔除。

采用輸尿管軟鏡碎石術的一組，患者需要在手術前1周，在有結石的一側行雙J管置入術。在手術當日，患者行全麻之后，取截石位，常規消毒F8/9.8輸尿管硬鏡進入膀胱，取出雙J管，后使用硬鏡通入到輸尿管腔內進行探查，明確輸尿管有無狹窄、狹窄部位及程度，留置超滑導絲，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘。成功置入后，將鞘芯抽出，只保留輸尿管軟鏡鞘。軟鏡由鞘內進入腎盂，探查結石，達到結石所在位置后，300um光纖由操作孔進入，將儀器功率設定在9.6W，頻率為8Hz，能量1200J。取石完畢后，留置F5雙J管。于術后2-4周回院復診，復診時拔除。

1.3觀察指標

指標一為清石率。術后第1周和第4周，患者到醫院復診時，采用彩超及X線觀察腎內有無殘石，若有殘石統計直徑在3mm以下殘石數量。如無殘石，或者有殘石，但是直徑均在3mm以下，即判斷為清石成功。清石率=直徑3mm以下殘石/總殘石×100%。

指標二為手術相關指標，包括手術時間、住院時間、術中出血量、術后并發癥等。

1.4統計學處理

本次研究所得數據均使用統計學軟件SPSS21.0處理，計量資料用“均數±標準值”表示，用t檢驗;計數資料用“率”表示，用X2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者手術治療效果

采用經皮腎鏡碎石術治療的一組，在術后1周時，對直徑在20mm以下的結石，清石率為76.1%，對直徑在20mm以上的結石，清石率為83.8%。在術后4周時，對直徑在20mm以下的結石，清石率為87.5%，對直徑在20mm以上的結石，清石率為94.7%。采用輸尿管軟鏡碎石術治療的一組，在術后1周時，對直徑在20mm以下的結石，清石率為85.2%，對直徑在20mm以上的結石，清石率為74.9%。在術后4周時，對直徑在20mm以下的結石，清石率為95.6%，對直徑在20mm以上的結石，清石率為90.4%。具體情況如表1所示。

2.2兩組患者手術時間、術中出血量比較

采用經皮腎鏡碎石術治療的一組，手術最長用時56.3min，最短用時41.5min，平均手術時間（49.2±5.1）min。平均住院時間（5.2±1.1）d，術中平均出血量（71.2±12.6）ml。采用輸尿管軟鏡碎石術治療的一組，手術最長用時71.2min，最短用時53.3min，平均手術時間（64.7±6.3）min。平均住院時間（7.8±1.6）d，術中平均出血量（8.5±2.3）ml。具體情況見表2。

2.3兩組患者術后并發癥對比

采用經皮腎鏡碎石術治療的一組，術后共有3例患者出現不良反應，其中1例為高熱，1例為出血，1例為創面感染。采用輸尿管軟鏡碎石術治療的一組，術后有1例患者出現不良反應，為高熱。所有出現不良反應的患者，經抗炎治療后均痊愈。術后并發癥情況及發生率見表3。

3.討論

近年來腎結石患者呈現出年輕化的趨勢，除了藥物因素、代謝因素外，與氣候變化和飲食特點也有密切關系。例如全球氣候變暖，導致人體在排汗和呼吸時丟失大量水分，尿液濃縮，更容易出現腎結石。還有就是年輕人不規律的作息、不科學的膳食，運動量少，且長期過量攝入動物蛋白，也會增加腎結石的發病率。臨床上根據結石的大小，采取不同的治療方式。對于發病早期、結石直徑不足1cm的，通常推薦自行排石?；颊呖赏ㄟ^增加運動量，堅持跳繩、跑步，以及適當增加飲水等方式，自行將體內微小的碎石隨尿液排出。也可以服用化石利尿的藥物輔助排石。對于直徑在1-2cm之間的，自行排石有一定難度，這時可借助于超聲波碎石機，進行體外碎石。當然，超聲波碎石雖然不用開刀，但是也存在局限性，例如碎石力較小，清石不夠徹底，特別是對草酸鈣結石的清石效果差。近年來，隨著醫學技術的發展，特別是微創手術的成熟，經皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡碎石術得到了廣泛應用。

經皮腎鏡取石術是在患者的腰部皮膚上進行穿刺，建立通道直達腎臟。將腎鏡從該通道內插入，再利用鈥激光將直徑較大的結石擊碎，之后將碎石取出。作為一種比較成熟的微創技術，經皮腎鏡取石術對直徑在2cm以上的碎石具有很好應用表現。相比于傳統的開放手術，該方法具有損傷小、恢復快、手術時間短等特點。但是作為一種侵入性手術方式，經皮腎鏡取石術還是不可避免的會對腎臟及周圍其他組織器官造成損傷，因此手術中出血量較大。此外，由于創口的存在，也有一定的感染幾率。

輸尿管軟鏡碎石術也是臨床上常用的一種腎結石治療方法，選擇直徑在3mm左右的細軟鏡，穿過患者的尿道、膀胱，經輸尿管到達結石所在位置，然后將結石直接取出。該方法是利用人體天然的泌尿系統管道，無需做任何切口，因此手術中基本上不存在出血情況，也不容易發生感染。輸尿管軟鏡的鏡體可靈活轉動，彎曲視角最大可以達到280°，一些比較先進的設備還具有二級主動彎曲功能，為取石操作提供了便利。但是該方法也存在一定的局限性，由于無法像經皮腎鏡取石術那樣對較大碎石進行破碎，因此無法應對一些直徑較大的結石，主要用來清除直徑在2cm以下的結石。

通過上文分析可見，經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術，都是現階段臨床上常用的腎結石清除方法，但是兩者在腎結石的治療原理、具體操作方法等方面，存在著明顯差異。在本次試驗中，有16名腎結石患者使用經皮腎鏡取石術治療，在術后4周到醫院復診時，發現直徑≤20mm的結石，清石率為87.5%;直徑>20mm的結石，清石率達到了94.7%。對比可以發現，經皮腎鏡取石術對直徑較大的碎石，清除效果更為理想。這是因為鈥激光能夠將體積較大結石，擊碎成為若干體積較小的碎石，然后利用帶有吸引功能的peel-away鞘，將這些碎石排出體外。而對于已經存在的一些直徑不足20mm的結石，由于沒有進行激光破碎，導致清除率相對較低。相應的，使用輸尿管軟鏡碎石術的16名患者，在術后第4周到醫院復診時，直徑≤20mm的結石，清石率為95.6%;直徑>20mm的結石，清石率為90.4%。對比可以發現，輸尿管軟鏡碎石術對體積較小的結石，清除效果較為理想。這是因為該方法并不會對結石進行物理破碎，而是直接吸取結石并將其排出體外。因此，體積較小的結石易于排出，而體積較大的則排出困難。

經皮腎鏡取石術屬于現代微創手術，從腰部創口處穿刺直達結石所在位置取石。因此手術用時更短。本次試驗中經皮腎鏡取石組平均用時為（49.2±5.1）min。相應的，手術完成后創口易于恢復，患者可以較快出院，住院時間也明顯縮短。而輸尿管軟鏡碎石術要利用患者的泌尿系統，從尿道、膀胱等處穿過輸尿管軟鏡，操作比較麻煩，因此手術用時較長。本次試驗中，輸尿管軟鏡碎石組平均用時為（64.7±6.3）min，明顯多于經皮腎鏡取石組（P<0.05）。同理，經皮腎鏡取石術作為侵入性手術，即便是創口微小，也難免會有出血情況，本次試驗中該組術中平均出血量為（71.2±12.6）ml。而輸尿管軟鏡碎石術利用人體泌尿系統的管道，無穿刺、無創傷，因此出血量較少。本次試驗中該組術中平均出血量僅為（8.5±2.3）ml。在術后并發癥上，輸尿管軟鏡碎石組僅有1例患者出現高熱情況，術后并發癥的發生率為6.25%;而經皮腎鏡取石組有3例患者不良反應，術后并發癥的發生率為18.75%。

綜上，臨床治療腎結石，如果患者腎結石體積較大，結石直徑超過了20mm，則優先考慮經皮腎鏡取石術，先擊碎、后取石，具有手術時間短、恢復速度快等優勢。如果患者腎結石體積較小，結石直徑不足20mm，則優先考慮輸尿管軟鏡碎石術，具有不損傷器官、出血量少、并發癥發生率低等優勢。根據患者實際情況選擇對應的手術方式，可取得最佳的治療效果。

參考文獻：

[1]梁鎮鋒，黃荏釗，張增強.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與微創經皮腎鏡碎石術治療2-3cm腎結石的療效比較[J].河北醫學，2020（11）：98-102.

[2]楊永生，吳克秋，段榮杰，等.微創經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療較大腎結石的療效比較分析[J].當代醫學，2020（15）：174-175.

[3]李偉華.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石與經皮腎鏡取石術治療腎結石的效果對比[J].醫藥前沿，2020（05）：2-3.