保膽取石術該不該做？

■張子楠

在我國，膽囊結石是高發病之一，據統計，有1/10 的成年人患有膽囊結石。膽囊結石是消化系統常見病、多發病。尤其是自1987 年3 月法國里昂的Phillipe Mauret 成功地施行了第一例腹腔鏡膽囊切除術以來，由于該技術療效好，損傷小，康復快，很快得到了外科界的廣泛贊同和支持，從而使該手術迅速推廣應用，大有取代傳統的膽囊切除術而成為治療膽囊結石、膽囊炎和其它膽囊良性疾病常規手術方式的趨勢。

針對需要外科干預的癥狀性膽囊結石，近年來，我國臨床一直就“保膽”與“切膽”而爭論不斷。最新共識明確反對保膽取石術；專家認為，其復發率和癌變風險較高。

拖了40 多年的膽結石癌變

將膽囊全部切除，且因為病灶牽連問題，同時切掉了一小部分肝臟。談及這一手術，馬老先生直言有些后悔，當初沒有聽從醫生勸導，早些將膽囊拿掉。

馬老先生的病情要從40 多年前說起。1974年，年富力強的他突發膽囊結石引起的急性膽囊炎，疼痛難忍。但當時他恰逢因公出國，來不及就醫，便只帶了些中藥服用以緩解癥狀。吃了一段時間藥后，疼痛消失了，馬老先生便放松了警惕。此后的幾十年間，他每次體檢都被提醒有膽囊結石，且在變多、增大，可因為沒有再發生嚴重疼痛，即便有醫生建議切除膽囊，馬老先生也一直沒能下定決心。

直到今年6 月，馬老先生再次體檢，被提醒膽囊有了惡變跡象。在輾轉幾家醫院先后做了血檢、CT、核磁共振檢查后，馬老先生被確診為膽囊癌。他后悔地說：“醫生說，如果早點切掉膽囊，也就是個小手術，可現在不僅癌變，甚至連累了肝臟，手術一下子就變大了，有了一個20 厘米長的刀口，還需切肝和清淋巴結?！?/p>

北京醫院普外科主任醫師賀修文是馬老先生的主刀醫生，他說：“膽囊結石沒發作不代表沒有問題，每個人對疼痛的忍耐程度不同，不能僅憑個人感受下判斷?！瘪R老先生體內的石頭在增多增大，說明病情處于進展狀態，膽囊在這些異物刺激下產生炎性反應，就會增加惡變風險。

除上述保守治療導致惡化的情況外，賀修文說，臨床上還有不少“保膽手術”后復發導致病情加重的案例。

保膽取石是否比膽囊切除的手術風險更??？

微創技術的普及，使經腹腔鏡和膽道鏡保膽取石具有切口小、手術風險小的特點，這是保膽取石的優勢之一。

不論體表切口大小，保膽手術仍需要進入腹腔，并切開膽囊再縫合，膽囊壁完整性遭到破壞，這與膽囊切除術可能引起的并發癥沒有太大區別。而且，保膽取石是全麻手術，其面對的麻醉風險也與切膽手術相當。更重要的是，膽囊切除術同樣可以使用腹腔鏡進行微創手術。所以，在降低手術風險上，保膽取石并無優勢。

膽囊只是膽道上的“小水庫”

支持保膽取石的專家認為，對一個尚有功能而又無明顯病變的膽囊施行“切膽”手術，弊大于利。

但膽囊切除術開創者蘭根布奇教授提出過一個溫床學說，即“如果膽囊成為產生結石的溫床，那么膽囊切除就是非常必要的?！币簿褪钦f，“保膽”保住的不是一個健康膽囊，更可能是“生病”的膽囊。膽囊不分泌膽汁，只承擔膽汁的儲存和濃縮功能，在人體中的作用并非必不可少。它就像是膽道上分支出來的一個小水庫，當這個小水庫出了問題，拿掉它基本不會影響正常生理功能，且膽囊切除后，膽管會部分擴張，起到一定存儲膽汁的功能。反之，保膽取石是留下了一個已沒什么功能又“受傷”的膽囊，猶如定時炸彈。

明確指征就可以放心切膽

從心理上來講，人們都有主動選擇“保留膽囊”的傾向。有時候，患者的保膽熱情甚至超過專家，不顧臨床指征，強烈要求進行保膽手術。這主要與人們對膽囊的認知存在一些誤區有關。人們以為膽囊是分泌膽汁的，切掉就會有消化功能障礙。切掉膽囊后，可能有患者會出現高油飲食后易腹瀉等問題，但這類情況的占比很低，為1%～2%，只要恢復得當，保證定時吃飯、不大量攝入高脂飲食，通常就不會影響正常生活。

雖然國際指南和新近發布的《共識》，均將膽囊切除術作為膽囊良性疾病的唯一治愈手段推薦，但有專家都強調，膽囊切除有著明確的手術指征，并非所有膽囊疾病全部“一刀切”。仍以膽囊結石為例，出現癥狀且反復發作、充滿型結石、結石呈淤泥狀、結石較大超過2 厘米、膽囊功能已受損等情況，都應考慮膽囊切除。無癥狀的膽結石，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達標、有沒有惡變可能等，需經專業人士評估來作出是保守治療隨訪還是行膽囊切除術的判斷。

膽囊結石也是預防為上

膽囊結石本質是一種代謝性疾病，應以預防為上，特別是要養成健康飲食習慣。首先保證飲食規律，早飯一定要吃，因為不吃飯時，膽汁沒法排空，容易在膽囊淤積，進而形成結石，患膽囊炎的風險也會增加；限制高油高脂食物，以免因膽固醇攝入過多加大結石風險，或形成膽固醇性膽囊息肉；減重者要注意，不要太快速瘦身，否則可能使膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇三者比例失調，膽固醇更易沉淀成結石；適當運動，多飲水。這些都是正確的預防措施。