椎管內阻滯并發骶尾神經損傷(馬尾綜合征)1例

王國慶, 蔣士浩, 司徒成昊, 張永杰

(1南京醫科大學基礎醫學院人體解剖學系, 江蘇 南京 211166; 2江蘇省醫學會醫學鑒定中心, 江蘇 南京 210008; 3南京醫科大學基礎醫學院組織胚胎學系, 江蘇 南京 211166)

馬尾是神經系統的組成部分, 其位于脊髓圓錐節段以下的椎管內, 受傷可能并發馬尾綜合征(cauda equina syndrome, CES), 指各種原因導致腰椎管內的馬尾神經被壓迫后出現的多條神經根的損傷的表現, 是一種少見且嚴重的病癥。 臨床上一般可出現腰痛、坐骨神經痛、鞍區和會陰部感覺異常(減退或缺失)、直腸張力下降、性功能障礙和踝、膝或海綿體反射缺失, 以及直腸和膀胱功能障礙。 各種原因引起腰椎管狹窄均可能致使CES的發生, 常見的原因有嚴重腰椎間盤突出、腰椎爆裂骨折、腰椎管狹窄癥、神經鞘瘤、椎管內麻醉[1]。 CES還具有完全性與不完全性之別, 在完全性CES中存在完全尿潴留和嚴重的腸道功能障礙, 在不完全性CES中有排尿功能減退和部分直腸功能缺失, 此類患者雖然保留了排尿的自主調控功能, 但可能存在其他的排尿障礙, 包括尿急、尿流不暢、尿等待或尿道感覺減退等[2]。

1 患者資料

患者, 男, 63歲, 身高163 cm, 體質量60 kg。 因“外傷致左髖關節腫痛、活動受限”, 經外院對癥處理9 d 后轉入醫方, 查體: 雙側膝腱反射存在, 雙側巴彬斯基征陰性, 雙側霍夫曼征陰性、克氏征陰性。 ?？魄闆r: 脛骨結節骨牽引在位, 釘孔無紅腫滲出, 左下肢呈外旋短縮畸形, 皮下淤青, 左髖稍腫脹, 大轉子處壓痛(+), 縱軸叩擊痛(+), 可及骨擦感, 左足背動脈搏動可及, 足趾活動可, 末梢血運及感覺可(據外院查體: 除左下肢外, 余肢體陰性)。

初步診斷: 左股骨粗隆間骨折等。 在完善相關檢查排除手術禁忌, 履行手術風險及并發癥告知, 取得書面知情同意后, 于入院后2 d 11:00-12:40在腰硬聯合麻醉下行“左股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術”。

麻醉記錄: 10:15入室, 核對患者; 10:20常規麻醉監測; 10:22藥品準備(麻黃堿30 mg、阿托品0.5 mg、間羥胺10 mg/100 mL); 10:25右側臥, 椎管內阻滯。 體位: 仰臥位; 腰硬聯合阻滯: 穿刺點: L3-4, 穿刺體位: 右側臥, 無異感, 無出血, 導管方向: 頭, 置管深度: 3.0 cm, 穿刺深度: 3.5 cm, 水平調節: 水平位, 麻醉平面: T10。 患者離開手術室情況: 吸氧、意識清醒。

術后1 d 18:00病程記錄: 患者一般情況可, 二便尚調, 查體: 雙下肢無腫脹, 足趾活動可, 末梢血運及感覺可; 術后3 d 19:33病程記錄: 患者二便尚調; 術后7 d 16:58病程記錄: 患者小便日間能解, 夜間小便不利; 術后9 d 21:31病程記錄: 患者大便正常, 小便日間能解, 夜間小便不利, 請腎內科會診示予中段尿培養, 請泌尿外科會診示建議必要時行B超+殘余尿排除術后尿潴留。

據術后9 d 8:54、8:57邀請泌尿外科、腎內科會診記錄單所記載簡要病史及會診目的: 患者男性, 65歲。 主因“摔傷致左髖部疼痛、活動受限9 d 余”。 由門診以“左股骨粗隆間骨折、糖尿病”收入院。 入院后完善檢查, 擇期于麻醉下行“左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術”, 術后患者訴夜間小便無法自主控制, 小便失禁。

術后14 d 8:37會診記錄單記載: 現患者小便無法自控, 失禁, 請神經內科會診。 建議: (1)頭部MRI+頸椎MRI+腰椎MRI; (2)可適當使用甲強龍等。

查長期醫囑單: 術后12 d 后予癃閉舒膠囊、百特、強林坦/哌拉西林鈉他唑巴坦粉針。 臨時醫囑單: 術后9 d 后予邀請泌尿外科、腎內科、特大換藥+敷貼2、尿培養及鑒定+藥敏、細菌培養及鑒定+藥敏、Z氯化銨甘草合劑/氯棕、胸部CT、青霉素皮試、尿常規+沉渣、邀請腦病科(神內)會診、特大換藥+敷貼2等。

據護理記錄單記載: 術后當日13:10深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)評分13分, 屬中危, 指導患肢被動按摩。 予中藥敷貼中極, 氣海等穴位, 以通調水道, 囑其盡早排尿。 15:10 患者輸血結束, 暫無不良反應, 小便已自解, 暢。 此后直至患者出院無小便情況記錄。

術后15 d 患者出院。 后患者因“左髖部骨折術后4月, 活動不利”再次入住醫方, 查體: 左、右下肢均呈內收內旋屈曲攣縮畸形。 左髖無腫脹, 大轉子處壓痛(±), 縱軸叩擊痛(-), 左足背動脈搏動可及, 足趾活動可, 末梢血運及感覺可。 結合影像學檢查, 初步診斷: 左股骨粗隆間骨折術后等。 患者入院后予活血通絡、解痙止痛等補液對癥治療。 入院后18 d 16:05病程記錄: 囑查頭顱CT及神經內科會診; 19 d 20:32病程錄: 神經內科會診后示目前無內科疾病治療指征, 必要時可行腰椎CT、雙下肢肌電圖; 20 d護理記錄單記載: 指導患者屈髖屈膝練習, 每小時20次, 患者懼痛, 不配合。 患者尿失禁, 予以及時更換床單, 告知家屬及時擦洗, 防止并發癥。 次日患者出院。

該患者行手術治療后漸發展為雙下肢癱瘓, 生活無法自理, 術后2年余, 患者及其家屬始終不明病因, 該案例最終經妥善處置, 關于其病因分析意見, 結合患者首次于外院診療情況, 入院查體示: 右下肢未見明顯異常, 以及醫方也未對患者患肢以外肢體情況進行詳細描述, 認為該患者行閉合復位內固定術前右下肢情況應屬正常。 而經現場查看患者, 其顱神經征正常, 雙上肢基本正常, 雙下肢呈攣縮狀態, 針感正常, 反射無法引出, 且患者術后存在小便失控, 醫方為此也曾多次請相關學科會診, 其中神經內科認為與神經有關, 建議進一步行相關處理等。 綜合考慮該患者術后所出現雙下肢攣縮失用狀態系骶尾神經損傷—馬尾綜合征所致。 回顧本例患者手術麻醉方式為腰硬聯合麻醉, 認為其損傷原因應為麻醉損傷, 包括局麻藥的神經毒性作用、操作引起的神經并發癥及患者并存的神經疾患等[3], 其與手術操作本身并無關聯, 臨床上屬麻醉(腰硬聯合)并發癥。

2 討論

醫源性脊髓、神經損傷是涉及脊柱操作的嚴重并發癥之一[4], 其中椎管內麻醉是臨床工作中最常用到的麻醉方式, 與之有關的并發癥也較多, 單就如何避免和妥善處理像脊髓神經損傷等此類嚴重并發癥是值得我們思考的[5], 如臨床診斷延遲或出現漏診、誤診現象, 則可導致患者神經功能不可逆性損害[6], 進而甚至可能造成患者終身殘疾。 為此, 需進一步探討并發骶尾神經損傷—馬尾綜合征的解剖學基礎, 以及如何妥善處置。

2.1 解剖學基礎

馬尾神經不同于周圍神經, 馬尾神經只有一層神經內膜, 不像周圍神經外層由神經外膜、神經束膜、神經內膜等多層連續結締組織包裹, 故而缺乏相應的保護組織, 其營養受腦脊液與血液供給, 并且由于供應馬尾神經的脊髓動脈和根動脈在吻合部存在一個相對貧血區, 因此馬尾神經更容易因受壓而發生失代償[7]。 另脊髓解剖顯示, 脊髓表面有連接脊髓前、后動脈, 前、后根動脈和兩條脊髓后動脈的環狀動脈血管, 其可發出分支營養脊髓的周邊部。 該營養脊髓的動脈吻合, 在T4和L1節常較缺乏, 易發生血液循環障礙[8]。 此外馬尾神經作為脊髓與周圍神經的橋梁, 連接背根神經節假單極神經元與脊髓神經元, 因其特殊的解剖結構, 生理上也比較容易受到機械性的損傷[7]。

2.2 處置方法

盡管CES自1934年以來便為公認的臨床病癥, 但對于是否采用急診手術干預尚不能統一, 普遍認為CES患者需要采取緊急的減壓措施, 因為隨著受到嚴重壓迫的馬尾神經損傷時間越長, 缺血、缺氧狀態愈加顯著, 因此盡快解除馬尾神經的壓迫狀態變得極為重要。 但一些患者在神經癥狀出現后失去了緊急手術的最佳時機, 可能是由于凋亡早期的細胞尚可逆, 而晚期凋亡很難逆轉, 因此臨床早期診斷、盡早手術可能扭轉病情, 而CES超期手術效果不理想。 但無論何種情形, 在急性馬尾綜合征的處理中, 都應盡可能的早期識別與干預, 這樣對馬尾神經的恢復越有利[2]。

臨床實踐中, 患者在進行椎管內麻醉后出現的陰部感覺障礙、直腸功能異常、膀胱功能異常、鞍型感覺障礙、足底反射異常、膝跳反射異常等骶叢神經障礙時, 要考慮到可能主要是由于患者的骶叢神經麻醉時受到干擾發生水腫等原因引起的。 臨床醫生在發現采取椎管內麻醉患者出現馬尾綜合征的相關臨床表現后, 需提高警惕, 緊急對其進行營養神經與脫水治療, 以緩解其骶叢神經水腫等情形。 對于病情較為嚴重的患者, 還可以給予針灸、理療及高壓氧相關治療, 從而促進患者骶叢神經功能的恢復。 如發現并發較為嚴重的脊髓神經根損傷時, 在立即暫停椎管內麻醉的同時, 緊急予以穿刺部位局部注射地塞米松(10 mg)或氫化可的松(100 mg)等。 對于已經停止穿刺、局部注射激素類藥物等處理后臨床癥狀仍未得到改善的患者, 應進一步行針對性專業化治療[9]。

3 經驗教訓

本案例中, 臨床醫生對患者進行椎管內麻醉的手法是否輕柔不得而知, 依據僅有的病史資料, 未能發現麻醉操作過程中患者是否曾出現過腰背部及肢體觸電樣疼痛、肌肉抽搐或腦脊液沖擊征等相關臨床表現, 故很難判斷患者并發骶尾神經損傷—馬尾綜合征的具體原因, 但醫方在患者發生麻醉并發癥后存在未能給予足夠重視及早期行積極治療, 如據護理記錄單記載: “術后當日13:10囑患者盡早排尿, 15:10患者小便自解、暢”, 但此后直至患者出院再無小便情況記錄, 且醫方神經內科會診認為與神經有關, 曾建議進一步行相關處理; 以及患者再次入住醫方, 期間醫方未對患者肢體功能障礙等行進一步檢查, 也未與患方進行充分、有效溝通等, 綜合考慮: 醫方整個診療過程中的上述過失行為與患者損害后果具有一定因果關系, 也因此判定醫方須承擔一定比例(次要)責任。

綜上, 我們在臨床診治過程中, 尤其涉及到麻醉操作時, 務必慎重選擇正確的麻醉方法和穿刺部位, 穿刺動作要做到輕柔, 避免手法不當, 如用力過重、進針過快等。 進針時務必關注患者是否出現神經異感或疼痛等表現[10]。 還須清醒意識到加強麻醉術后患者的術后隨訪的重要性, 尤其涉及硬膜外麻醉后預計8 h內, 做到及早發現可能由麻醉引起患者感覺運動功能障礙的相關并發癥, 如神經損傷、硬膜外血腫、椎管內的其他并發癥等, 從而及早處理、及早干預, 以便最大限度地避免或減輕給患者及其家屬帶來沉重的精神壓力和巨大經濟負擔[11]。