新型冠狀病毒“德爾塔”變異株圍術期感染控制的補充指導建議

中國心胸血管麻醉學會圍術期感染控制分會

目前, 新型冠狀病毒“德爾塔”變異株已成為全球疫情流行的最主要的毒株。 自2020年10月在印度首次發現以來, 短期內已迅速擴散并持續發生變異。 根據世界衛生組織的數據, 截至2021年11月12日, 該變異株已傳播至132個國家和地區, 造成了超過1億人次感染。 在我國已先后發生了廣州、南京、福建、內蒙古、北京等地多起“德爾塔”變異株引起的疫情, 給國民經濟和人民群眾的健康帶來了嚴重的威脅。 本專家工作組根據中國心胸血管麻醉學會圍術期感染控制分會2020年制定的《新型冠狀病毒肺炎患者圍術期感染控制的指導建議》中的防控措施, 結合國內外已報道的相關文獻和實踐經驗, 對“德爾塔”變異株相關特點及圍術期感染控制需要加強的注意事項進行了補充, 以供廣大醫師參考。

1 新型冠狀病毒“德爾塔”變異株簡介

“德爾塔”變異株于最早于2020年10月在印度被發現。 2021年5月, 世衛組織將其正式命名為新冠病毒變異毒株B.1.617.2。 “德爾塔”變異株共包含了15處突變, 其中有7處主要的突變發生在棘突蛋白上, 即T19R、Δ157-158、L452R、T478K、D614G、P681R和D950N(圖1)。 這些突變主要是針對受體結合蛋白關鍵抗原區和部分N末端結構域的缺失, 可以引起病毒傳播特點的變化: P681R位于S1/S2裂解位點, 該位點發生突變可能會使病毒的復制周期縮短, 從而導致同等時間內患者具有更高的病毒載量和更強的傳播力; L452R的突變提高了病毒侵入細胞的能力; E484Q的突變有助增強病毒的免疫逃逸。 這些突變的綜合效應使“德爾塔”變異株能部分避開一些中和抗體, 從而具有更強的傳染性。

圖1 新型冠狀病毒“德爾塔”變異株在棘突蛋白上的突變

2 新型冠狀病毒“德爾塔”變異株的新特點

2.1 傳播速度更快, 傳播能力更強

“德爾塔”變異株傳播速度更快, 是指從有效的暴露到出現臨床癥狀的時間變短。 病毒的代際傳播間隔與過去的流行毒株相比, 平均潛伏期縮短了2～3 d。 而且 “德爾塔”變異株的傳播能力較原始毒株顯著增強。 據報道, 在我國“德爾塔”變異株的流行中10 d之內最高可傳播6代。 國外相關資料也顯示“德爾塔”變異株的傳播能力較原始毒株提高了1倍, 比在英國發現的“阿爾法”變異株傳播能力提高了40%。 2021年5月21～6月23日, 我國廣東省的四個城市報告了167例“德爾塔”變異株感染病例, 其R0(基本生殖數)為3.2, 明顯高于2020年我國報告原始毒株的2.2。 通過進一步分析表明, 本次廣東“德爾塔”變異株的傳染性高與該變異株病毒載量高和復制時間短相關。 其初次接觸的平均時間到PCR檢測陽性的平均時間為4 d, 也較2020年原始菌株感染情況為6 d明顯縮短。

2.2 病毒載量高, 致病性更強

“德爾塔”變異株更易于侵入細胞, 且增殖速度更快。 根據來自英國的研究團隊發現, 與2020年的“阿爾法”變異株相比, 感染“德爾塔”變異株人群的病毒載量和住院率明顯升高。 法國的研究數據也表明, 感染“德爾塔”變異株人群的CT值較2020年本國的原始株均明顯降低, 而CT值越低表示體內病毒載量越高。 不僅如此, “德爾塔”變異株的致病性較原始毒株和其他變異株也明顯增強。 根據加拿大的文獻報道, “德爾塔”變異株使感染患者住院率增加120%(93%～153%), ICU入住率增加287%(198%～399%), 死亡率增加為137%(50%～230%), 而去年同期感染原始毒株時住院率增加為59%(49%～69%), ICU入住率增加為105%(82%～134%), 死亡率增加為61%(40%～87%)。 蘇格蘭的一項研究也表明, 與“阿爾法”變異株相比, “德爾塔”變異株導致住院風險增加一倍, 且在兒童、青年更為常見。

2.3 早期發病癥狀不典型

“德爾塔”變異株的早期臨床表現與既往毒株相比表現得更加不典型, 無癥狀感染者的比例也較原始毒株有所增加。 很多患者未出現發熱的癥狀, 這使得疫情防控和臨床診斷變得更加困難。 據統計, 感染患者的早期癥狀多表現為乏力、味嗅覺障礙或者輕度的肌肉酸痛。 此外, 還可以僅表現為喉嚨痛、頭痛、疲勞、流鼻涕、鼻漏、眼睛紅、腹瀉、腹痛等不典型癥狀。 早期發病癥狀不典型在一定程度上也使得病毒更利于傳播。

2.4 患者轉陰速度慢, 治療時間長

根據國家衛計委相關統計資料顯示, 在5～6月份我國廣東省的疫情中, 患者發病以后轉為重型、危重型的比例比去年高, 而且轉為重型、危重型的時間提前, 患者核酸轉陰所需要的時間也有所延長。 國外的相關研究也表明“德爾塔”變異株和“阿爾法”變異株的雖然癥狀相似, 但“德爾塔”變異株在呼吸系統中發病更快, 病毒載量更高, 轉陰速度更慢, 治療時間也更長。

2.5 可能存在免疫逃逸, 但疫苗仍有保護作用

根據相關報道顯示, 中國國藥及科興2種新冠疫苗對“德爾塔”變異株仍有保護作用, 可以明顯降低重癥的比例。 相比未接種疫苗的病例, 接種疫苗的病例從確診到產生抗體陽性的時間更短、CT值更高、住院時間更短。 多米尼加共和國接種中國科興疫苗后感染率僅為0.04%, 印度尼西亞接種中國國藥的疫苗后醫務工作者的感染率和住院率均明顯下降。

國外的研究也證實了疫苗對于“德爾塔”變異株雖然保護率下降, 但仍然具有一定的保護作用, 特別是可以降低了重癥率和死亡率。 根據文獻報道, 輝瑞(Pfizer)與德國生物新技術公司(BioNTech)合并開發的COVID-19疫苗BNT162b2對“德爾塔”變異株的有效率為88%, 相比“阿爾法”變異株的93.7%的有效率略有下降。 另一項研究表明, 牛津大學所研制的CHADOX1 NCOV-19疫苗對德爾塔的有效率為67%, 相比對α有效74.5%有所下降。 然而, 在新加坡的研究中發現, 完全接種疫苗者在感染“德爾塔”變異株后癥狀較未接種疫苗者輕。 泰國一項研究也發現, 已接種疫苗醫務人員, 對“德爾塔”變異株的中和抗體水平均顯著提升。 中和抗體水平是評估新冠疫苗效果的重要指標, 其隨著時間推移而降低, 疫苗保護效力也相應減弱, 但并不意味疫苗失去作用。 體液免疫產生的中和抗體并不是新冠疫苗對抗病毒的唯一武器, 新冠疫苗誘導的細胞免疫在對抗新冠病毒感染時也具有重要的作用。 雖然中和抗體下降可增加感染的發生率, 但即便發生了感染, 疫苗誘導產生的細胞免疫仍然可以發揮疫苗的保護作用, 這可能是接種過疫苗的感染患者中重癥患者比例相對較少的原因所在。

2.6 藥物治療進展

目前, 世界上已進行了多種針對“德爾塔”變異株特效藥物的研發。 其中默沙東公司的“Molnupiravir”被證實對所有冠狀病毒變種都有效, 包括目前流行的“德爾塔”變異株。 此外, 輝瑞公司開發的名為PAXLOVID (PF-07321332)的藥物, 是專門設計用于針對新冠病毒及其變異株的口服用藥, 以便在出現感染跡象或第一次意識到暴露時服用, 可以幫助患者避免出現重癥和死亡, 但其具體效果還需進一步證實。 此外, 由我國清華大學、深圳市第三人民醫院和騰盛華創聯合研發篩選出的2種有效中和抗體藥物BRII-196和BRII-198經過廣泛的臨床實驗也取得了較為滿意的效果, 有望12月底前獲得批準附條件上市。

3 圍術期感染控制的補充建議

3.1 思想上高度重視

根據本次“德爾塔”變異株在國內引起的院內感染的教訓, 全體醫護人員要提高對疫情防控的形勢認識, 排除麻痹和僥幸思想, 增強防控意識; 醫院感染監管部門要提高監督檢查, 排查發現風險漏洞; 外科及手術室要加強落實國家及所屬地區感染控制措施; 醫院應強化應急處置, 針對當前“德爾塔”變異株流行的嚴峻形勢, 積極調整完善疫情防控和應急處置方案預案, 加強常態化和應急防疫物資儲備; 進一步提升核酸篩查檢測、流行病學調查、病例轉運與隔離救治、消毒與感染控制等能力, 一旦出現疫情出現突發情況, 確保能夠堅決果斷處置。

3.2 更新“密接”患者的概念, 從嚴落實外科病房防控要求

鐘南山院士在廣州會議上的講話指出對于“德爾塔”病毒應更新“密接”患者的概念, 從以往的發病前2 d在同一室內空間的接觸者擴展到發病前4 d在同一個室內空間、同一個單位、同一座建筑、同一棟樓, 范圍進行了擴大。

在外科門急診, 進入醫院前進行預檢分診, 有發熱和呼吸道等癥狀的患者, 專人引導至發熱門診進行“1+3”排查、隔離治療, 排除傳染病后轉入?？崎T診診療, 不能排除的轉至定點醫院診治; 確認健康碼、行程卡正常、無新冠相關流行病學史, 測量體溫正常后方可進入醫院就診, 分診臺護士和主診醫生需再次確認患者無新冠相關流行病學史且無新冠相關癥狀后方可開始正常診療; 需要擇期手術的患者需完善核酸檢測和肺部影像學檢查陰性結果方可辦理住院手續, 來自有中高風險區域的省市非中高風險區域的患者需另加血常規和新冠抗體檢查, 全部陰性后方可收住院; 疫情期間, 外科病區應實行封閉式管理, 堅持非必要不陪護、不探視。 有條件的醫院可建立信息化探視系統, 利用院內移動終端、管理端與親友探訪端進行視頻探視。 外科病房發現來自中高風險地區的住院患者, 應實施單間隔離治療, 復查核酸, 同時進行環境核酸檢測, 滿14 d復測患者核酸陰性并且病室環境陰性后方可解除隔離。 麻醉醫生接觸患者時需再次確認患者的癥狀和流行病學史, 確認患者無新冠相關癥狀、無流行病學史、核酸陰性、肺部影像學陰性后方可按常規開展擇期手術。

3.3 嚴格落實患者圍術期分級防控要求, 正確佩戴口罩、重視手衛生

根據中國心胸血管麻醉學會圍術期感染控制分會制定的《新型冠狀病毒肺炎患者圍術期感染控制的指導建議》及中華醫學會麻醉學分會制定的《新冠肺炎疫情期間常規手術麻醉管理和防控流程建議》, 應將手術患者分為排除感染患者、疑似感染患者和確診感染患者, 并針對不同群體的患者給予不同的防控措施, 具體可參考《新冠肺炎疫情期間常規手術麻醉管理和防控流程建議》。 但根據“德爾塔”變異株的新特點, 在疫情期間, 建議應加強以下幾點: (1)所有患者佩戴口罩進入手術間, 結束時在保證安全的前提下, 佩戴口罩返回病房; (2)適合喉罩通氣的全麻患者, 建議盡量選用喉罩; 全麻建議常規使用人工鼻; (3)醫務人員要加強圍術期的感染控制措施, 常規配戴好醫用外科口罩及醫用外科手套; 需佩戴醫用防護口罩的醫務人員應定期接受醫用防護口罩的適應性檢驗, 每次佩戴前都應該進行密合性測試, 確保戴好的醫用防護口罩不漏氣, 有效保護呼吸道; (4) 加強做好手衛生。 在接觸患者或進行相關操作前后都應洗手, 避免用未清潔的手接觸口、眼、鼻, 同時手術室應加強對外科及所屬人員的手衛生監督; (5)手術、麻醉物品及手術區域消毒管理按照指南建議及國家相關規定執行; (6)加強醫療垃圾的處理。

3.4 鼓勵醫護人員進行同源加強針注射

鐘南山院士指出: “打第三針新冠疫苗(即加強針)對于預防感染、預防病情加重很有必要”。 多項研究顯示, 新冠疫苗初始/強化免疫后14～28 d中和抗體水平快速提升, 隨之逐漸下降, 到6～8月時均表現出明顯下降, 但不同疫苗的下降速度及幅度存在較大的差異。 接種同源加強針可以大大提高抗體水平。 滅活新冠疫苗接種者中和抗體滴度檢測的研究顯示: 滅活新冠疫苗完成第2針接種后11～70 d, 接種者體內能夠維持較高水平的中和抗體陽性率及中和抗體滴度; 但在第70～332天期間, 接種者體內的中和抗體滴度顯著下降, 而中和抗體陽性率僅為27% , 滅活疫苗加強針的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結果顯示加強針不僅可提升中和抗體水平, 也可延長其在體內的維持時間: 第3劑接種4周后對新冠病毒的中和能力約高出僅接種2劑疫苗的60%, 且在第3劑接種后180 d時的中和抗體滴度與完成第2劑后的中和抗體滴度峰值水平相當。

因此, 對于高危人群接種加強針是非常必要的。 如機場港口、隔離場所等對國外人員接觸多的工作人員, 人流量比較高的場所工作人員, 出國人員和自身免疫系統比較低下的老年人, 醫院工作的所屬人員等高危人群都應按照“應接盡接”的原則進行同源加強針注射, 進一步保護自身健康安全。

3.5 加強手術室環境管理及醫院工作人員的管理

急診手術在無法完全排除患者感染情況下應執行高級別防護。 有條件的醫院, 高?；颊呤中g應安排在負壓手術間進行, 負壓手術間在使用前應確認負壓滿足要求, 與相鄰的房間至少保持-5Pa。 手術前備齊用物, 手術期間保持手術間門關閉, 手術間內保持回風口通暢, 手術人員減少走動和交談, 盡量不影響手術間上送下回的氣流, 保持工作人員呼吸道處于潔凈上風向。 手術完畢后, 應在手術間內完成患者復蘇, 然后由專人送回病房。 手術間應按要求進行消毒處理。

根據本次疫情的經驗教訓, 除了加強醫護人員的管理外, 更要重視醫院安保人員和保潔工作人員的管理。 安保人員把守在醫院的各個關口, 是疫情防控第一道防線中的排頭兵。 保潔人員每日負責醫院環境消毒和醫療垃圾的處理, 是疫情防控中容易遺漏的人群。 醫院應加強對安保人員和保潔工作人員的分批分層次的感染控制培訓, 并定期進行考核。 對醫院所有工作人員都應做到加強針應接盡接, 筑牢醫院免疫屏障。 所有的醫院工作人員均應實施每日健康監測并及時上報, 并實施定期核酸檢測制度。