國醫大師夏桂成運用“陽化氣、陰成形”理論防治子宮內膜息肉經驗

郭紅玉，任青玲，胡榮魁，趙玉芹，夏云，王海丹

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

子宮內膜息肉是由子宮內膜局部血管或結締組織異常增生所致的突出于子宮腔內的單個或多個局限性腫物，發病率高達25%[1]，多見于育齡期，不孕是其主要臨床表現之一。目前的治療手段主要為宮腔鏡下手術切除術，術后輔以短效避孕藥、孕激素以及宮腔內置入曼月樂節育環等手段以防止復發[2]。但多項多中心臨床研究表明這些方法效果欠佳，術后復發率及不孕不育發生率均較高，且激素的使用可能導致肝腎功能損害、乳腺增生、靜脈血栓等多臟器及系統副反應。子宮內膜息肉屬于中醫“崩漏”“月經過多”“癥瘕”“不孕”等范疇，臨床上以心腎陽虛證最為多見，國醫大師夏桂成教授運用“陽化氣、陰成形”理論，以中醫治未病思想，結合其創立的補腎調周法防治子宮內膜息肉，不僅可以恢復經期、經量，并能大大提高妊娠率。本人師從夏桂成教授，現將其經驗總結如下。

1 “陽化氣、陰成形”的理論淵源

《素問·陰陽應象大論》開篇即論:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁。陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”[3]?！瓣柣瘹狻笔侵笍挠行巫優闊o形，從靜止變運動的過程；“陰成形”則指由無形變為有形，從運動變靜止的過程?！饵S帝內經集注》云：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！盵4]精血津液轉化為氣，賴于陽之氣化；而由氣轉化為精血津液則不能脫離陰成形的作用?！吧?、降、出、入”乃氣的運動方式，“升、出”占矛盾的主要方面，則機體呈陽的趨勢，人體內的精血津液等陰性物質則正常布散；若“降、入”占主要方面，陽化氣不足，難以調節機體的氣機及氣化，而致氣血津液生化異常，凝聚成有形之陰邪?！瓣柣瘹?、陰成形”是機體新陳代謝的關鍵，兩者處于動態平衡的狀態時，生命才得以協調有序發展。

2 從“陽化氣、陰成形”闡釋主要病因病機

子宮內膜息肉在中醫古籍中無明確記載，根據其臨床表現，可歸屬于“崩漏”“月經過多”“癥瘕”“不孕”等病癥中。夏教授認為，子宮內膜息肉屬本虛標實證，蓋因七情內傷、生活因素或體質因素等導致機體陰陽失衡，腎陽虛衰，胞宮虛寒，沖任失于溫煦，下不能暖胞宮，血失溫運，運行遲滯成瘀，經脈瘀阻，寒凝、痰瘀等陰邪內生進一步滯留胞宮而致病。夏教授認為本病不僅與血瘀有關，血瘀屬陰邪，與陽對立，又與陽相關，陰盛或陽虛，致陽長不利，瘀濁增生，久而結為癥瘕；病機實為心腎陽虛，尤其血中陽虛，陰寒內盛，胞宮失于溫煦，氣化功能失司，經前期陽長不足，“六陽”不能到位，無法實現重陽轉陰，子宮內膜的瘀濁不能排凈，瘀積于胞宮而發此病。

3 運用溫陽化氣法治療子宮內膜息肉

夏教授臨證多以溫補心腎，助陽化氣為治則治法，以消陰翳，調整陰陽，補其不足，瀉其有余，恢復陰陽的相對平衡。要重視經前期的助陽，血中補陽，一方面在于溫暖子宮，疏利子宮內膜，使堅實板硬的子宮內膜變為松軟；另一方面由于陰長至重所帶來的陰液水濕等過多物質，也必須得到重陽的輸化和有力的排除，有利于殘余的瘀濁吸收。因為只有調節陽長水平，陽長至重才能較好溶解的子宮內膜性質的瘀濁[5]。經前期助陽抑陰，陽長則陰消，陰濁消散，才能有效地控制子宮內膜息肉的生長，達到真正的治未病。在此基礎上，針對子宮內膜息肉心腎陽虛，氣化失常，瘀滯胞宮的病機，治以溫陽化氣法，溫補心腎，助陽化氣，以消陰翳。結合補腎調周理論，創立溫陽化氣方，組方如下：肉桂5 g，桂枝10 g，生姜5 g，茯苓10 g，丹皮9 g，赤芍10 g，黃芪15 g，白術15 g，川續斷10 g，菟絲子10 g，琥珀粉3 g。方中肉桂為君藥，因肉桂氣厚純陽，主入腎經，味辛能散，味甘能補，性熱助陽，通陽化氣，可補元陽暖脾胃，除積冷，通血脈，治經閉癥瘕?！侗静菥V目》言其：“補命門不足，益火消陰”。[6]《得配本草》言其：“通上下之陰結，升陽氣以交中焦，開諸竅而出陰濁”[7]。肉桂擅補命門之火，以助陽消陰，作用溫和持久，為治命門火衰之要藥。且肉桂溫腎，守而不走，能夠將溫熱之氣一直留于下焦，促進下焦氣化。桂枝，色赤而味辛溫，溫通經脈而行瘀滯，又具有溫通心陽的功效，助人體的陽氣發散到全身。生姜味辛性溫，可化生陽氣，而且心主神明，生姜“通神明”的作用可以使心陽調達[8]，兩藥相配伍既可以補真陽也可以調整陽氣。茯苓補中健脾，滲濕利水，寧心安神；丹皮涼血祛瘀；赤芍酸苦微寒，益陰斂血，可調節瘀血所致的血液運行不暢，通順血脈。桂枝、芍藥為調整人身整體陰陽的關鍵所在；黃芪、白術補氣健脾，氣旺血行；川續斷、菟絲子，重在溫補腎陽，陽旺則血脈流通，并能融解內膜樣瘀血。琥珀粉，性味甘、平，歸心、肝經。有鎮靜安神，活血散瘀作用?！侗静萁浭琛酚涊d：“琥珀，專入血分。心主血，肝藏血，入心入肝，故可消瘀血也?！盵9]全方共奏溫補心腎，助陽化氣之效。

4 重視心之主導功能

《素問》云：“女子胞(子宮)屬于奇恒之腑，有藏有瀉”[10]。子宮之瀉受制于心，因而降心氣安心神，才能使子宮瀉之順利。瀉者，可排出經血及排出過多的陰液水濕。子宮內膜息肉為血分之病癥，心主血脈。臨證治療之時當重視心(腦)的主導作用。同時子宮內膜息肉反復發作，影響妊娠期女性受孕，患者容易焦慮不安，臨證之時需配合心理疏導。

5 驗案舉例

患者許某某，女，33歲，因“未避孕1年未孕，子宮內膜息肉術后3月”于2019年8月14日就診?；颊咂剿卦陆浿芷?5 d，經期6～7 d，經量中等，色鮮紅，夾血塊，經期第1天腹痛，尚能忍耐。男方精液常規正常，女方月經第2天空腹查性激素處于正常水平，2019年3月6日月經干凈3 d行B超下輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢，宮腔占位，子宮內膜息肉可能(大小約1.3 cm×1.0 cm)。2019年4月26日于我院行日間宮腔鏡手術切除息肉，術后病理為子宮內膜息肉。術后予地屈孕酮口服治療3周期。術后3月復查宮腔三維B超：宮腔占位(1.2 cm×0.8 cm)。末次月經：2019年8月03日?？滔拢涸陆浿芷诘?2天，未見明顯錦絲帶下，少腹隱痛，易疲乏，納不香，夜寐不安，睡眠淺，尿頻，夜尿1～2次，大便質偏稀不成形，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄根白膩，脈細濡?；A體溫監測(BBT)示雙相，溫度偏低。中醫診斷：癥瘕病，不孕癥；西醫診斷：子宮內膜息肉，原發性不孕癥。辨證屬心腎陽虛，氣化不足，瘀滯胞宮，發為癥瘕。經間期以溫補心腎，助陽化氣論治，方選溫陽化氣方加減，處方：肉桂5 g，桂枝10 g，生姜5 g，茯苓10 g，丹皮9 g，赤芍10 g，黃芪15 g，白術15 g，川續斷10 g，菟絲子10 g，琥珀粉3 g，鹿角片3 g，黃連3 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2019年8月21日二診，患者疲乏稍有改善，仍感煩躁不安，乳微脹。BBT示高溫相波動，屬經前期，治以補腎助陽，寧心安神。前方加減進退，處方：去生姜，加蓮子心5 g，酸棗仁10 g。9劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2019年8月30日三診，患者月經將至，BBT高相，溫度偏低，屬行經期，調整治法為理氣活血，通瘀調經。方選加減通瘀煎，處方：當歸10 g，生山楂10 g，香附9 g，紅花6 g，烏藥6 g，青皮5 g，廣木香9 g，赤芍10 g，澤蘭葉10 g，川牛膝10 g，桃仁6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

此后運用補腎調周法調理2個月經周期，28 d一行，經期7 d，經量中等，經行腹痛緩解。2019年10月復查宮腔三維B超提示子宮內膜正常。2019年11月月經逾期未至，自測尿妊娠試驗陽性，現已自然分娩一子。

按：夏教授認為子宮內膜息肉與《靈樞》中所論石瘕十分相似，寒邪與正氣相搏結，正氣不榮，惡血乃起，瘀而內著，息肉生焉。該患者婚后未能受孕，因心腎陽虛，寒邪客于胞宮，胞宮失于溫煦，故癥見經行腹痛，經間期錦絲帶下甚少；心主血脈，主不明則血道不通也，故見血瘀征象；腎陽不足，則夜尿頻；脾陽亦不足，癥見大便質稀不成形，舌淡胖，邊有齒痕。經間期為重陰轉陽之期，方中以肉桂為君藥，通陽化氣，通血脈，消冷積；桂枝溫通心陽，調節人體一身陽氣；黃芪、白術補氣健脾，氣旺血行；川續斷、菟絲子，重在溫補腎陽；再入琥珀粉活血散瘀，鎮靜安神。二診患者處于經前期，情緒焦慮，煩躁不安，心神不寧，方中去生姜，加入蓮子心、酸棗仁等寧心安神之品，心安則神明。三診時患者處于行經期，此期為重陽轉陰，氣血活動最顯著時期，重在活血化瘀，促進轉化，方選加減通瘀煎，方中當歸、紅花、生山楂以通瘀；瘀之所化亦賴乎氣，血之運行賴乎氣，氣行則血行，方中烏藥、香附、木香、青皮之屬，理氣行滯，活血通經；澤蘭葉有活血、利水之功，可消癥瘕；全方共奏活血調經，利水通瘀，保證子宮內膜瘀濁及水液的排凈。此后靈活運用調周法，抓住經間排卵期和行經期陰陽轉化之期，因勢利導，以獲良效。