妊娠合并急性胰腺炎誤診三例探析

武長芬,蔣 蕾

妊娠合并急性胰腺炎是少見的妊娠期急腹癥，主要發生于妊娠中晚期，可引起胰腺壞死、膿腫、假性囊腫，嚴重者可導致多器官功能障礙。胰腺炎最常見的病因包括乙醇依賴、膽結石和高脂血癥，其次還有妊娠、高鈣血癥、厭食或暴食癥及自身免疫性疾病等[1]。妊娠合并急性胰腺炎患者保守治療和盡早終止妊娠可以改善母嬰結局。2018年1月—2020年5月我院收治曾誤診的妊娠合并急性胰腺炎3例，本文回顧性分析此3例臨床資料，總結妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點及誤診原因、防范措施，現報告如下。

1 病例資料

【例1】30歲。孕31周，第2胎。因上腹疼痛1 d，加重5 h入我院急診科就診。平素月經規律，孕2產1流0。自訴1 d前出現上腹部疼痛，伴惡心和嘔吐等不適，5 h前突然出現腹痛加劇，左側宮底處腹痛明顯，來院途中再次出現惡心和嘔吐癥狀，無發熱，無陰道出血或流液，排尿及排氣、排便正常。4年前行剖宮產術娩1活嬰，無外科手術史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80/min，血壓110/80 mmHg。意識清楚，面色蒼白。心率80/min,律齊；雙肺呼吸音清。腹部查體：腹肌緊張，壓痛主要位于左側近宮底處，可觸及不規律子宮收縮，可聞及腸鳴音。超聲檢查顯示宮內孕單活胎，頭位，胎盤位于前壁，Ⅱ級，胎盤最厚處5.56 cm。血常規及凝血四項檢查結果未見異常，生化檢查結果未回報。入院測胎心145/min，考慮胎盤增厚不除外胎盤早剝可能，急診行剖宮產術。術中未見明顯血塊壓跡，不支持胎盤早剝診斷。術中出血1500 ml，輸去白同型懸浮紅細胞4單位。術后復查血常規示血紅蛋白98 g/L，血小板56×109/L。術后第1天晨起進食米粥后訴持續雙側肋緣下疼痛，并伴有腹脹。查體：體溫37.2℃，脈搏127/min，呼吸20/min，血壓113/70 mmHg。表情痛苦。上腹部壓痛、反跳痛，右側Murphy征陽性。再次詢問病史，患者有膽囊結石病史3年，未曾治療。綜合上述情況考慮膽囊結石致急性膽囊炎和膽源性急性胰腺炎可能。給予抗感染及解痙治療1周。查血白細胞15.8×109/L，淀粉酶1306.2 U/L；尿淀粉酶26 218.8 U/L。根據患者臨床表現和實驗室檢查結果等考慮為重癥胰腺炎轉入外科，給予重癥監護，并予靜脈補液和腸道休息等治療?；颊呋謴土己?，于術后第10天出院，隨訪3個月未發現明顯異常。

【例2】23歲。孕33周，第2胎。因急性下腹痛6 h就診急診科?；颊邿o發熱和惡心、嘔吐，無陰道出血或流液，排尿和排便正常。月經不調，2～3/23～90 d。孕2產1流0，孕期正常產檢，無其他內科和外科合并癥。6 h前出現急性下腹痛，為陣發性，腹痛難忍不能平臥。曾剖宮產娩1名男活嬰，2次妊娠間隔不足6個月。查體：血壓110/80 mmHg，脈搏120/min。意識清楚。心率120/min，律齊;雙肺呼吸音清。腹部查體：可觸及不規律宮縮，腹部壓痛明顯，可聞及腸鳴音?？紤]2次妊娠間隔較短，腹痛極可能因子宮破裂引起，遂急診行剖宮產術。術中探查子宮外形完整，無子宮破裂，新生兒1、3和5 min Apgar評分9、10和10分。術后患者出現持續劇烈上腹痛，并伴心動過速和腹脹。腹部超聲檢查發現多發性膽結石伴胰周積液和腹腔積液。查血白細胞15.8×109/L，淀粉酶637.0 U/L，脂肪酶1630.0 U/L。根據患者臨床表現和超聲、實驗室檢查結果診斷為急性胰腺炎。術后轉入外科病房，給予靜脈補液、抗感染和糾正電解質紊亂等保守治療。術后第7天CT檢查顯示胰尾部分壞死并脾靜脈血栓形成?；颊呋謴土己?，于術后第14天出院；隨訪6個月未見明顯異常。術后新生兒轉入新生兒重癥監護病房，術后第14天病情好轉出院。

【例3】21歲。孕38周，第1胎。因右上腹和右下腹疼痛伴嘔吐(24 h內嘔吐6次)1 d在門診就診。平素月經規律，孕2產0流1。孕期正常產檢，無內科合并癥，血壓和血糖監測均正常。1 d前患者于家中活動后出現右上腹和右下腹疼痛，為陣發性，伴嘔吐(共計6次)，無惡心、腹瀉和明顯陰道出血。2年前行人工流產術1次，兒童期曾行闌尾切除術，有胃食管反流病史5年。查體：體溫36.6℃，血壓130/70 mmHg，脈搏80/min。雙肺呼吸音清。腹部查體：下腹部輕壓痛，無肌緊張及壓痛、反跳痛。查血白細胞14.5×109/L；天冬氨酸轉氨酶113.29 U/L，丙氨酸轉氨酶171.25 U/L，總膽紅素1.44 mg/dl；空腹血糖14.7 mmol/L；蛋白尿(+)。入院后2 h患者血壓開始升高(150/65 mmHg)，口服拉貝洛爾后血壓波動于135～145/75～95 mmHg，體溫升高(38.2°C)。再次查血白細胞9.9×109/L；天冬氨酸轉氨酶111.04 U/L，丙氨酸轉氨酶183.81 U/L；血糖15.8 mmol/L；尿酮(++)。胎心監護顯示胎動減少，胎心率基線95～110/min。HELLP綜合征為妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥，有上腹部疼痛及惡心、嘔吐表現，實驗室檢查應有溶血、肝酶升高及血小板減少。雖然本例實驗室檢查僅有肝酶升高，但考慮到HELLP綜合征會有不典型表現，擬診HELLP綜合征并胎兒窘迫。遂急診行剖宮產術，娩出1足月男活嬰，體質量3000 g，新生兒1、3和5 min Apgar評分8、9和10分。術中發現腹腔積液300 ml，留取部分腹腔積液行生化檢查。術后患者出現上腹痛,予抗生素和糾正電解質平衡治療3 d。查血淀粉酶升高至10 099 U/L，為正常值的4倍以上;C反應蛋白升高至16 mg/L。腹腔積液生化檢查結果顯示淀粉酶升高至1000 U/L。根據患者臨床表現及相關檢查結果診斷急性胰腺炎。后患者轉入普通外科，經相關檢查等考慮導致急性胰腺炎的原因為膽囊結石，遂行腹腔鏡膽囊切除術?；颊呤中g順利，術后5 d病情好轉出院，隨訪3個月未見異常。

2 討論

2.1臨床特點 妊娠合并急性胰腺炎是一種少見的妊娠期合并癥，發病率在世界不同地區有不同報道，從1/1000～1/1200[1]。有文獻報道孕婦急腹癥的病因種類較多給臨床診斷帶來重大挑戰[2]。臨床上超過50%的妊娠合并急性胰腺炎是在孕晚期被診斷出來的，這意味著孕晚期罹患急性胰腺炎的風險更高[3]。

妊娠合并急性胰腺炎多與膽源性結石或高三酰甘油血癥有關[4]。膽囊結石是妊娠合并急性胰腺炎最常見原因[5]。妊娠中晚期由于雌激素的刺激，膽固醇分泌增加，造成膽汁分泌過多，黃體酮松弛膽囊壁肌肉，使膽汁排空變慢，膽汁淤積，而膽囊中膽汁大量殘留會導致膽固醇結晶，最終形成膽結石[6]。本文3例均既往或現患有膽囊結石，孕晚期由于雌激素刺激，或多或少加重了原有疾病程度，最終誘發急性胰腺炎。

2.2診斷及鑒別診斷 急性胰腺炎診斷標準包括血清淀粉酶或脂肪酶水平超過正常值3倍，肝酶和三酰甘油水平升高[7]。本文3例均術后方明確診斷為急性胰腺炎。本文例1有膽囊結石病史，且有惡心和嘔吐等消化系統癥狀,術后查血淀粉酶1306.2 U/L，尿淀粉酶26 218.8 U/L，根據臨床表現和實驗室檢查結果等考慮為急性胰腺炎。例2術后持續劇烈上腹痛，腹部超聲檢查發現多發性膽結石伴胰周積液和腹腔積液，實驗室檢查示血白細胞15.8×109/L，淀粉酶637.0 U/L，脂肪酶1630.0 U/L，根據臨床表現和超聲、實驗室檢查結果確診為急性胰腺炎。例3術后出現上腹痛,查血淀粉酶為正常值4倍以上，腹腔積液生化檢查結果示淀粉酶升高至1000 U/L，根據患者臨床表現和相關檢查結果診斷為急性胰腺炎。

臨床上妊娠合并急性胰腺炎需要與妊娠期相關疼痛(胎盤早剝、子宮破裂和HELLP綜合征等)及其他引起妊娠期急腹癥的疾病相鑒別，如急性闌尾炎、膽囊炎、膽結石、泌尿系梗阻、腸梗阻和消化性潰瘍[8]。本文3例初期誤診為胎盤早剝、子宮破裂和HELLP綜合征。正常情況下急性胰腺炎診斷標準為起病急驟，上腹疼痛及各種腹部體征，疼痛可從輕微觸痛到反跳痛，伴惡心、嘔吐、發熱、心動過速，血白細胞增多和尿淀粉酶增多，CT檢查發現失活胰腺組織。胎盤早剝患者子宮一般硬如板狀，且有胎心異常表現，破膜后羊水呈血性，超聲檢查顯示胎盤增厚，實驗室檢查凝血功能異常。完全型子宮破裂常表現為煩躁不安，下腹部劇烈疼痛，全腹壓痛和反跳痛，腹壁可觸及胎兒肢體，胎心消失；不完全型子宮破裂，局部壓痛明顯，如破裂發生在子宮側壁闊韌帶之間，可在宮體一側觸及有壓痛包塊，胎心不規則或消失。妊娠期高血壓疾病發展到HELLP綜合征時，患者除感頭痛、眼花和惡心、嘔吐外，有時伴上腹部疼痛，實驗室檢查有膽紅素和肝酶升高、血小板減少。由于胰腺位置較隱蔽，妊娠期發生急性胰腺炎表現不典型，僅能通過實驗室檢查來鑒別。另外，對于妊娠期出現上腹痛患者除需考慮妊娠期合并癥，還需與外科常見急腹癥相鑒別。本文3例均未進行針對外科最常見急腹癥如闌尾炎、膽囊炎和膽源性胰腺炎的實驗室檢查，應予以警惕。

2.3治療方法 妊娠合并急性胰腺炎是一種少見但嚴重的疾病?，F臨床上關于妊娠合并急性胰腺炎的治療尚未達成共識[9]。雖然對該病傳統上支持保守治療，但膽石癥的治療要視患者的癥狀而定。

由于孕期飲食習慣和生活方式改變，部分妊娠期女性會合并急性胰腺炎[10]。一般臨床上處理妊娠合并急性胰腺炎常采取多學科聯合，包括胃腸外科、重癥監護和產科團隊[3]。妊娠合并急性胰腺炎多數為輕癥胰腺炎，無器官功能障礙和局部并發癥，液體補充治療效果良好。臨床上對此類患者以保守治療為主，如果保守治療無效，B超及CT檢查提示胰腺炎周圍浸潤范圍持續擴大者，則需放寬剖宮產術指征，及時終止妊娠，同時需要行外科手術治療。妊娠合并急性胰腺炎的后續管理需根據診斷結果來進行，多需產科、外科和內科多學科管理以確保良好母嬰結局[11]。

2.4誤診原因分析 本文例1處于妊娠中期，入院時主訴為上腹疼痛，左上腹與左側宮底處觸痛點不好區分，接診醫生考慮腹痛原因時僅考慮到產科因素，病史詢問不夠詳細，未針對關于腹痛的各種可能原因展開病史詢問，忽略了膽囊結石病史，也未針對外科急腹癥進行相應實驗室檢查，且接診醫生考慮到胎兒暴露風險未行腹部CT檢查僅行超聲檢查，加之患者為妊娠期發生急腹癥，急性胰腺炎缺乏特異性表現，從而導致誤診。例2妊娠33周且有剖宮產史，2次妊娠間隔不足6個月，入院后接診醫生查體不夠仔細，且子宮破裂患者常有煩躁表現和腹部疼痛拒按，但此例并未有劇烈腹痛，接診醫生對妊娠期急腹癥的鑒別診斷能力欠缺，僅因2次妊娠間隔時間短就直接考慮子宮破裂。另外，臨床表現缺乏特異性也是導致該例誤診的原因，該例入院當天未出現明顯消化系統癥狀。例3孕38周，因右上腹和右下腹疼痛伴嘔吐(24 h內嘔吐6次)1 d在門診就診，入院后2 h血壓開始升高(150/65 mmHg)，接診醫生首先考慮HELLP綜合征，而患者實驗室檢查無膽紅素升高和血小板計數減少，診斷HELLP綜合征證據并不充分，但由于患者病情較急且有胎心變化，遂草率判斷為HELLP綜合征行急診手術。

綜合分析本文3例誤診原因主要包括胰腺炎發生部位隱蔽且少見，發病初期消化系統癥狀無特異性，與子宮破裂、胎盤早剝和HELLP綜合征極其相似，即以腹痛和惡心、嘔吐為主；首診醫生接診此類患者較少，對妊娠期急腹癥特別是妊娠合并急性胰腺炎專業知識掌握不足，妊娠期急腹癥鑒別診斷能力欠缺；患者病情緊急，導致接診醫生病史詢問不夠詳細，未能結合病史、臨床表現及相關檢查結果綜合全面對病情進行分析。

2.5防范誤診措施 妊娠期判斷急性腹痛原因難度較大，因為妊娠期增大的子宮會掩蓋大部分癥狀和體征[12]。對出現急性腹痛的妊娠期婦女，妊娠早期，在考慮急腹癥病因時，首先要排除異位妊娠；急性闌尾炎是妊娠期除產科因素外引發腹痛的最常見原因；尿路感染、結石及急性膽囊炎也是引起妊娠期急腹癥的常見原因[5，13]。

通過對本文病例診治經過進行分析，我們認為減少或避免妊娠合并急性胰腺炎誤診誤治，首先，產科醫生需加強對此類疾病認識，熟悉妊娠合并急性胰腺炎臨床特點，提高對相關疾病鑒別診斷水平。其次，臨床遇及類似本文患者時需詳細病史詢問，重點詢問患者疼痛情況、其他腹部癥狀、胎動、產科病史，以及相關診療史、過敏史等。另外，對類似本文患者要及時行相關檢查，包括腹部檢查、產科檢查和實驗室檢查等，并要考慮是否需行盆腔和(或)直腸檢查[14]，如有需要可行X線、MRI、CT檢查和診斷性腹腔鏡檢查或剖腹探查等[15]。對考慮有前置胎盤者，禁行盆腔檢查，以防大出血。此外，在妊娠晚期進行超聲掃描時，建議常規對胰腺進行掃描，對主訴上腹痛的患者更應如此，以早期確診，減少或避免妊娠合并急性胰腺炎誤診誤治。