大型聽神經瘤手術：如何平衡腫瘤全切和神經功能保留

梁建濤 宋剛

聽神經瘤(acoustic neuroma,AN)又稱為前庭神經鞘瘤(vestibular schwannoma,VS )，起源于前庭神經的施旺細胞，屬于良性腫瘤，約占顱內腫瘤的8%[1]，發病率為3～5/10萬/年[2]。聽神經瘤的治療策略包括手術、立體定向放療(stereotatic radiosurgery,SRS)及觀察。聽神經瘤手術的目標是全切腫瘤，同時保留神經功能(包括腦干、小腦及面、聽神經功能)[3-7]。

一、大型聽神經瘤的概念及治療方式

大型聽神經瘤是指腫瘤直徑>3 cm(Koos聽神經瘤分級4級，Samii聽神經瘤分級T4級)的聽神經瘤[8]。 因腫瘤壓迫腦干、小腦、顱神經，甚至因壓迫四腦室導致梗阻性腦積水，病人除常見的耳鳴、聽力下降等癥狀外，還常出現走路不穩、平衡障礙、三叉神經痛以及頭痛、嘔吐、視力減退等高顱壓癥狀。大型聽神經瘤首選的治療方式是手術。盡管隨著神經影像、顯微技術和電生理監測技術的發展，聽神經瘤手術的致殘率、致死率已大大降低，但由于腫瘤和腦干、小腦、顱神經和血管關系密切，腫瘤全切率低、面癱率高 ，仍然是聽神經瘤手術治療的難點。聽神經瘤切除程度可分為全切除、近全切除、次全切除和部分切除。其中，全切除是指術中顯微鏡和內鏡下腫瘤全切，影像學無腫瘤殘余；近全切除是指在面神經或腦干表面殘留小片腫瘤，影像學無腫瘤殘余；次全切除是指在面聽神經、腦干表面殘留塊狀腫瘤，影像學可顯示腫瘤殘留，但不超過5%；部分切除是指殘留腫瘤較大，超過5%[9-10]。

二、大型聽神經瘤手術策略及效果

手術過程中對面神經牽拉、電凝熱傳導以及面神經血供的損傷可導致面神經功能損傷[11-12]。對于大型聽神經瘤，在保留面神經功能的前提下全切腫瘤難度很大，目前報道顯示,腫瘤全切率73.0%～97.6%[13]，各大中心的研究表明，大型聽神經瘤術后面神經功能相比于中小型聽神經瘤來說普遍較差。Mastronardi等[14]發現,腫瘤直徑在3 cm以上，腫瘤與面神經粘連更加緊密，83.3%的病人腫瘤和面神經可以出現重度粘連，顯微鏡下分離面神經和腫瘤更為困難，術后面癱率明顯增加。Falcioni等[15]納入了1 151例聽神經瘤病人，其中全切1 052例，隨訪1年發現腫瘤直徑大于3 cm的病人，術后面神經功能HB Ⅰ～Ⅱ級僅為30.9%，而3 cm及以下的病人面神經功能HB Ⅰ～Ⅱ級占68.4%。Wiet等[16]的研究中，只納入全切病例，發現直徑大于3 cm的聽神經瘤面神經功能受損風險是直徑小于3 cm腫瘤的6倍，術后1年隨訪HB Ⅰ～Ⅱ級僅為31%。Samii等[3]的研究數據顯示,直徑在4 cm以下的病人腫瘤全切率為97.6%，面神經解剖保留率為98.8%，術后面神經功能HB Ⅰ～Ⅱ級病人占79%，而對于直徑大于4 cm腫瘤，全切率為100%，面神經解剖保留率為92%，術后面神經功能為HB Ⅰ～Ⅱ級的比例為44%。2018年12月～2021年1月我們共切除大型聽神經瘤91例，腫瘤全切率為88.5%，面神經解剖保留率為95.5%，術后平均1年隨訪，面神經功能為HB Ⅰ～Ⅱ級的比例為78.7%。 以上數據說明，術后面神經功能保留對于大型聽神經瘤來說，仍是很大挑戰，即便聽神經瘤手術豐富經驗的醫生，面神經功能保留也差強人意。

面癱是一場災難，不僅導致病人嘴眼歪斜，容貌丑陋，性格孤僻,而且還會導致暴露性角膜炎，視力下降，甚至失明。雖然重度面癱病人可以接受面神經修復手術(面神經-舌下神經吻合、面神經-咬肌神經吻合等)，但其僅為改善，無法治愈，所以腫瘤切除術中面神經保留最為重要。

在手術過程中，分離面神經與腫瘤界面最容易損傷面神經。目前,面神經肌電圖常規用于聽神經瘤手術，是術中面神經定位的重要工具，同時也是評價面神經功能的重要參考指標，術畢在腦干處面神經刺激閾值≤0.05 mA時，則預示術后面神經功能基本正常。手術時我們通常先囊內切除腫瘤進行減壓，暴露面神經腦干端，然后磨除內聽道后壁，切除內聽道內腫瘤，暴露內聽道段面神經，這樣不僅可以初步判斷面神經走行方向，而且能夠在內聽道口附近、面神經與腫瘤粘連最緊密處對面神經肌電進行嚴密監測，以防嚴重損傷面神經功能。在分離面神經和腫瘤界面過程中，如果在腦干處0.1 mA刺激面神經肌電反應明顯下降，則提示面神經功能受損，這時可以考慮調整手術策略，采用銳性分離的方法，進行腫瘤近全切除。

為了解決大型聽神經瘤病人術后面神經功能嚴重受損的問題，許多人認為可以在面神經或腦干表面殘留少許腫瘤[12,14]。那么是不是所有的大型聽神經瘤都需要殘留少許腫瘤呢，也并不是，目前許多研究報道聽神經瘤手術后面神經功能的預后影響因素，除了腫瘤大小外，面神經走行以及面神經與腫瘤之間的粘連程度也是影響術后面神經功能的影響因素[17-18]。如果面神經位于腫瘤上方，因面神經行程較長，形態可呈薄膜狀，與腫瘤粘連較重，術后面神經功能一般會較差[9,19]。如果面神經位于腫瘤前下方，腦池段行程短，形態仍保持索條狀，腫瘤和面神經粘連程度輕，有明確的分離界面，那術后面神經功能一般會較好。面神經與腫瘤之間的粘連程度，即是否存在潛在的分離界面，對于面神經功能保護至關重要，但目前仍然缺乏客觀的可以量化的指標。因此,大聽神經瘤能不能全切應根據腫瘤的質地、血供、腫瘤與腦干、面神經的位置關系及粘連程度，包括術者的個人經驗等具體情況而定。

聽神經瘤是良性且生長緩慢的腫瘤，了解殘余腫瘤的生物學行為是非常重要的，如果殘留腫瘤的再生長率非常低，并且術后面神經功能良好，那么在腫瘤與面神經和其他重要的神經血管粘連緊密時，可以選擇殘留少許腫瘤，這對于老年病人和體弱病人尤其重要。文獻報道聽神經瘤術后腫瘤復發率為0.5%～18%[7,20]，腫瘤切除的程度是腫瘤復發或再生長的重要決定因素。有術者認為，在與面神經粘連最緊密處殘留少片腫瘤可能不會再生長[21]。Sasaki等[22]認為，聽神經瘤表面的腫瘤包膜(tumor capsule)，由前庭神經束膜和殘存的前庭神經纖維組成，腫瘤全切應該是將腫瘤實質和腫瘤包膜都切除。但如果腫瘤包膜與面聽神經粘連緊密，缺乏可以分離的間隙時，建議采用“包膜下(subcapsular)或束膜下(subperineurial)”切除，即在神經束膜或前庭神經纖維與腫瘤實質之間形成分離平面進行切除。他們的研究發現，經過平均100.1個月的隨訪，僅有5例病人(1.8%)需要再次手術，其中3例是由于近全切除殘留一層腫瘤包膜所致，另外2例再生長是由于殘留腫瘤實質所致。因此，Sasaki認為“包膜或束膜下切除”腫瘤復發率是可以接受的，這樣病人會有更好的生活質量。另有一個研究將近全切除定義為腫瘤包膜殘留或腫瘤實質殘留2%以下，次全切除定義為腫瘤殘留2%～5%，111例全切病人平均隨訪45.4個月，結果發現7例再生長的腫瘤均為次全切除的病人，而近全切病人并沒有出現腫瘤再生長。Bloch等[23]報道術后平均隨訪5年，近全切除病人僅有3%出現腫瘤再生長，而次全切除病人再生長率為32%。因此，近全切除術后再生長率低，而次全切除術后再生長率高，為保留面神經功能而選擇近全切除是可以接受的。

另外，除了選擇殘留少許腫瘤來保留病人面神經功能外，也有部分術者采用分期手術的方法治療，即首先采用部分切除，然后進行二次手術[24]?？紤]到二次手術組織粘連較重，將會給腫瘤和面神經分離增加很大困難，因此我們并不認同這種分次手術的方式，我們認為第一次手術是全切腫瘤保留面神經功能最好的機會，第一次手術中應努力在保留面神經基礎上全切腫瘤，如無法兼顧，則可以在面神經上殘留少許腫瘤。對于近全切除病人，我們會選擇隨訪觀察，如出現生長趨勢，再考慮立體定向放射治療。大型聽神經瘤，術前存在有用聽力的概率約為18%～48%，全切腫瘤的情況下保留聽力非常困難，但如果采用包膜下切除，聽力保留率可能會更高[22]。如何提高聽力保留率及術后聽力重建率也是全世界神經外科、耳鼻喉科醫生及相關人員面臨的一個巨大挑戰。

三、總結

大型聽神經瘤首選手術。手術的原則是在保留腦干、面神經功能的基礎上盡可能全切腫瘤。具體策略應根據術中腫瘤質地、血供、腫瘤與腦干、面神經的位置關系及粘連程度以及電生理監測指標的動態變化、術者的經驗等具體情況而定。當全切腫瘤與腦干、面神經功能保留沖突時，應以保留功能為主，以保證病人的術后生活質量。術后應嚴密隨訪，對于有殘留者且出現生長趨勢者，可選擇立體定向放射治療(SRS)。