聽神經瘤術后面神經功能損傷危險因素分析

朱治 蔣偉超 陳曦 陳四方 宋寧寧 李玉魁 肖菲 譚國偉

近幾十年來，隨著顱腦解剖研究的進步以及顯微手術技術的廣泛應用，聽神經瘤治療的綜合水平已顯著提高，在實現腫瘤全切的同時面神經功能的保留也成為現實。有研究證實，聽神經瘤患者術后面神經功能的保留與否可極大程度地影響患者術后的生活質量[1-3]。因此，在聽神經瘤的手術治療過程中，面神經的保護十分重要。對于影響聽神經瘤患者術后面神經功能的因素，國內外已進行了許多研究。腫瘤的大小作為影響術后面神經功能的獨立危險因素已得到廣泛的認可，而其他因素如腫瘤的囊實性、面神經的位置及腫瘤與神經的黏連程度等是否影響患者術后的面神經功能仍存在爭議[4-10]。本文在既往研究的基礎上，進一步探究可能影響患者術后面神經功能的因素，為今后更好的臨床治療提供依據，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析廈門大學附屬第一醫院神經外科自2015 年1 月至2018 年6 月收治的62 例聽神經瘤患者。所有患者均由同一術者采用乙狀竇后入路進行手術治療，術中均使用多模態面神經聯合監測技術對面神經功能進行實時監測，術后發生面神經功能損傷的患者使用抗血管痙攣藥物、高壓氧、針灸康復、神經營養藥物進行治療。本研究已通過醫院倫理委員會的批準（審批號：SL-2020KY058-01）?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：（1）患者術前面神經功能為HB 分級Ⅰ級；（2）術中面神經解剖得到完整保留；（3）術后MRI 復查顯示聽神經瘤得到全切或近全切除。排除標準：（1）病歷影像資料不全者；（2）術后失隨訪者。

二、資料收集與評估

1.通過醫院電子病歷系統收集患者的性別、年齡、術前臨床癥狀持續時間（最開始出現臨床癥狀至接受手術治療之間的時長）、術前美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO-HNS）聽力評估分級、手術時長（由切皮至縫合結束）、術中出血量、術后病理結果。

2.通過醫院影像系統獲取患者的影像學資料，包括腫瘤最大直徑（內聽道外腫瘤最大徑，通過軸位或冠狀位顱腦MRI 測量）、腫瘤分級（依據Koos 分級法進行分級）、腫瘤的側別、腫瘤的囊實性、內聽道是否擴大（＞5 mm 為擴大）。腫瘤囊實性分為：（1）囊性（MRI 無強化）；（2）囊實性（MRI 不均勻強化）；（3）實性（MRI 均勻強化）。

3.通過手術記錄收集術中相關因素。術中主刀醫生對腫瘤與面神經的黏連程度、腫瘤與腦干的黏連程度、面神經與腫瘤的位置關系（腹側與背側）進行評估并記錄。

4.所有患者于術前、術后7 d 及術后6 個月對面神經功能進行評估，評估標準參照House-Backmann評級標準。

三、評價標準

腫瘤與面神經的黏連程度：無黏連（腫瘤與面神經之間的解剖層面清晰可見，可輕松分離腫瘤與面神經）；輕度黏連（腫瘤與面神經之間的解剖層面可辨別，但腫瘤與面神經的分離較困難）；重度黏連（腫瘤與面神經之間的解剖層面無法辨認，難以分離）。

腫瘤與腦干的黏連程度：無黏連（腫瘤與腦干之間的解剖層面清晰可見，可輕易分離）；輕度黏連（腫瘤與腦干之間的解剖層面可辨別，但分離較困難）；重度黏連（腫瘤與腦干之間的解剖層面無法辨認，難以分離）。

面神經功能House-Backmann 評級標準：Ⅰ級，正常；Ⅱ級，輕度功能異常，有輕度的面肌無力；Ⅲ級，中度功能異常；Ⅳ級，中重度功能異常；Ⅴ級，重度功能異常；Ⅵ級，完全麻痹，無運動。Ⅰ～Ⅱ級定義為面神經功能正常，Ⅲ～Ⅵ級定義為面神經功能損傷。

AAO-HNS 聽力評估分級標準：A 級，聽力良好，純音測聽法（pure tone audiometry，PTA）≤30 dB，言語識別率（speech discrimination score，SDS）≥70%；B 級，有實用聽力，PTA≤50 dB，SDS≥50%；C 級，有可測聽力，PTA＞50 dB，SDS≥50%；D 級，無可測聽力，SDS＜50%。

Koos 分級標準：1 級，腫瘤位于內聽道；2 級，腫瘤位于橋小腦角，直徑≤2 cm；3 級，腫瘤占據橋小腦角池，不伴有腦干移位，2 cm＜直徑≤3 cm；4 級，巨大腫瘤，直徑＞3 cm，伴有腦干移位。

四、統計學分析

采用SPSS32.0 軟件進行統計學分析。計數資料以率(%)表示，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用二分類Logistic 單因素回歸分析對相關因素與術后7 d 及6 個月的面神經功能的相關性進行統計學分析。對二分類Logistic 單因素回歸分析結果為P＜0.05 的因素及既往文獻報道顯示有意義的因素進行二分類Logistic 多因素回歸分析 （采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法），分析其與術后7 d及6 個月的面神經功能的關系。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、一般資料

本組納入的62 例患者中，男性26 例，女性36例，年齡范圍24～70 歲，年齡（49.0±12.2）歲。左側37 例（59.7%），右側25 例（40.3%）。術前臨床癥狀持續時間0～10 年（平均2.8 年），手術時長為3～12 h（平均5.3 h）。術中出血量為100～2500 mL（平均502.6 mL）。囊性腫瘤5 例（8.1%），實性腫瘤例26 例（41.9%），囊實性腫瘤例31 例（50%）。面神經與腫瘤無黏連8 例（12.9%），輕度黏連17 例（27.4%），緊密黏連37 例（59.7%）。病理分型為Antoni A 型13 例（21%），Antoni B 型22 例（35.5%），Antoni A+B 型27 例（43.5%）。Koos分級3 級13 例（21%），4 級49 例（79%）。面神經位于腹側8 例（12.9%），背側54 例（87.1%）。術前AAO-HNS聽力評估分級A 級1 例（1.6%），B 級5 例（8.1%），C 級13 例（21%），D 級43 例（69.4%）。

術后7 d，41 例患者發生面神經功能損傷，21例患者面神經功能正常。術后6 個月，49 例患者面神經功能正常，13 例患者面神經功能損傷（表1）。

二、術后7 d 面神經功能損傷相關危險因素分析

Logistic 單因素分析顯示，術后7 d 面神經功能正常者與面神經功能損傷者的腫瘤最大直徑比較，差異有統計學意義（OR=3.999，95%CI：1.663～9.613，P=0.002），即腫瘤最大直徑每增加1 cm，患者術后發生面神經功能損傷的概率增大3.999 倍。術后7 d面神經功能正常者與面神經功能損傷者的面神經與腫瘤黏連程度的比較，差異有統計學意義（OR=36.170，95%CI：3.735～350.190，P=0.002），即面神經與腫瘤黏連緊密患者術后7 d 發生面神經功能損傷的概率為面神經與腫瘤無黏連患者的36.170 倍。詳細信息見表2。

表1 患者術后7 d 及6 個月面神經功能情況[例（%）]

進一步的Logistic 多因素分析顯示，腫瘤與面神經的緊密黏連程度（OR=4.545，95%CI：1.671～12.363，P=0.003）、腫瘤最大直徑（OR=3.513，95%CI：1.293～9.543，P=0.014） 為影響患者術后7 d 面神經功能的獨立危險因素，即患者腫瘤與面神經的黏連越緊密，患者術后7 d 發生面神經功能損傷的可能性越大，腫瘤最大直徑每增加1 cm，患者術后7 d發生面神經功能損傷的概率提高3.513 倍（表3）。

三、術后6 個月面神經功能損傷相關危險因素分析

Logistic 單因素分析顯示，術后6 個月面神經功能正常者與面神經功能損傷者的術前臨床癥狀持續時間比較，差異有統計學意義（OR=1.257，95%CI：1.016～1.555，P=0.035），即術前臨床癥狀持續時間每增加1 年，患者術后發生面神經功能損傷的概率增大1.257 倍（表4）。

進一步Logistic 多因素分析顯示，術前臨床癥狀持續時間（OR=1.420，95%CI：1.087～1.855，P=0.010）、腫瘤最大直徑（OR=2.650，95CI：1.098～6.396，P=0.030）為影響患者術后6 個月面神經功能的獨立危險因素，即患者術前臨床癥狀持續時間每增加1 年，患者術后6 個月發生面神經功能損傷的概率提高1.420 倍，腫瘤最大直徑每增加1 cm，患者術后7 d發生面神經功能損傷的概率提高2.650 倍（表5）。

表2 術后7 d 面神經功能危險因素Logistic 單因素分析

表3 術后7 d 面神經功能危險因素Logistic 多因素分析

表5 術后6 個月面神經功能危險因素Logistic 多因素分析

討論

聽神經瘤的治療方式主要包括手術治療、立體定向放射治療、觀察隨訪，其中手術是治療聽神經瘤的首選方式，其治療目標為腫瘤的全切或近全切、術后患者零死亡、面神經功能的保留。隨著顯微手術技術的進步，腫瘤的全切或近全切以及患者術后零死亡的目標已經可以實現，然而術后面神經功能的保留對于醫者仍是嚴峻的挑戰。既往報道顯示，盡管術中面神經解剖的保留率可達86.9%～100%，但仍有16%～27%的患者術后仍會發生不可逆的面神經功能損傷[11-16]。聽神經瘤患者術后的面神經功能損傷可導致患者術后生存質量大幅降低已得到許多研究證實，這也與臨床工作中所遇到的情況相符。為了更好地保護患者術后面神經功能以提高生存質量，本研究對可能影響患者術后面神經功能及其恢復的因素進行了深入分析，希望尋找到相關危險因素，為今后的臨床診療工作提供參考依據。

研究結果顯示，術后7 d 共41 例（66.1%）患者出現面神經功能損傷，這表明盡管術中面神經解剖保留，但術后發生短期面神經功能損傷的可能性依舊很高，其中28 例（68.2%）患者于術后6 個月面神經功能恢復正常。造成術后短期面神經功能損傷原因可能是術中面神經供血血管的離斷或腫瘤的剝離對面神經造成暫時性損傷。對于面神經功能損傷患者，術后常規使用高壓氧、針灸康復、神經營養藥物進行治療。術后6 個月時，仍有13 例（21.0%）患者面神經功能未恢復正常，對于促進面神經功能恢復的因素亟待進一步研究。

本研究結果證實，腫瘤直徑越大，患者術后7 d及6 個月發生面神經功能損傷的可能性越大，這與國內外研究結果一致[13,16]；腫瘤與面神經黏連越嚴重，患者術后7 d 發生面神經損傷的可能性越大，這與Torres 等[16]的研究結果相符。這一結論提示，隨著腫瘤的不斷增大，手術時的操作空間會逐漸縮小，且增大的腫瘤對面神經產生嚴重擠壓，使腫瘤與面神經之間蛛網膜界面消失而產生嚴重黏連，面神經與腫瘤的解剖層面越來越難以辨別，這導致面神經與腫瘤的分離極其困難，追求腫瘤的全切可能會導致面神經的損傷?？偨Y既往手術經驗，筆者認為對于困難手術應當遵循如下原則：（1）術中枕大池打開后應充分釋放腦脊液，以利于小腦的牽拉，從而獲得更多的手術操作空間；（2）腫瘤切除時首先行瘤內減壓，減壓充分后再使用磨鉆小心磨除內聽道后壁，分離內聽道內腫瘤時應保護內聽道內蛛網膜以保護神經；（3）于內聽道內探出面神經起源，向外逐步分離腫瘤與面神經，分離過程盡量貼近腫瘤的包膜，保證腫瘤包膜的完整性以利于神經的辨認與分離，當黏連緊密難以辨別時，以神經的保留為主；（4）手術過程中，當腫瘤的全切與面神經的保護難以兼得時，以面神經的保護為主。當面神經黏連嚴重時，強行分離被腫瘤壓迫已久變的十分脆弱的面神經極易導致其斷裂，而面神經功能一旦喪失就是終生性的，會造成毀容性面癱及一系列后遺癥，這對于患者術后的生活會造成嚴重困擾。通過總結既往經驗，當術中電生理監測顯示面神經受到嚴重騷擾或手術醫生認為面神經與腫瘤的分離會導致面神經離斷時，一般選擇次全切除或部分切除腫瘤，這與于春江和閆長祥[17]的意見一致，若剩余腫瘤較大可后續進行立體定向放射治療。

本研究還表明，患者術前癥狀持續時間越長術后6 個月面神經功能損傷的幾率越大，這與Zaouche 等[18]的研究結果一致。提示對于聽神經瘤的治療應當早發現、早診斷、早治療。然而由于中國民眾健康意識水平不足且許多時候對自身健康不夠重視，早期出現臨床癥狀后諱疾忌醫，待癥狀加重后前往醫院就診時腫瘤已相對較大導致治療效果較差。此外，頭部檢查并未納入每年健康體檢范圍內，這也導致許多患者無法做到早發現、早診斷。這些問題的解決需要政府增加對醫療行業的投入以及加大對人民醫療衛生知識的培養。

綜上所述，術前腫瘤的大小、腫瘤與面神經的黏連程度以及術前臨床癥狀持續時間可作為預測患者術后短期及長期面神經功能的指標。本次研究結果仍有部分缺陷，所納入相關因素不足，如聽神經瘤切除后誘發出面肌肌電圖所需刺激強度的大小和患者血壓、血糖、術前聽力分級等，這可能會導致本研究結果存在偏倚；另外，由于研究樣本量不足，可能會導致部分結果無顯著性差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突