兩種微創術式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效及對氧化應激指標的影響

郜 峰

漯河市召陵區人民醫院普外科 (河南 漯河 462300)

甲狀腺癌在臨床中具有較高發病率，其中甲狀腺乳頭狀癌為常見病理類型，手術是治療該癥重要手段，而關于甲狀腺微小乳頭狀癌具體術式的選擇，是當前研究熱點[1-2]。隨著臨床對手術安全性、外形美觀度等要求的不斷提升，微創術式受到廣泛青睞，其中腔鏡作為一種先進診療設備，在甲狀腺微小乳頭狀癌微創手術中得到運用，根據具體操作可分為完全腔鏡手術與部分腔鏡手術(改良Miccoli手術)，兩種術式均具有各自特點[3]。本研究為進一步探尋甲狀腺微小乳頭狀癌最佳治療方式，對完全腔鏡手術及改良Miccoli手術進行比較，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年6月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者84例。納入標準：年齡≥18歲；經病理檢驗確診；腫瘤直徑≤10mm；術前無聲音異常；病灶位于單側甲狀腺腺體內；意識清楚，無視聽、認知障礙；簽署知情同意書。排除標準：有頸部手術史者；重要臟器嚴重功能不全者；淋巴結轉移患者；精神疾病患者；存在手術禁忌證者；妊娠期、哺乳期女性。84例患者以隨機數字表法分組：觀察組42例，男性8例，女34例；年齡25～64歲，平均年齡(46.91±5.22)歲；腫瘤直徑3～10mm，平均直徑(6.89±1.57)mm。對照組42例，男性6例，女36例；年齡22～61歲，平均年齡(46.37±5.28)歲；腫瘤直徑2～9mm，平均直徑(6.81±1.54)mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法觀察組行改良Miccoli手術：患者取仰臥位，肩部墊枕，頭部后仰，將頸部充分暴露，予以全身麻醉。在胸骨切記上方兩指位置，沿皮紋取弧形切口，長度20mm，逐層切開皮下組織，將頸白線暴露，牽拉皮瓣，打開頸白線。將頸前舌骨下肌肉群向兩側游離并牽開，并置入高清腔鏡。游離患側腺體，以超聲刀將甲狀腺中靜脈予以切斷、凝閉，將上極肌肉組織予以鈍性分離，以超聲刀切斷、凝閉甲狀腺上極動靜脈及腺體下極動靜脈。往內側，將腺體牽開，明確喉返神經位置，在直視下將腺體分離，并離斷峽部，將病灶位置腺葉移除后，對后返神經周圍淋巴結節予以清除，注意避免傷及神經。對VI區淋巴脂肪組織進行預防性清除。沖洗創面并止血，放置引流管，逐層縫合切口，術后給予抗生素預防感染。

對照組行完全腔鏡手術：體位及麻醉方式與觀察組一致。在右側乳暈內取10mm切口，沿皮下淺筋膜，對胸前皮下層次進行游離，置入Trocar，以CO2建立操作空間，壓力6mmHg，將高清腔鏡置入。在右側乳暈外上緣及左側乳暈內上緣位置各取5mm切口，置入Trocar。將帶狀肌牽拉，充分暴露甲狀腺，在腔鏡指導下，切斷甲狀腺動靜脈。以檢測探針，對喉返神經位置予以明確，游離甲狀旁腺，切除患側甲狀腺葉及峽部，對VI區淋巴脂肪組織進行預防性清除。沖洗創面并止血，放置引流管，逐層縫合切口，術后給予抗生素預防感染。所有手術均由同一組具備豐富臨床經驗醫師團隊完成，均未出現中轉開放手術病例。

1.3 觀察指標(1)手術及術后恢復情況：記錄兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數、術后引流時間及術后住院時間。(2)術后疼痛程度：以視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術后12h、24h、48h疼痛程度予以評估，在紙面劃1橫線，長度10cm，橫線從左至右表示0～10分，患者根據自身感受在橫線相應位置標記，分值越高，疼痛越明顯。(3)氧化應激指標：采集兩組患者術前、術后48h空腹肘靜脈血3mL，以8cm半徑，3000r/min轉速，離心15min，分離血清，以比色法測定谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平，以酶速率法(37℃)測定超氧化物歧化酶(SOD)水平，以硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛(MDA)水平，試劑盒均購自上海齊源生物科技有限公司。術后并發癥：記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料用率(%)表示，經χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用(±s)表示，經t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況比較觀察組術中出血量、手術時間、術后引流時間、術后住院時間與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較(±s)

表1 兩組手術及術后恢復情況比較(±s)

2.2 術后疼痛程度比較觀察組術后12h、術后24h、術后48h VAS評分與同期對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后12h、24h、48h VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組術后12h、24h、48h VAS評分比較(±s,分)

2.3 氧化應激指標比較術前，兩組血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，術后48h，兩組指標均較術前有明顯改變，觀察組上述指標水平與同期對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前、術后48h血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較(±s)

表3 兩組患者術前、術后48h血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較(±s)

注：a表示與術前比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 術后并發癥發生情況比較觀察組術后并發癥發生率為4.76%，與對照組(7.14%)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌在臨床中較為常見，且其發病率增長迅速，甲狀腺微小乳頭狀癌在所有甲狀腺癌新發病例中占50%以上，多數患者進展較慢，但部分患者可出現侵襲及遠處轉移[4-6]。手術是其主要治療方法，但常規開放術式創傷較大，術后恢復慢，并發癥較多，且遺留瘢痕明顯破壞外形美觀，存在較大缺陷，隨著醫療技術不斷發展，近年來微創手術在臨床中得到廣泛運用[7]。但關于具體微創術式的選擇，目前尚無統一標準。

完全腔鏡手術作為一種微創術式，能減少手術創傷，提高治療安全性，且手術切口隱蔽，可最大程度減少對患者美觀的影響[8-9]。有學者認為，完全腔鏡手術具備圖像放大功能，能使術者對喉返神經、甲狀腺組織的觀察更為清楚，利于淋巴更精準清掃及喉返神經、甲狀旁腺的保護[10]。但有研究指出，完全腔鏡手術需通過對胸前區皮下組織予以游離，以建立操作空間，可增加手術時間及術中出血量[11]。改良Miccoli手術經頸前小切口入路，在腔鏡輔助下操作，手術路徑短，操作簡便，對組織損傷小，且因傷口較小，術后瘢痕不明顯，可兼顧美容效果。有學者指出，相較于完全腔鏡手術，改良Miccoli手術無需進行皮瓣游離、充氣、建立潛艙等操作，可節省手術時間[12]。但在改良Miccoli手術中需注意控制超聲刀連續工作時間，以2s為宜，另一方面，在對甲狀腺上下血管進行處理時，需緊靠腺體，以免對喉返神經造成損傷[13]。

有報道指出，在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中，相較于完全腔鏡手術，改良Miccoli手術在減少出血量，縮短手術時間、促進術后恢復方面均具有明顯優勢[14]。本研究中，觀察組術中出血量、手術時間、術后引流時間及術后住院時間明顯較對照組少(短)，結果與上述報道相符，但兩組淋巴結清掃數無明顯差異，表明兩種術式臨床效果相近。微創手術較傳統開放手術的優勢之一在于減輕患者術后疼痛，本研究中，雖然兩組患者術后VAS評分均在較低水平，但對照組評分明顯高于同期觀察組，可能與完全腔鏡手術需對胸前皮下層次進行游離，從而造成的組織損傷更多有關。手術作為有創治療方法，可對機體穩態造成不同程度影響，引起氧化應激反應，導致組織過氧化損傷，促進炎癥反應，有報道還發現，氧化應激反應可造成甲狀腺功能異常[15]。因此在甲狀腺微小乳頭狀癌手術治療中，減輕氧化應激反應，對患者康復有重要意義，但目前國內鮮有關于完全腔鏡手術及改良Miccoli手術對患者氧化應指標影響的報道。GSH-Px作為過氧化物分解酶，可使有毒過氧化物還原為羥基化合物，保護細胞不受氧化物損害；SOD作為抗氧化酶，對機體氧化與抗氧化平衡有維持作用；MDA是膜脂過氧化重要產物，其水平與機體脂質過氧化程度呈正相關。本研究中，觀察組術后上述指標情況明顯優于同期對照組，提示改良Miccoli手術相較于完全腔鏡手術，能更有效減輕氧化應激反應，可能與前者創傷更小、手術時間更短有關。安全性方面，兩組僅個別出現較輕術后并發癥，可自行恢復，發生率無明顯差異，兩組均未出現喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能障礙、手足抽搐或麻木等并發癥，提示兩種術式均具有良好安全性。

綜上所述，改良Miccoli手術和完全腔鏡手術均為治療甲狀腺微小乳頭狀癌的安全、有效術式，而前者在縮短手術時間、減少術中出血、減輕術后疼痛及氧化應激反應，促進術后恢復方面更具優勢。