心臟驟停路徑在急診搶救室的應用

王智慧 黃祿紅 李玉龍

摘要： 目的：探討急診搶救室應用心臟驟停路徑對患者心肺復蘇效果的影響，為心臟驟?；颊叩脑\療提供依據。方法：選擇2017年3月至2021年9月本院急診搶救室出現救治心臟驟停的40例患者為研究對象，其中對照組20例、實施常規救治，觀察組20例、實施臨床路徑救治;從第一目擊者發現患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間、成功建立高級氣道的時間、首次應用腎上腺素注射液的時間比較兩組患者的診療的效果。結果：成功建立高級氣道的時間觀察組短于對照組，差異具有統計學意義（t = 2.752，P <0.05）;從第一目擊者發現患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間（t = 0.363，P >0.05）及首次應用腎上腺素的時間（t = 1.239，P >0.05），觀察組與對照組差異不具有統計學意義（t = 2.752，P <0.05）但，心肺復蘇搶救成功率：觀察組45%、對照組30%。結論：按臨床路徑進行診療能縮短成功建立高級氣道時間，能提高急診搶救室心臟驟?；颊邠尵瘸晒β?。

關鍵詞：臨床路徑;心臟驟停;心肺復蘇

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

心臟驟停（cardiac ?arrest ，CA）系心臟泵血功能的突然停止，全身血液供給中斷的現象，短時間內可造成機體各器官組織嚴重缺血，缺氧，引發各種生理和病理改變甚至死亡。常見的心臟機制為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次是心臟靜止及無脈電活動[1]，偶有自行恢復，但通常會導致死亡[2]，40%死于發病后15分鐘內，30%死于發病后15分鐘至2小時，是急診搶救室最常見的急危重癥，臨床治療難度較高。心肺復蘇（cardio-pulmonary ?resusciltation，CPR）是搶救生命最基本的恢復自主循環和自主呼吸的醫療技術和方法，包括胸外心臟按壓、開放氣道、人工通氣、電除顫以及藥物治療。心肺復蘇（CPR）成功的影響因素較為復雜，包括年齡、基礎疾病、復蘇前心律類型、第一目擊者的CPR、CPR開始時間、電除顫開始時間等[3-5] ，各因素相互關聯，互為影響?？偨Y心臟驟?；颊咝姆螐吞K方法，分析影響心肺復蘇成功的影響因素，對于改善心臟驟停臨床預后具有重要意義。本研究前瞻性的研究我院急診搶救室40例心臟驟?；颊叩男姆螐吞K情況，現報告如下。

一、資料與方法

一般資料

一般資料采用前瞻性研究方法，選擇2017年3月至2021年9月我科急診接診的急性心臟驟?；颊?0例。納入標準：①符合急性心臟驟停的診斷標準，②年齡不小于14周歲，③第一目擊者發現患者發病到急診搶救室時間不大于30分鐘，④院內出現心臟驟?；颊?排除標準：①腫瘤晚期患者，②單純心律失常經除顫后恢復自主循環的患者，③患者家屬不同意氣管插管進行高級氣道治療的患者。根據患者就診時間段隨機將患者分成觀察組和對照組，每組患者分別為20例;觀察組：男性15例，女性5例，年齡31～85歲，平均年齡61.8歲，來搶救室已經出現心臟驟停16例，院內發生心臟驟停4例;對照組：男性19例，女性1例，年齡15～83歲，平均年齡58.4歲，來搶救室已經出現心臟驟停15例，院內發生心臟驟停5例;兩組患者年齡、病情和病程等臨床資料差異無統計學意義，具有可比性。

二、判斷標準

心臟驟停的標準根據《急診內科學》（中華醫學會急診醫學會編著，人民衛生出版社）和《2020美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》（2020年）制定：①臨床表現特征為：患者意識突然喪失、頸動脈搏動消失;面色蒼白或紫紺、瞳孔散大、喘息或呼吸瀕臨停止。②心電圖特征：1）心室顫動;心臟電機械分離，表現為心電圖為等電位線，有正?；驅挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/min以下;2）心室停搏，心肌完全失去電活動能力，心電圖為一直線。復蘇成功標準：參照國際心血管急救和心肺復蘇指南：①能捫及頸動脈搏動，瞳孔縮小， 心率恢復，自主循環恢復;②心電圖可見規律窄的QRS波群，③收縮壓≥60 mmHg;自主循環恢復;上述3 條符合其中2項，并且>30 min 即為心肺復蘇成功。

三、研究方法

對照組按常規心肺復蘇方法進行急救，即：確認病人心臟驟停后，按照國際2020年心肺復蘇指南進行心肺復蘇：①無頸部外傷者采用仰頭抬頦手法開放氣道、球囊面罩輔助通氣， 保證球囊面罩呼吸潮氣量足夠，并盡快進行氣管插管建立高級氣道，。②病人仰臥于硬質平面，在病人胸部正中，胸骨下半部，雙乳頭之間，按壓深度在5-6cm，按照頻率100-120次/min進行連續胸外心臟按壓。③通過心電監護儀監測患者血壓、心率、血氧飽和度;建立靜脈通路，根據情況給予藥物（腎上腺素、利多卡因、胺碘酮以及阿托品等）。④依據病人情況給予除顫，單向波能量為360 J，雙向波能量200 J。觀察組在對照組急救的基礎上結合BLS和ALS指南結合臨床路徑要求，制定心臟驟停臨床路徑，按臨床路徑流程進行診療。從第一目擊者發現患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間（簡寫為CPR時間）、成功建立高級氣道的時間、首次應用腎上腺素注射液的時間比較兩組患者的診療的效果。

四、統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件對所有數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s ）表示，采用t 檢驗;計數資料組間采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

結果

兩組患者全部進行胸外心臟按壓、及氣管插管建立高級氣道，立即建立靜脈通道，應用腎上腺素注射液。觀察組患者開始胸外心臟按壓時間為（16.1±10.4）min，對照組患者從第一目擊者發現患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間（15.1±9.3）min，兩組患者開始胸外心臟按壓時間不存在統計學差異（t=0.363、P>0.05）;觀察組患者首次應用腎上腺素注射液的時間為（4.7±4.9）min，對照組患者首次應用腎上腺素注射液的時間為（3.2±2.3）min，兩組患者首次應用腎上腺素注射液的時間不存在統計學差異（t=1.239、P>0.05）;觀察組患者成功建立高級氣道的時間為（7.3±3.7）min，對照組患者成功建立高級氣道的時間為（12.2±7.3）min，兩組患者成功建立高級氣道的時間存在統計學差異（t=2.752、P<0.05）;觀察組搶救成功率為45%、對照組搶救成功率為30%。復蘇成功率觀察組高于對照組，見表1。按臨床路徑實施救治能縮短成功建立高級氣道時間，可提高急診搶救室心臟驟?；颊邠尵瘸晒β?。

討論

心肺復蘇是搶救心臟呼吸驟?；颊呱奈ㄒ煌緩?，搶救方式包括BLS和ALS。2015及2020年國際心肺復蘇指南指出，對心臟驟?；颊邞M早進行CPR、電除顫、ALS及綜合的心臟驟停治療[6]。國內已有少數地區開始實施標準化的復蘇臨床路徑[7]。本研究表明，兩組患者在胸外按壓時間、首次應用腎上腺素時間的總體均數不存在統計學差異（P <0.05）;觀察組應用心臟驟停臨床路徑，兩組均在達搶救室后盡快建立高級氣道并應用呼吸機輔助呼吸，兩組患者成功建立高級氣道的時間存在統計學差異（t=2.752、P<0.05）。研究表明，用心肺復蘇機進行CPR的成功率顯著高于人工標準的CPR[8-9]，其原因在于心肺復蘇機能保證持續有力、快速穩定的胸外按壓，避免了人工的間歇按壓，急救人員能同時進行氣管插管及電除顫等其他搶救措施，從而達到最佳的救治效果。國外專業急救人員在搶救心搏驟?；颊呤褂肁LS的占37%～96%，記錄可除顫心律的并不高，Weisfeldt等[10]統計的心搏驟?；颊哔Y料中僅占26%。我國現場心肺復蘇救治率低，很多患者得不到充分復蘇。研究表明，復蘇成功率院內患者是院外患者的3.1倍[13]，開始復蘇時間與成功率關系密切，盡快進行BLS，有條件盡快進行ALS，建立高級生命支持。綜上所述，臨床路徑是心呼吸驟?；颊邠尵扔行У膹吞K方式，嚴格實施臨床路徑，對患者進行及時復蘇，為心臟驟?；颊郀幦氋F時間是成功復蘇的關鍵。因此，實施臨床路徑干預對心臟呼吸驟?；颊哌M行復蘇療效較好，加強急救人員對相關知識的學習并提高公眾對心跳呼吸驟停的認知，才能確?；颊叩膹吞K，增加患者生存率，提高心臟驟停復蘇成功率。

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