《扁鵲心書》中命關穴的考證與探析

袁 倩，崔 為，胡樹毅

（長春中醫藥大學，長春 130117）

《扁鵲心書》是宋代醫家竇材晚年總結自己的臨床經驗，并集其師授之法所作。全書共三卷，上卷論理，有“當明經絡、須識扶陽、大病宜灸、禁戒寒涼、要知緩急”等十三篇，強調寒涼之害及治病用灸之要，中下卷論述傷寒、內、外、婦、兒等各科共123個病證的病因、病機及治則、治法，部分病證后還附有驗案，另有神方一卷，載有94方，詳細記述了方劑的主治、組成與煎服法?？傊?，該書是一部集理、法、方、藥為一體，理論與實踐相結合的綜合性醫學著作，具有頗高的學術價值及臨床應用價值。該書論治病證，方法有藥有針有灸，但多為灸藥結合，書中還立有《黃帝灸法》與《扁鵲灸法》兩篇，附有竇材灸法五十條，總結了多種病證的灸治方法，集中體現了竇材重視扶陽的學術思想。命關穴是該書中非常重要的穴位，竇材言其“能接脾臟真氣，治三十六種脾病。凡諸病困重，尚有一毫真氣，灸此穴二三百壯，能保固不死”[1]，功效非凡，值得深入探討研究。通過整理《扁鵲心書》中命關穴的相關內容，并結合其他文獻，以明確命關穴的定位與主治應用，便于臨床實踐。

1 命名與定位

命關穴作為治脾要穴，“又名食竇穴”。查閱金元以前諸醫籍，“命關穴”之名，僅見于《扁鵲心書》一書。而“食竇穴”之名，最早見于《針灸甲乙經》，其后諸多醫籍皆有載。食竇穴，屬足太陰脾經。食，指食物；竇，指洞穴與水道；食竇意為谷氣流經的孔道。柴鐵劬教授編著的《針灸穴名解》一書中說“此穴在胸，脾脈由此穴上入于胸肺”[2]，而內經有言“脾氣散精，上歸于肺”，食竇穴就是脾氣升清過程中的重要通道。竇材說：“脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長萬物者也。若脾氣在，雖病甚不至死”[1]12。他十分重視脾的生理功能。命，性命。關，關鍵。命關意為性命的關鍵。故而可以大膽推測，“命關穴”該名，應是竇材所起，正是竇材重視脾本思想的體現[3]。

關于命關穴的定位，《扁鵲心書·卷上·扁鵲灸法》一篇中說：“命關二穴在脅下宛中，舉臂取之，對中脘向乳三角取之”[1]12，而《卷下·周身各穴》一篇中載“食竇（即命關，在中府下六寸）”[1]73，前后兩篇的描述有所不同。又因命關穴的主治較食竇穴廣泛且關鍵，故而有學者將竇材書中的食竇穴與其他醫籍中的食竇穴區別，認為其他醫籍中的食竇穴為脾經穴，而竇材書中的食竇穴為經外奇穴[4]。也有學者認為，竇材書中的食竇穴與命關穴并不是同一穴位，以食竇為命關的取穴方法實為后人誤傳[5]。然而分析《扁鵲灸法》與《周身各穴》兩篇的內容可知，命關穴的取法“對中脘向乳三角取之”并非精準定位，這種說法更像是簡便取穴法。而后文對食竇穴的取法“在中府下六寸”則是精準定位。同篇中“承山穴”與“腦空穴”也是如此（見表1）。且早在《肘后備急方》中就有關于“風市穴”的簡便取穴方法[6]。故筆者認為，《扁鵲灸法》篇中對命關穴的定位描述乃是竇材經驗總結下的簡便取穴法，而《周身各穴》篇中對食竇穴的定位描述則是補充的準確定位。

表1 《扁鵲灸法》篇與《周身各穴》篇部分穴位描述比較

既然定位沒有差異，由此產生的“食竇穴與命關穴并不是同一穴位”的論點便不成立?！侗怡o心書》載“食竇（即命關，在中府下六寸）”?！夺樉募滓医洝份d“食竇，在天溪下一寸六分陷者中”“天溪，在胸鄉下一寸六分陷者中”“胸鄉，在周榮下一寸六分陷者中”“周榮，在中府下一寸六分陷者中”，可知食竇即中府下六寸四分。二者基本相符。其他醫籍對該穴的定位描述與《針灸甲乙經》所載相同，并未有所改變。至1989年，為了促進針灸教育的規范化及國內外針灸學術交流，國家中醫藥管理局提出進行經穴定位的標準化工作，故而“食竇穴”的現代標準定位為“在胸外側部，當第5肋間隙，距前正中線6寸”[7]。

綜上所述，命關穴即食竇穴?！懊P”一名乃是竇材所起的別名，是他重視“脾本”思想的體現。命關穴的準確定位“在胸外側部，當第5肋間隙，距前正中線6寸”，簡便取法為“對中脘向乳三角取之”。

2 證治與用法

考歷代醫籍所載（見表2），命關穴主治胸脅支滿、膈間雷鳴、膈痛等癥，應用皆為“針四分，灸五壯”。而《扁鵲心書》則有所區別，命關穴能“治三十六種脾病，能保固不死”，能治水腫、臌脹、暴注、休息痢、嘔吐反胃、噎病、痞悶、脾瘧、脾勞、虛勞、心痛、黑疸、老人便滑、著惱病等證，甚至能治療危急重癥。用法也有所不同，根據病證的不同與輕重，灸量從二十壯到五百壯不等，可見竇材對該穴的應用多有發揮。

表2 歷代醫籍中“食竇穴（命關穴）”的主治與用法

《扁鵲心書》中論及命關穴共43處，涉及醫案11則，綜合其醫論，參考《中醫內科學》[8]一書對中醫病證的劃分，結合現代臨床及研究，梳理總結有關命關穴的證治如下。

2.1 脾胃病證

命關一穴位于心胸部，為足太陰脾經經穴，是脾氣升清，上注心肺過程中的重要通道，所以竇材說它“能接脾臟真氣”，艾灸該穴能治療多種脾胃病證。若書中所載暴注、休息痢、痞悶、嘔吐、反胃、脾瘧、便滑、脾勞等證，病位多在于脾胃，病因多為冷物傷脾，故治療也著眼于固脾、溫脾。暴注一證，竇材強調早治為宜，否則元氣瀉脫。輕證丹湯調養即可，“危篤者，灸命關二百壯可?！盵1]36；休息痢為痢疾中最重，治先必“灸命關二百壯”，再服丹湯調養；痞悶易治，輕證如“小兒食杏致傷脾，脹悶欲死，灸左命關二十壯即愈”。但若誤用下藥，致腹大水腫，則應急“灸命關二百壯以保性命”[1]40；嘔吐反胃亦是，重傷元氣則“須灸命關二百壯，服草神丹而愈”[1]39；關于脾瘧，竇材認為，瘧病只有脾胃之分，“初起一日一發，或間日一發，乃陽明證也……若二三日一發，或午后發，綿延不止者，乃脾瘧也?！逼戨y治，困重日久者，“可灸左命關百壯自愈”[1]48；脾勞為脾氣受損，致肌肉瘦盡，“急灸命關二百壯，服草神、金液，甚者必灸關元”[1]60；便滑一證，亦是脾氣虛損之由，輕則丹湯調養，甚者灸命關穴。

綜上所述，命關穴在治療脾胃病證上多有殊效，艾灸命關具有溫脾止瀉、溫中止嘔、健脾行氣、固脾補虛等功效，輕證灸二十壯左右，重癥危篤時，可灸至二三百壯。

現代研究也有相關成果，趙吉超等[9]運用紅外熱成像技術，觀察到太陰虛寒證患者食竇、章門、脾俞等穴的溫度要低于正常人，說明食竇穴與脾功能具有相關性。邢來麗[10]則通過針灸食竇、中脘等穴成功治愈胃癱綜合征患者1例，并總結出食竇穴有行氣降逆之功。

2.2 其他病證

水腫。人體水液的運行依賴于脾的運化轉輸，肺的宣降通調，腎的蒸化開合。故水腫一證，多有“其標在肺，其本在腎，其制在脾”一說。竇材認為，此證為冷物傷脾所致，重視脾的作用，治療上先灸命關二百壯，再服丹湯調養，并運用該法治療婦人產后腹脹水腫等驗案兩則?，F代臨床則有楊海霞[11]治療一產婦頑固性尿潴留，先后應用誘導排尿、針灸水分、水道穴、肌內注射新斯的明、開塞露納肛、導尿等方法均無效后艾灸命關穴獲效。說明命關穴在治療水腫膨脹、小便不通上頗有奇效，獲效機制值得進一步研究探討。

黃疸?！督饏T要略》說：“黃家所得，從濕得之”。黃疸的主要病機就是濕邪郁阻。脾臟喜燥惡濕，濕邪濁氣停于中焦，使脾氣不得升降，故發為黃疸。竇材認為黃疸、黑疸等證，皆為脾腎損傷所致，治療黃疸同樣重視脾腎，治療上輕者灸命關五十壯，重則百壯。若兼黑疸，則急灸命關三百壯。

心痛?！侗怡o心書》中有“兩脅連心痛”與“心痛”二論，前者因情志、飲食等因素兼傷肝脾而作。后者為郁火停痰、食飲傷于脾胃所致。竇材言“若脾心痛發而欲死，六脈尚有者，急灸左命關五十壯而蘇”[1]50。脾心痛，《圣濟總錄》認為是“脾虛受病，氣上乘心”所致，考其病名實為散膏痛，也就是現代醫學的“胰腺炎”[12]。所以名為心痛，實則病位在脾。雖然竇材應用命關穴治療的并非現代醫學上的心痛一癥，但現代卻有命關穴治療心胸疾病的研究。施靜等[13]在研究心絞痛牽涉痛與穴位敏化的關系時，觀察到心源性牽涉痛區的穴位中包括有食竇穴，據研究所得，對敏化區（穴位）實施有效的刺激可以促進、激發疾病的“自愈”，說明食竇穴可以治療心胸疾病。張仁尊等[14]也曾報道恒溫灸食竇穴配合針刺成功治療心內膜下心肌梗塞病一例。

著惱病。著惱病一詞，首見于《扁鵲心書》，據竇材所說“此證方書多不載，人莫能辨，或先富后貧，先貴后賤，及暴憂暴怒，皆傷人五臟”[1]43，可知該病是由于社會境況的改變或為七情五志所傷所致，當屬于情志病，有學者也將其歸為“郁證”一類[15]。竇材治一人“因大憂大惱，卻轉脾虛，庸醫用五苓散及青皮、枳殼等藥，遂致飲食不進，胸中作悶”[1]44。灸命關二百壯使其飲食漸進，后服丹湯調愈。麥鳳香等[16]通過觀察針刺太沖、食竇等穴加口服西藥米氮平與單純口服米氮平對老年性抑郁癥的治療效果對比，發現中醫針刺結合米氮平治療老年性抑郁癥要優于單純口服米氮平。說明命關穴在調治情志疾病上也能發揮作用。

2.3 危急重癥

《扁鵲心書》載：“凡諸病困重，尚有一毫真氣，灸此穴（命關）二三百壯，能保固不死，一切大病屬脾者并皆治之。蓋脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長萬物者也。若脾氣在，雖病甚不至死”，故而竇材也常用命關穴治療危急重癥?！埃ū┳⑾滦梗┪：V者，灸命關二百壯可保，若灸遲則腸開洞泄而死”[1]36?！埃ㄆ灒┯贯t多用下藥，致一時變生，腹大水腫，急灸命關二百壯，以保性命，遲則難救”[1]40?！埃▋擅{連心痛）若重者，六脈微弱，羸瘦，少飲食，此脾氣將脫，急灸左命關二百壯，固住脾氣則不死”[1]42?！埃跻。荒芟?，急灸命關二百壯”[1]57。共有14處強調重證、急灸，其中還有驗案1則。諸如此類，可知竇材常灸命關以救變證、急癥、危重癥，且常急灸、重灸，甚至重點灸左命關穴?，F代臨床中，早在60年代就有醫生李全治[17]通過重灸命關等穴治療虛脫危癥2例，皆獲良效。王帥等[18]認為，左命關解剖位置相當于心尖搏動附近，病情危急時艾灸局部可起到振奮心陽、溫通復脈的作用，從理論上探討了灸左命關穴在救治危重癥中的可行性。不過目前相關的臨床實踐不多，仍需更多的研究與探索。

3 小結

《扁鵲心書》中所載“命關穴”即“食竇穴”。該穴位于胸外側部，當第5肋間隙，距前正中線6寸，簡便取法為“在脅下宛中，舉臂取之，對中脘向乳三角取之”。不同于其他針灸典籍所載，竇材認為該穴為治脾要穴，“一切大病屬脾者并皆治之”，且脾為后天之本，應用該穴固本培元亦卓有功效。艾灸該穴可固脾氣，治療因脾傷引起的各種疾病，尤其是冷物傷脾所致?，F代人的生活方式離不開空調、冷飲，大部分年輕人更是食飲無節，起居無常。金元時期著名醫家李東垣先生認為，“內傷脾胃，百病由生”，艾灸命關穴能夠溫養脾胃，固護脾氣，對于現代人的養生、防治疾病具有積極意義。此外，據現代實驗研究及臨床應用發現，命關穴在治療心胸疾病、情志病、危急重癥等方面也能發揮作用，值得廣大研究者及臨床醫者繼續探索研究。