會陰部壞死性筋膜炎1例報告

秦艷芳 王艷虹 潘淑敏 趙 艷 朱留洋 郭瑞娜

（濮陽市油田總醫院1.婦產科；2.檢驗科；3.病理科，河南 濮陽 457001）

濮陽市油田總醫院收治1例病程長達4年的會陰部軟組織感染患者，最終診斷為壞死性筋膜炎，經手術及抗感染治療后好轉，報告如下。

1 病歷簡介

患者女，38歲，農民，入院4年前無誘因發現外陰多個米粒大小的結節，伴局部發熱、疼痛和瘙癢，擠壓后有膿液流出，于當地醫院接受中西藥治療，具體用藥不詳，效果欠佳，上述癥狀反復發作，外陰結節逐漸融合成團塊樣硬結，并反復流膿，瘙癢疼痛難忍；3年前再次在外院就診，考慮為外陰蜂窩織炎，經中西藥（具體藥物不詳）聯合治療1個月余，效果欠佳，出院后輾轉多家醫院就診，均未得到有效治療；2年前病情加重，嚴重影響行走及日常生活；2020年7月11日到我院就診?；颊?7歲時因雙側乳房乳頭溢膿，在當地醫院行切開引流；孕3產2，均為順產，無產后出血、產褥感染、陰道炎、性病病史及其他特殊病史?；颊咴陂T診行外陰腫物膿液培養，培養出無乳鏈球菌和金黃色葡萄球菌。因患者為月經期，未住院，根據藥物敏感實驗（藥敏）結果選擇口服米諾環素及氯霉素治療10 d，外陰腫痛和外陰流膿均較前明顯減輕，月經干凈后收入院。

入院查體：患者生命體征平穩，體重指數24.2 kg/m2；雙側乳房乳頭下方可見瘢痕，瘢痕處擠壓無液體流出，局部無紅腫、壓痛；外陰陰毛稀疏，失去正常結構，雙側大陰唇腫大如蜂窩狀，大小約20 cm×15 cm；右側較左側偏大，質硬，擠壓有膿液流出；雙側小陰唇被擠壓，難以暴露，暴露后見右側小陰唇腫大，左側小陰唇正常；陰道通暢，容2指，黏膜紅潤，陰道分泌物正常；宮頸和子宮均無異常，雙側附件未觸及異常包塊。實驗室檢查：血常規示白細胞11.69×109/L,中性粒細胞百分比0.82，血紅蛋白85 g/L，血小板337×109/L；免疫功能、免疫抗體18項、血管炎6項抗體、抗磷脂抗體均正常。盆腔CT示：雙側外陰軟組織明顯增厚、腫脹，其內密度欠均勻，見多發斑片狀、類圓形低密度影，增強后動脈期輕度強化，靜脈期、延遲期中度強化，其內見多發斑片狀、類圓形無強化區，其周圍見多發條索影；雙側腹股溝內淋巴結腫大（圖1）。外陰腫物活檢結果顯示為外陰急性化膿性炎癥。綜合考慮為會陰部壞死性筋膜炎，伴有中度貧血。

圖1 會陰部壞死性筋膜炎患者的增強CT影像

患者入院后靜脈滴注利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g，每日2次,治療3 d無效，外陰腫痛反而較入院時略加重。根據門診細菌培養及藥敏結果，再次選用米諾環素口服聯合頭孢類抗生素輸注治療5 d，外陰腫痛明顯減輕，皮膚稍變軟?？紤]到患者病史長、病變范圍較大（圖2A，見封二），經科室內討論及多學科會診，決定在全身麻醉下由婦產科醫師與整形外科醫師聯合進行外陰腫物切除及外陰整形術。因陰阜張力較大且正常組織較少，采取鋸齒狀切除（圖2B，見封二），陰阜兩側正常組織保留，似“貓耳朵”樣，利于縫合，縫合時不留死腔。手術歷時5 h 10 min，術中出血400 mL,輸入同型2 U去白細胞懸浮紅細胞及400 mL血漿，過程順利。術中送腫物膿液細菌培養，培養出多重耐藥肺炎克雷伯菌。術后切口每日以稀釋碘伏沖洗、重組人生長因子凝膠涂抹；頭孢呋辛鈉靜脈滴注，米諾環素膠囊口服，用藥10 d后復查血常規，各指標均正常，再次取切口分泌物培養，48 h培養無細菌及真菌生長?；颊咝g后2周切口愈合良好，出院（圖2C～2E，見封二）。術中外陰組織病理學觀察結果：炎性病變伴纖維組織瘤樣增生，見異物巨細胞反應及膿腫形成（圖3，見封二）。免疫組化結果：結蛋白（desmin）（-），波形蛋白（vimentin)（+），B淋巴細胞瘤-2（bcl-2）（灶+），雌激素受體(ER)(-)，CD34(-)，S-100(灶+)，CKPan(-)，Ki-67(2%+)。出院后1個月隨訪切口愈合良好，后期電話隨訪無復發。

2 討 論

會陰部壞死性筋膜炎是一種嚴重的軟組織感染，由多種細菌共同作用造成皮膚及軟組織化膿性壞死。本例患者病程長達4年，病情反復，雙側外陰組織明顯增厚、腫脹，需要與外陰惡性腫瘤及免疫系統功能低下導致的外陰腫物相鑒別。該患者雖然病程較長，病情發展較緩慢，但病情比較嚴重，結合影像學觀察和病理學觀察，最終考慮為會陰壞死性筋膜炎。

大多認為壞死性筋膜炎的致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌等[1]。細菌產生多種組織壞死酶、內毒素，致皮膚及廣泛的皮下組織壞死。筋膜壞死范圍常超過皮損外觀的范圍[2]。本例患者分泌物及組織培養結果是無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌、多重耐藥肺炎克雷伯菌等多種細菌的混合感染。利奈唑胺葡萄糖注射液適用于復雜的皮膚和皮膚軟組織感染，但對于革蘭氏陰性菌不敏感。該患者術中膿液培養出多重耐藥肺炎克雷伯菌，屬于革蘭氏陰性桿菌，可能是患者入院后應用利奈唑胺葡萄糖注射液治療無效的原因。因為全身治療及局部治療效果欠佳，患者病情遷延不愈，出現外陰壞死性筋膜炎，且局部多發膿腫伴纖維結締組織增生，單純抗感染治療效果欠佳，無法達到深部病變組織，故決定手術治療。

該患者病程較長，病情復雜，經久不愈，經多學科會診而制定治療方案，在手術切口設計時，我們考慮到，因病變范圍較大，外陰切除后切口張力過大，縫合困難，若采用皮瓣移植，治療費用較高，還需要多次手術，而患者經濟困難，暫不考慮；外陰切除陰阜處缺損較大，張力較大，可采取上下鋸齒形切除，鋸齒對合縫合，可減少張力，陰阜兩側保留“貓耳朵”狀正常組織以利于縫合，大陰唇殘留的正常組織向上提拉與殘留陰阜對整縫合。術后每天沖洗、換藥，切口涂抹重組生長因子凝膠以促進愈合。由于外陰切口部位臨近尿道和肛門，做好大小便管理十分重要，每日大便后生理鹽水擦洗肛門，小便后會陰部外噴抑菌藥液預防切口感染；同時合理抗生素，在選擇有效抗生素的同時兼顧患者的經濟能力及方便性。最終療效滿意。