磁共振ADC值在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的價值

馬洪舟，劉偉娟

菏澤市立醫院放射科MRI 室，山東菏澤 274000

乳腺病變是日常工作中最常見的疾病，大致可以分為良性和惡性病變，其中乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，約占女性所有惡性腫瘤的11.7%[1-2]。良性病變中增生結節最常見，多數良性病變無需活檢或手術，但臨床工作中，常常遇到良惡性病變難以在術前準確定性，而施行不必要的活檢，甚至手術切除。在這方面，應用具有高診斷潛力的非侵入性成像技術對于避免不必要的介入手術和降低成本非常重要。磁共振成像（MRI）越來越多地被用作復雜和不明確病例中的首選或復查檢查方法，例如致密乳腺，多發性病變，干預后殘留腫瘤，復發或肉芽組織的評估[3-6]。彌散加權（diffusion weighted image，DWI)序列也成為常規MRI 檢查之外最常應用的附加技術，而且在臨床實踐中，也越來越顯示其重要價值[7-9]。但其ADC 值的應用常常因為缺乏相對明確的診斷閾值，而阻礙其臨床推廣應用。為研究ADC 值的診斷價值和確立其診斷閾值，本研究回顧性分析菏澤市立醫院自2018年1月—2022年3月期間行磁共振檢查的乳腺良惡性病變102 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院行磁共振檢查的乳腺良惡性病變患者的臨床資料，均經病理證實，并在常規MRI 檢查的基礎上加掃描DWI 序列，并自動重建ADC 圖。年齡21～64 歲，平均（42.3±12.5）歲。所有病例分為兩組，惡性組55 例，年齡32～64 歲，平均（46.7±17.2）歲；良性組47 例，年齡21～58 歲，平均（39.5±13.3）歲。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者均行常規MRI 平掃、DWI 掃描和動態增強掃描，患者均經病理證實；患者行MRI 檢查時，處于月經中期，避免背景強化干擾。

排除標準：近期（小于6 周）活檢患者，避免出血信號干擾。

1.3 MRI 檢查方法

常規乳腺MRI 檢查：磁共振掃描儀為MAGNETOM Skyra 3T 超導型磁共振儀，后處理工作站為syngo 工作站，線圈采用專用乳腺線圈（18 通道表面線圈）。平掃包括：橫軸面T1WI，TR 400 ms，TE 12 ms，層厚5 mm，層間隔0.6 mm，矩陣356×256，激勵次數1.5，視野256 mm×256 mm；抑脂T2WI，TR 3 600 ms，TE 65 ms，層厚5 mm，層間隔0.6 mm，矩陣256×200，激勵次數2，視野256 mm×256 mm；動態增強MRI（DCE-MRI： dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging）掃描，TR 8 ms，TE 3.6 ms，層厚2 mm，矩陣516×320，激勵次數1.5，視野256 mm×256 mm；對比劑使用釓劑，注射速率2.5 mL/s，劑量0.2 mL/kg，連續掃描6～10 期。

DWI 序列采用單次激發自旋回波平面成像，TR 2 600 ms，TE 610 ms，層厚5 mm，層間隔0.8 mm，激勵次數3，b 值分別取0 s/mm2和800 s/mm2，機器自動產生ADC參數圖。

后處理技術包括：ADC 圖、DCE-MRI 減影處理、第二期減影MIP 血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時間-信號曲線等。

1.4 ADC 值的測量

在可疑病變上手動勾畫感興趣區（region of interest，ROI），并測量其ADC 值，單位mm2/s。對較大病灶或多發病變，測量多個ROI 的ADC 值，并最終選取其中的最低值。測量時避開壞死或囊變區、明顯偽影以及最外圍區域，以避免部分容積效應。測量時使用動態對比增強MRI 的圖像作為參考圖像，通常是第三個打藥后序列和減影圖像。測量由一名具有5年以上診斷經驗MRI 診斷醫師執行。

1.5 統計方法

所有數據輸入WPS OFFICE 的表格軟件，生成EXCEL 表格，輸入SPSS 26.0 統計學軟件，連續測量的變量（年齡，ADC）呈正態分布，并通過（±s）來描述。通過對獨立樣本的t檢驗，在惡性腫瘤和良性腫瘤患者之間比較這些變量，P＜0.05 為差異有統計學意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線建立臨界ADC 值，以確立具有較高靈敏度和特異性的診斷閾值。

2 結果

惡性組55 例，年齡32～64 歲，平均（46.7±17.2）歲。最常見的病理類型為浸潤性導管癌，見圖1，約占62.7%，其余病理類型包括浸潤性小葉癌，導管原位癌，髓樣癌，間變性癌和黏液性癌等。平均ADC 值為（0.99±0.25）×10-3mm2/s，其中ADC 值較高（以本研究ROC 曲線分析所得診斷閾值為判斷標準）的3 例，包括2 例導管原位癌和1 例黏液性癌，ADC 值分別為1.41×10-3mm2/s、1.38×10-3mm2/s 和2.53×10-3mm2/s。

圖1 浸潤性導管癌病例Figure 1 Case of invasive ductal carcinoma

良性組47 例，年齡21～58 歲，平均（39.5±13.3）歲。最常見的病理類型為纖維增生和纖維腺瘤，兩者約占89%，其他病理類型包括導管內乳頭狀瘤，膿腫，囊腫和脂肪壞死等。平均ADC 值為（1.64±0.32）×10-3mm2/s，其中ADC 值較低的1 例為膿腫病例，ADC 值為0.83×10-3mm2/s。

兩組間的ADC 值差異有統計學意義（t=11.347，P＜0.001），見圖2。使用ROC 曲線進行分析，確定ADC≤1.11×10-3mm2/s 作為區分惡性腫瘤和良性腫瘤的最佳截斷值，敏感性為90.9%，特異性為97.9%，診斷準確率為96%（AUC=0.956，95%CI：0.907～1.000，P＜0.001），見圖3。

圖2 乳腺良惡性病變ADC 值分布圖Figure 2 Distribution of ADC values of benign and malignant breast lesions

圖3 根據惡性組和良性組ADC 值繪制的ROC 曲線Figure 3 ROC curves based on ADC values for the malignant and benign groups

3 討論

乳腺MRI 檢查臨床常作為致密乳腺或多發乳腺病變的檢查首選，MRI 既能清晰顯示病變的形態學特征，還能通過動脈增強MRI 評估病變的血流動力學特征，對診斷復雜和不明確的乳腺病變，評估殘留腫瘤、復發或肉芽組織，具有較大的價值和優勢[3-10]。多項研究表明乳腺MRI 具有較高的敏感性，但特異性不高[11-13]。最近的研究表明，對乳腺病變擴散特性的額外評估可以提高其特異性[14-15]。

MRI 擴散加權成像（DWI）是一種檢測活體組織水分子微觀運動的成像方法，水分子的彌散系數即ADC值是組織的固有屬性，指單位時間內分子運動的范圍，單位是mm2/s。對于彌散現象來說，自由彌散的水分子彌散系數大，在梯度作用下相位分散大，信號降低，即ADC 值越大，DWI 信號越低；反之亦然。DWI 信號和ADC 值的解釋很復雜，包括組織內細胞密度、液體的黏稠度等。惡性腫瘤細胞增殖快，細胞排列密集，細胞外間隙減小，水分子彌散受限，DWI 呈高信號而測量的ADC 值顯著降低，因此ADC 值越低惡性程度越高；而良性腫瘤細胞的彌散則輕度受限或不受限，ADC 值輕度降低或不降低。這是目前ADC 值用于良惡性腫瘤鑒別診斷的理論基礎[16-19]。

本研究評估了良性和惡性腫瘤患者在進行活檢或手術切除之前的ADC 值。惡性組平均ADC 值為（0.99±0.25）×10-3mm2/s，良 性 組 平 均ADC 值 為（1.64±0.32）×10-3mm2/s，兩組ADC 值差異有統計學意義（P＜0.005）。與文獻中報道的平均ADC 值略有差異，如Rahbar H 等[20]報道中惡性組平均ADC 值為0.68×10-3mm2/s，可能與納入研究的惡性病例的組織學分型有關，本研究惡性組包括2 例導管原位癌和1 例黏液性癌，ADC 值分別為1.41×10-3mm2/s、1.38×10-3mm2/s 和2.53×10-3mm2/s，這可能拉高了本研究惡性組ADC 值的平均值。

本研究良性組包含一例膿腫病例，ADC 值為0.83×10-3mm2/s，低于本研究良惡性病變的診斷閾值，原因是膿腔內含有黏稠的膿液，水分子的彌散運動明顯受限，導致ADC 值減低。但ADC 值減低區位于膿腔，膿腫壁水分子彌散多不受限，另外參考動態增強MRI，臨床紅腫熱痛的癥狀和血液分析等可有助于鑒別診斷。

不同的研究報告了ADC 值敏感性和特異性的不同結果。本文確定ADC≤1.11×10-3mm2/s 作為區分惡性腫瘤和良性腫瘤的最佳截斷值，敏感性為90.9%，特異性為97.9%，診 斷 準 確 率 為96%（AUC=0.956，95%CI：0.907～1.000，P＜0.001）。一項2019年發表的基于123 項研究的13 847 個病變的薈萃分析確定，ADC 截斷值為1.00×10-3mm2/s，可推薦用于區分乳腺癌和良性病變。該結果與磁場強度、b 值的選擇和測量方法（整個病變測量與單個區域中ADC 的估計）無關[21]。在另一項針對107 名MRI 檢查分類為BI-RADS 3、4 或5 類病變的女性的前瞻性多中心研究中，Surov A 等[21]評估了ADC 值的診斷性能，確定最佳ADC 閾值，可以減少不必要的活檢，ADC 閾值為1.53×10-3mm2/s，活檢率降低了20.9%。作者建議在未來的研究中驗證既定的閾值。

本研究尚存在一定的局限性，如本研究為單中心研究，病例數量較少，乳腺各組病變的組織亞型分布不均勻，如惡性病變以浸潤性導管癌為主，良性病變以增生和纖維腺瘤為主，無法評估各組織亞型之間ADC 值的差異。在以后的研究中，將繼續積累病例，進一步觀察組織亞型對ADC 值的影響。

4 結論

本研究證實ADC 值在乳腺良惡性病變的鑒別診斷中具有潛力，推薦使用1.11×10-3mm2/s 作為乳腺良惡性病變的截斷值，這將有助于避免一些不必要的活檢或手術切除。但也應注意到例外情況的發生，如黏液性癌的ADC 值較高，而膿腫的ADC 值較低，綜合其他MRI 檢查技術，以及臨床和其他影像檢查技術將有助于得到更合理的診斷結論。