基于“衛氣理論”探討膏脂與血管周圍脂肪組織的相關性

李 萍，周 穎，欒劍威，沈 睿，蔣衛民

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

“衛氣理論”是中醫學基本理論之一，衛氣本于水谷精微，循行于脈外，參與多項人體生理功能及病理變化。 膏脂亦為五谷之津液所化，屬人體精微物質之一。 現代研究認為，血脂及脂肪組織與中醫學“膏脂”相似[1]。 血管周圍脂肪組織（perivascular adipose tissue, PVAT）作為一種特殊的脂肪組織，亦可歸屬于中醫學“膏脂”范疇。其分布于人體除腦血管系統外的大多數血管外圍，同時具有支撐血管及分泌器官功能[2]，參與調節血管穩態，與心血管疾病的發生發展密切相關。 衛氣與PVAT 在生理、病理等多方面具有一定的聯系。 本文從《黃帝內經》“衛氣理論”切入，嘗試將“衛氣理論”與現階段PVAT 相關研究進行綜合分析，探討衛氣與PVAT 的內在關聯，發現心血管疾病的發生發展與衛氣失常致膏脂輸布異常、PVAT 功能障礙具有一定關系，旨在為“衛氣理論”調控PVAT 及膏脂提供相關科學依據。

1 衛氣與膏脂生化同源

“衛氣理論”源于《黃帝內經》[3]，其中，對“衛氣”進行了系統的論述，闡述了其來源、分布及在人體生理功能及病理變化中的作用。 《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛。 ”《靈樞·衛氣》云：“五藏者，所以藏精神魂魄者也。 六府者，所以受水谷而化物者也……其浮氣之不循經者，為衛氣。 ”衛氣者，水谷之厚重、濃稠、溫煦所滋生，故衛氣源于水谷，本于脾胃，而膏脂亦然。

“膏脂”何也？《說文解字注·八卷》載“按肥當做脂……膏謂人脂”，即脂者，肥也，人脂即為膏。 《禮記注疏·內則》載“凝者為脂，釋者為膏”，固態為脂，液態為膏，故膏、脂二者屬于現代醫學中的脂類物質的不同形態。 《靈樞·五癃津液別》載“五谷之津液，和合而為膏者”，《靈樞識·九針十二原》載“中焦之氣，蒸津液，化其精微，發泄于腠理……潤澤皮膚……而滲灌于皮膚肌腠者也，溢于外則皮肉膏肥， 余于內則膏盲豐滿”， 可見膏脂亦源于水谷精微。谷入于胃，賴中焦氣化以生精微滋養周身，余者化為膏脂儲存于皮下，與衛氣“溫分肉，充皮膚，肥腠理”的屬性不謀而合。又如《靈素節注類編·下焦》所載“元陽之氣本無清濁，以谷氣之濁者，隨衛氣而行，凝而為脂”，可以認識到膏脂在周身流轉依賴衛氣輸布以正常運行，依人體需求由滋養的微觀物質轉變為脂肪組織。

2 衛氣與膏脂生理功能的相關性

2.1 固脈溫養，維持生命活動

《素問·生氣通天論》云：“陽者，衛外而為固也。 ”《靈樞·本藏》云：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關闔者也?！毙l氣以防御、保護之能，衛陽以溫煦、滋養之功。 衛氣在體內顧護周身，抵抗外邪，縈繞在脈管系統外，顧護脈體，維護脈體完整性。另一方面，衛氣屬陽，參與維持人體溫度，衛陽充實則溫度籍存。再者人體筋骨肌肉、腠理皮毛以衛氣充實，衛氣和則筋骨肌肉堅實，腠理致密，脈管柔潤。故衛氣在人體中發揮著溫養、防御、溝通的作用，以形成“神經-內分泌-免疫”網絡的調節機制對生命活動產生調控作用[4]。故血脈賴衛氣以固，依衛陽以養。

PVAT 是一種包繞在主動脈、冠狀動脈、小血管和阻力血管以及肌肉骨骼系統的脈管等血管周圍的一種特殊脂肪組織[2]，其分布在血管外膜上，是血管的支撐成分，當血管舒張、收縮時作為“脂肪墊”在鄰近組織與血管壁間起保護作用，同時進行脂質代謝產熱為血管提供恒溫支持以此維持血管穩態[5]。因此，衛氣與PVAT 均參與支撐保護血管、固脈溫養和維持人體生命活動。

2.2 以氣為用，平衡膏脂長消

《論衡·自然》云：“天地合氣，萬物自生。 ”氣為人體生命活動的基礎物質。 人有先天之氣、后天之氣，先天之氣受于父母，后天之氣賴水谷精微以資，二者共同維持正常生理活動。 《靈素節注類編·下焦》云：“元陽之氣本無清濁，以谷氣之濁者，隨衛氣而行，凝而為脂。 ”《靈樞識·九針十二原》云：“凡有膜網處，無論上中下及內外網膜，其上皆生膏油。 ”脈管者，亦為膜網，脈管內外亦有膏脂。 飲食入胃，賴中焦脾土以化生水谷精微， 其清者入脈， 化為“膏”以充血脈，從微觀角度而言，膏可視為血液中膽固醇、甘油三酯等物質。 其濁者，隨衛氣挾行，凝結成脂，以熏膚、充肉、澤毛，遍布于脈管之外，形成脂肪組織，其包繞脈管者，即現代醫學PVAT。 故膏脂賴中焦脾土以生，依衛氣以生化、循行、發揮生理功能，PVAT 依靠衛氣的推動維持長消平衡。 衛氣生理功能正常，肥甘入胃，脾氣蒸化，精微物質滋養充實PVAT，使之長消有度，以維持正常生理功能。

2.3 以氣交感，調控血脈循環

《傷寒雜病論·辨脈法》載“營衛不通，血凝不流”，《中國醫藥匯?！る砝硇陆狻份d“衛行脈外者，其氣交感于脈中矣。營行脈中者，其氣交感于脈外矣。陽津陰液，交相感觸，而又會以大氣，谷精漸以變化，溫度籍以保存”，均提示衛氣以“氣”的微觀形式交感脈中，與脈管系統交互，衛陽從而與營陰相交，陰陽相合，氣血和調，平衡乃生，以調節血管功能，維持血管穩態。

PVAT 除外支撐保護血管外，近年來的研究表明，在生理病理上，PVAT 對于血管及內皮功能的調節至關重要，被認為是一種內分泌-旁分泌器官[6]。PVAT 與血管內膜并列，沒有解剖屏障[6]，故由PVAT分泌的抗炎、抗動脈粥樣硬化和血管舒張性脂肪因子等生物活性因子可以以內分泌-旁分泌的形式與血管壁交流，如脂聯素、網膜素、成纖維細胞生長因子-21、絲氨酸蛋白酶抑制劑、一氧化氮（nitric oxide,NO）、白介素-10 等[7-8]，有助于發揮抗收縮、抗炎、抑制血管平滑肌增殖和抗動脈粥樣硬化作用，從而影響血管氧化還原、血管張力和內皮功能[9-11]，調節血管穩態。 而中醫學上，這些生物活性因子可歸屬于人體精微物質，有學者認為脂肪組織分泌的脂聯素即為中醫“氣”的微觀物質之一[12]。 PVAT 以生物活性因子調控血管功能的過程類似于衛氣“交感脈中”的能力，以“氣”調控循環。

2.4 晝出夜伏，影響血壓節律

血壓形成的關鍵，一是心血充足，二是脈道通暢，三是氣機條達推動血行。營能生血，衛能調控血脈，推動血液在脈管運行，可見血壓的形成與衛氣密切相關[13]。 衛氣晝出夜伏，具有一定的時間節律，《靈樞·營衛生會》載“衛在脈外，營周不休，五十而復大會……衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”，此為衛氣的晝夜節律。生理狀況下，血壓節律呈現出“雙峰一谷”的“杓型”變化，白晝高而夜低的晝夜節律。 卯時和酉時出現兩個血壓高峰，丑時出現血壓低谷[14]，陽主晝，夜主陰，衛氣者屬陽，白晝行于脈外，陽主動，故白天血壓高；夜行于陰，陰主靜，故夜間血壓低，于此衛氣參與血壓晝夜節律的形成。

人體晝夜節律的控制由大腦視交叉上核（suprachiasmatic nucleus, SCN）作為主要控制器，近年研究發現，除SCN 中樞生物節律控制器外，尚存在大量“外周時鐘”[15]。PER2、BMAL1 及CRY1 為重要的生物鐘基因，存在于脂肪組織中，作為“外周時鐘”[16]，控制基因表達的時間，以控制人體晝夜節律。 研究表明，PVAT 中存在“外周時鐘”BMAL1 基因，以此參與血壓晝夜節律的調節，在棕色脂肪細胞特異的BMAL1 基因敲除小鼠中，白天血壓降低，導致“反杓型”出現[17-18]。BMAL1 調控血管緊張素原轉錄，BMAL1 基因缺失使得PVAT 中血管緊張素Ⅱ的水平增加，而血管緊張素Ⅱ參與調節血管張力和血壓節律[17，19]。 正常情況下，BMAL1 和時鐘相關的mRNA 在PVAT 中的表達呈現晝夜節律性[20]，在早晨6:00 表達較高，此時為衛氣漸行于外，下午6:00表達最低，此時為衛氣漸入于里。 由此可以推測，PVAT 與衛氣有著相似的時間節律，以“氣”交感脈中，參與血壓節律的控制。

3 衛氣失常與膏脂功能障礙

3.1 初則衛氣失常，膏脂長消失度

衛氣與血、脈關系密切，中焦水谷精微化赤為血，脈為血之府。 《靈樞·經脈》云：“脈道以通，血氣乃行?！薄峨y經·三十二難》云：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛；相隨上下，謂之營衛。 ”因此，衛氣失常在心血管疾病的發生發展中占據重要的位置。生理狀態下，衛氣“剽疾滑利”只可行于脈外，但交會感應脈中，營衛交會，促進氣血的運行及脈管的正常生理功能。 發病初期，衛氣失常，膏脂長消失度，導致PVAT 功能障礙，參與心血管疾病的發生。 在過食肥甘厚膩、勞逸失度等因素的影響下，過量的碳水化合物、脂肪酸和高營養進入人體，超出人體所能代謝的能力范圍，中焦脾胃運化失職，影響人體氣機的升降出入，衛氣正?；?、循行受限，營衛氣機受阻，膏脂長消失度，衛氣浮沉淺深不同，形成《靈樞·衛氣失?！贰案嗳恕薄叭馊恕薄爸恕钡牟煌逝中螒B。 《靈樞識·衛氣失?！吩疲骸靶l氣盛則腠理肥，是以膏者多氣……肉者身體容大， 此衛氣盛而滿于分肉……脂者其身收小，此衛氣深沉，不能充乎分肉。 ”

膏人“縱腹垂腴”屬于現代醫學“腹型肥胖”，脂人“雖脂不能大”、肉人“上下容大”屬于現代醫學“周圍型肥胖”，在肥胖條件下，衛氣失常，膏脂代謝異常，隨之PVAT 長消失衡，脂肪細胞增生和肥大，致使脂肪細胞分化失常、功能障礙甚至凋亡，最終導致PVAT 代謝異常[21]，抗炎脂肪細胞因子分泌減少，而促炎脂肪細胞因子分泌增加，如瘦素、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 和單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1, MCP-1）等，出現炎癥細胞浸潤、晚期毛細血管稀疏，最終導致纖維化，致使血管功能障礙[22]。

3.2 繼則衛氣內伐脈道，膏脂為病

日久衛氣內伐脈道，膏脂為病，由“外到內”參與脈脹、脈積的形成。 《靈樞·五亂》云：“營氣循脈，衛氣逆行，清濁相干?！毙l氣內伐脈道，蓄積菀蘊，水谷之精微清濁相干，清無以升，濁無以降，內亂于脈，膏脂結于脈中，氣血運行受阻，致脈道結構改變，即《靈樞·脹論》“其脈，大堅以澀者，脹也”“衛氣逆行，為脈脹”。而后膏脂于脈管內持續堆積、聚集，形成脂結、脂凝[23]，日久成積，《靈樞·水脹》載“氣不得營，因有所系，癖而內著”，脈積產生后又進一步影響衛氣，導致氣滯不行，衛閉營郁，久可致痰濁內生，血行澀滯，痰濁瘀血痹阻脈絡，最終可發“胸痹心痛”甚至“真心痛”等危急重癥。

現代醫學上，脂肪細胞分化異常，PVAT 功能障礙，產生的活性因子由“外到內”傳遞信號參與血管擾動[11]，導致動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病發生。 肥胖等病理因素下，功能障礙的PVAT分泌促炎脂肪因子和細胞因子，直接擴散到血管壁中，此類生物活性因子，如瘦素、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 和MCP-1 等可以促進單核細胞遷移和活化為巨噬細胞[5，24]。 一旦進入血管壁，巨噬細胞就會釋放額外的促炎細胞因子，導致血管內皮損傷和炎癥反應。 同時，PVAT 氧化應激增加，NO 滅活增加，引起內皮功能障礙和血管收縮[25]。 這些機制參與啟動斑塊形成和斑塊特異性炎癥，對斑塊穩定性產生不利影響。 因此，PVAT 功能障礙可導致血管內皮功能障礙以及血管舒縮功能異常，炎性細胞浸潤，血管平滑肌細胞遷移和增殖，從而促進動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病的發展。

4 基于“衛氣理論”調控膏脂

4.1 脾胃為本，脾胃和則衛氣充，膏脂長消有度

《難經·十四難》云：“損其心者，調其榮衛。 ”衛氣、膏脂皆由后天水谷精微之氣所出，其本在脾胃。心與脾為母子二臟，《素問·玉機真藏論》載“心受氣于脾”，故“調其營衛”的根本在于調和脾胃。脾胃健運，則衛氣生化有源，膏脂長消有度，參機而治，可予歸脾湯、四君子湯、二陳湯、香砂六君子湯等益氣健脾之劑，以及白術、陳皮、山楂、茯苓、黨參、法半夏等調脾中藥。在此基礎上，兼顧調和營衛，以桂枝湯加減。 桂枝湯為調和營衛的代表方劑，是張仲景群方之首，張仲景在桂枝湯中將衛氣盛衰與脾胃功能緊密相連，正如《傷寒雜病論·辨脈法》所言：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，營衛不通，血凝不流”。桂枝湯中桂枝配生姜溫經通脈、解肌溫肉以行血氣，合芍藥相須調和營衛，再合大棗益氣滋脾，生姜、大棗相合，一辛一甘，又可共升脾胃之氣以調和營衛，后佐以甘草和中滋陰，共使營衛合和，衛氣通調之效。 其生姜、大棗之用意不言而喻。 現代研究已證實，桂枝湯可以抑制血管炎癥細胞浸潤，打斷心血管疾病炎癥始動階段，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成[26-27]。 此外，衛屬陽，有陽郁化熱的傾向， 對于脾胃濕熱的膏脂代謝異常人群，如飲食不潔之“酒客病”者，應當慎用桂枝此類甘溫藥物，以防助陽化熱，可用黃連溫膽湯加減，以和解中焦、清熱化濕。 現代研究表明，黃連溫膽湯具有降脂、抑制炎癥反應等作用，可以有效的干預動脈粥樣硬化的進程[28]。

4.2 痰瘀為標，痰瘀消則衛氣暢，膏脂輸布如常

《靈樞·癰疽》云：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行。 ”病久衛氣內伐脈道，膏脂致病，痰、瘀、脂三者互結，血脈不暢。 故應投以祛瘀、化痰、穩定斑塊之藥物以消痰瘀，使衛氣暢達，選用川芎、赤芍、丹參、薤白、紅花等藥物。研究發現，此類活血理氣藥物可以增加脂質斑塊的穩定性[29-30]。 但活血者易伐正氣， 故使用活血藥物的同時需注意顧護脾胃。脾胃為生痰之源，化痰同樣在于健脾，藥可選健脾化痰之品，投以茯苓、白術、山藥、薏苡仁、絞股藍等藥物，以求脾健痰消。 有學者在“損其心者，調和營衛”理論指導下擬定化瘀祛痰方藥（黨參、黃芪、絞股蘭、丹參、茯苓、法半夏、石菖蒲、川芎、郁金），證實化瘀祛痰方藥可以顯著降低小鼠血清中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等脂質水平，調控PVAT 分化[21，31-32]，從而干預脂代謝，穩定脂質斑塊。

5 結語

根據PVAT 病理生理特點，以及其參與心血管疾病的發病機制，基于《黃帝內經》“衛氣理論”、中醫學對膏脂的認知，以及現代醫學相關研究，PVAT與衛氣在生成、位置、生理功能、晝夜節律以及病理機制上具有一定的內在關聯。 衛氣失?？芍翽VAT功能障礙，從而影響血管穩態，引發動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病。 目前，對于中醫藥調控PVAT的研究尚較少，通過中醫學“衛氣理論”對PVAT 的認知和內在關聯的比較，以期提供新的角度探究中醫藥在PVAT 中的調控作用，以此尋求新的方法干預心血管疾病。 從中醫理論出發，針對PVAT 的調控，應關注衛氣功能與膏脂生成，合理飲食、顧護脾胃、適當鍛煉、調理情志，以阻止PVAT 功能障礙。因此，應用中醫基礎理論從“衛氣理論”探討膏脂及PVAT 相關的病理生理機制，有助于中醫藥更好的發揮防治心血管疾病的優勢。