腎下型腹主動脈瘤瘤體參數對腹主動脈瘤腔內修復術后內瘺發生情況影響

劉 艷， 馮增利， 張首用， 王蓓明， 王海剛

華北石油管理局總醫院1.普外二科；2.藥劑科，河北 任丘 062552

近年來，腹主動脈瘤的發病率和發病人數均呈逐年上升趨勢，其中，腎下型占比超過90%，若腎下型腹主動脈瘤患者瘤體破裂，病死率接近90%[1]。腹主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)目前已被廣泛用于腹主動脈瘤的治療，其通過在血管腔內放置人工覆膜支架重建血流通路達到治療目的，但術后內瘺發生易導致動脈瘤體積擴大，嚴重威脅生命安全[2-3]。增強CT能夠快速準確評估動脈瘤形態并確定內瘺位置，是臨床常用的術后內瘺診斷方法之一[4]。有研究報道，動脈瘤體積變化可反映腔內修復術后內漏發生風險[5-6]，但研究僅參考最大直徑分析瘤體變化情況，未進一步測量評估瘤體體積的影響。本研究旨在探討腎下型腹主動脈瘤瘤體參數對EVAR后內瘺發生情況的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析華北石油管理局總醫院自2015年1月至2020年5月收治的108例接受EVAR的腎下型腹主動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：臨床確診為腎下型腹主動脈瘤；年齡≥18歲；具有完善的CT血管成像(CT angiography，CTA)檢查資料；主動脈瘤確診1個月內行EVAR。排除標準：其他類型腹主動脈瘤；手術失??；圍術期死亡；臨床資料不完整。108例患者中，男性94例，女性14例；年齡45～88歲，平均年齡(68.12±7.33)歲；合并高血壓60例，糖尿病16例，冠心病26例；吸煙72例。根據術后是否發生內瘺，將患者分入內瘺組和無內瘺組。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 查閱病例，記錄患者的年齡、性別、合并基礎疾病、影像學檢查結果及內瘺發生情況等。內瘺是術后支架血管腔外、動脈瘤腔內出現影像學可見的持續性血流。CT檢查采用西門子SOMATOM Definition型雙源CT，患者仰臥位下頭先進且雙手上舉過頭，自膈肌起掃描至恥骨聯合。經右肘正中靜脈注射碘普羅胺(370 mgI/ml)，劑量90 ml，流速4 ml/s；智能觸發掃描腹腔干水平腹主動脈，閾值為100 HU，即刻完成動脈期圖像，掃描時間為25 s，之后再采集門脈期圖像。掃描參數：管電壓、管電流、旋轉時間、準直、螺距分別為120 kV、200 mAs、330 ms、2.0 mm×32.0 mm×0.6 mm、0.8 mm。增強動脈期原始圖像采用專門軟件重建測量，其中，最大徑指包含附壁血栓及鈣化區域的動脈瘤軸位圖像上兩點間最大距離[7]。將增強動脈期圖像導入工作站，采用后處理軟件測量數據，以畫筆逐節方式勾勒主動脈外輪廓，體積測量范圍由較低一側腎動脈水平到兩側髂總動脈分叉水平，包括解剖區域內正常主動脈及瘤體邊緣鈣化和附壁血栓，同時排除所有瘤體分支血管，勾勒完成后由計算機自動計算瘤體體積大小。于EVAR術前測量動脈瘤初始體積和軸位最大徑，記為V0和D0；術后4個月測量，記為V1和D1；術后第12個月測量，記為V2和D2。

2 結果

2.1 內瘺組和無內瘺組患者瘤體相關參數比較 術后4個月：22例出現內瘺，包括Ⅰa級8例，Ⅰb級14例；86例無內瘺。即內瘺組22例，無內瘺組86例。術后12個月：出現內瘺的22例患者中，獲得隨訪16例，其中，10例仍存在內瘺，包括Ⅰa級2例，Ⅰb級8例；無內瘺的86例患者中，獲得隨訪30例，其中，2例出現內瘺，均為Ia級。即內瘺組12例，無內瘺組34例。兩組術后4個月動脈瘤體積均高于術前，術后12個月動脈瘤體積均低于術后4個月，差異有統計學意義(P<0.05)；無內瘺組術前和術后4、12個月的動脈瘤體積均低于內瘺組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。術后4個月時，內瘺組V1/V0為(1.11±0.05)，高于無內瘺組的(1.02±0.03)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月，內瘺組和無內瘺組的V2/V0分別為(1.14±0.23)和(1.04±0.12)，V2/V1分別為(1.03±0.15)和(1.03±0.10)，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 內瘺組和無內瘺組患者瘤體體積比較

2.2 內瘺組和無內瘺組患者術后動脈瘤體積變化情況比較 術后4個月：內瘺組體積增大、體積減少、體積未變化比例分別為100.0%(22/22)、0(0)、0(0)，無內瘺組分別為58.1%(50/86)、30.2%(26/86)、11.7%(10/86)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月：內瘺組體積增大、體積減少、體積未變化比例分別為83.3%(10/12)、16.7%(2/12)、0(0)，無內瘺組分別為52.9%(18/34)、41.2%(14/34)、5.9%(2/34)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 瘤體軸位最大徑與體積相關性分析 V1/V0變化與D1/D0變化呈中度相關(r=0.52，P<0.05)；V2/V0變化與D2/D0變化呈高度相關(r=0.84，P<0.05)；V2/V1變化與D2/D1變化呈高度相關(r=0.89，P<0.05)。

3 討論

EVAR后內瘺的常規監測方式包括超聲、CT、MRI、血管造影等[8]。EVAR后內瘺發生往往導致瘤腔內壓力增高，瘤體體積也隨之變化，因此，部分學者開始探索動脈瘤體積變化在術后內瘺監測中的價值[9-10]。目前認為Ⅰ型或Ⅲ型內瘺較Ⅱ型更易導致動脈瘤體積增大，這可能與前兩型內瘺瘤腔可直接連通主動脈、瘤腔持續處于高壓狀態有關[11-12]。本研究納入患者術后內瘺主要為Ⅰ型，術后4個月復查均可觀察到瘤體體積較術前顯著增大；同時，無內瘺組術前和術后4、12個月的動脈瘤體積均低于內瘺組，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，對于術后Ⅰ型內瘺患者，可通過增加移植物近端錨定強度提供更大的徑向支撐力，進而降低相關并發癥發生風險。

術后內瘺導致腹主動脈瘤腔內壓力變化與瘤體體積變化之間并不存在線性關系[13]。有研究報道，接受EVAR的腹主動脈瘤患者術后6個月的動脈瘤體積比術后1個月減少<0.3%可用于預測內瘺發生[14-15]。這提示，內瘺可能導致腹主動脈瘤瘤體縮小趨勢減緩。有研究發現，EVAR后無論是否發生內瘺，患者在6個月時的動脈瘤體積均可見明顯收縮并持續2年以上[16-17]。因此，無法單純根據CT檢查下的體積結果評估內瘺發生風險。

一項針對動脈瘤患者的長期隨訪研究顯示，前后兩次CT檢查觀察到動脈瘤體積變化<2%可繼續CT監測，如體積變化≥2%則應改行增強CT檢查以確認是否存在內瘺[18]。本研究中：在術后12個月時，內瘺組體積增大、體積減少比例分別為83.3%(10/12)、16.7%(2/12)。這進一步提示了存在內瘺的患者動脈瘤體積并非全部增大。術后1年內，腎下型腹主動脈瘤發生內瘺的可能性較高，對于瘤體增大的患者，需給予合適的干預策略，以提高患者手術效果和遠期存活率。因此，對于術后6個月瘤體最大直徑>5 mm或術后12個月瘤體最大直徑>10 mm的患者，可行經皮經腰穿刺體內液體吸出及栓塞術等干預治療措施以減少內瘺發生。

本研究結果顯示：V1/V0變化與D1/D0變化呈中度相關(r=0.52，P<0.05)?？赡茉驗椋盒g后早期瘤腔內壓力不穩導致部分瘤體扭曲，移植物無法完全展開，瘤腔內壓不均衡，直徑變化滯后[19]。本研究結果還顯示：V2/V0變化與D2/D0變化呈高度相關(r=0.84，P<0.05)；V2/V1變化與D2/D1變化呈高度相關(r=0.89，P<0.05)。這證實，瘤體最大徑能夠更為準確地反映瘤體體積變化。張小鵬等[20]認為，軸位CT圖像測量動脈瘤最大徑可用于EVAR隨訪。

綜上所述，動脈瘤體積變化無法直接反映接受EVAR治療的腎下型腹主動脈瘤患者的內瘺發生情況，但瘤體軸位最大徑與體積密切相關。