經肛Altemeier手術治療12例老年人重度直腸脫垂的臨床體會

華麗，吳庭倫，袁喜紅、

（1.江西省人民醫院普外科，南昌 330006；2.南昌大學醫學院，南昌 330006）

直腸脫垂是老年人群常見疾病，發病率約占總人口的0.03%，而對于老年女性在70歲以上發病率超過1%，達到高峰[1]。直腸脫垂雖然是良性盆底疾病，但常引發局部疼痛、滲出、出血以及阻塞性便秘或大便失禁等癥狀影響日常生活起居；長時間甚至產生精神異常，嚴重影響老年患者的生活質量[2]。老年直腸脫垂內科保守治療效果差，但外科治療又常常面臨年齡、身體狀態以及手術風險等不利因素[3]；因此選擇個體化、安全有效的手術方式非常必要。近期，筆者團隊采用經肛Altemeier手術治療了12例老年重度直腸脫垂的患者，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集江西省人民醫院2018年1月至2021年12月實施經肛Altemeier手術治療的重度直腸脫垂老年患者的臨床資料，共12例。其中，男性2例，女性10例；最小年齡72歲，最大年齡93歲，平均年齡(76.59±11.84)歲；病程（7~30）年不等，均為完全性直腸脫垂，脫出長度（6~36）cm不等，術前完成結腸鏡和直腸MRI或排糞造影檢查；按照2004年中國肛腸學術會議制訂的統一分度標準，本組患者皆為Ⅲ度脫垂[4]。臨床表現主要為排便困難，便秘、腹瀉交替發作，大便次數增多6-12次/日；發生便血6例，發生脫垂腸管嵌頓2例，無壞死；合并高血壓病4例，2型糖尿病1例，冠心病3例，慢性肺病2例。

1.2 方法 （1）麻醉和體位 采用全身麻醉3例，硬膜外麻醉9例；取俯臥折刀體位4例，取仰臥截石位8例。（2）手術操作。①常規皮膚及肛管內消毒、鋪巾；用組織鉗夾住脫垂腸管，于肛門外再行消毒；②使用盤狀肛門拉鉤暴露肛管，直視下顯露直腸下段和齒狀線；③在齒狀線上2.0 cm處使用電刀點狀凝灼進行環形標記；使用超聲刀環形切開直腸粘膜膜與肌層，沿外壁將殘端直腸向下游離約1.0 cm，調整拉鉤至殘端腸管外壁處；④將腸管向下牽拉，找到直腸前壁腹膜疝囊，電刀切開疝囊壁，按照“滑疝”處理方式，游離脫垂的直腸及乙狀結腸并離斷縫扎對應系膜。⑤高位結扎后，在乙狀結腸前方用不可吸收線重疊縫合肛提肌。⑥切除脫垂的腸管，一般呈前多后少，調整拉鉤至直腸肛管內壁處，采用3~0可吸收薇喬線行近端乙狀結腸、遠端直腸全層手工吻合術。（3）圍手術期處理。①術前：術前3天流質飲食，補充短肽類腸內營養制劑，溫生理鹽水坐浴，臥床時還納脫垂腸管。術前1天晚八點口服復方聚乙二醇電解質散（恒康正清，江蘇恒康藥業）2包配置至2000~3000 mL，2小時內服完，腸道準備至淡黃色水樣。手術當天常規禁飲食，雙側下肢彈力繃帶包扎，術前留置導尿，常規術前30 min預防性使用抗生素。②術中：根據體位在受壓部位墊硅膠墊；手術床保溫毯保溫。③術后：留置肛管48小時，術后常規禁食，術后繼續應用抗生素48小時，肛門排氣后可適量飲水，口服短肽類腸內營養液和流質3~5天，逐漸改為軟食；視大便情況適當予以液體石蠟油通便。術后24小時內首次下床活動，術后3天后進行縮肛門訓練，30次/組，5~6組/日。（4）隨訪。所有的患者前6個月均通過門診隨訪，超過6個月后通過電話隨訪。12例老年患者均按要求術后第1、3、6個月返院門診復查并進行健康宣教，6個月后每年通過電話隨訪，詢問患者是否有肛門不適、便秘、腹瀉、便血等相關癥狀。

2 結果

所有患者均順利完成手術。平均手術時間(83.39±17.84)min，術中平均出血量(58.71±26.57)ml，平均住院時間平均(8.55±3.41)d。術后無吻合口出血、感染、腸瘺等并發癥發生，無圍手術期死亡病例。12例患者術后隨訪（6~36）個月，平均(16.75±8.90)月，患者術前的便秘、腹瀉和便血癥狀基本緩解；大便次數1~2次/日，無復發病例，日?；顒雍洼p微體力勞動時均無直腸脫垂，無明顯直腸下墜感，肛門功能正常。

3 討論

直腸脫垂的機理尚不明確，以“腸套疊”和“滑疝”解釋為主[5]；針對發病機理的手術種類有數十種[6]，各有缺點和手術適應癥。臨床上高齡患者直腸脫垂多合并直腸前凹陷的腹膜下移，即類似滑動性疝表現，而且往往有長期便秘的癥狀，交替影響加重；故理論上采取“切除脫垂腸管+固定”的手術方式才能取得較好的療效。目前，臨床上常用的手術入路主要有經腹部和經肛門兩種，前者一般需要全麻下，選擇開放或腹腔鏡下方法，從上往下游離到盆底肛提肌平面，切除過長的腸管后再吻合，將直腸后壁縫合固定于骶岬前筋膜上，直腸側壁與側腹膜縫合固定[7]。這種手術對腹腔干擾大，如發生吻合口瘺、腹腔感染的并發癥對老年患者會產生致命的打擊[8]。近來雖然有不少腹腔鏡微創手術方式治療直腸脫垂的成功報道，但對高齡老年直腸脫垂選擇此術式的全身麻醉、人工二氧化碳氣腹帶來的風險等安全性評價仍持謹慎觀點[9-10]。

為此，筆者在前期已完成一定數量經肛全直腸系膜直腸癌根治術（TaTME）的基礎上[11]，把積累的經肛技術操作技巧應用到經典的經會陰部脫垂腸管切除術(即Altemeier術)，來治療老年直腸脫垂。從本組患者結果來看，手術過程順利，術中出血少和手術時間短，術后無嚴重并發癥，患者耐受好，術后無復發。研究認為，經肛Altemeier手術后的長期復發率低，與切除長度或吻合成形術無關，且隨著時間的推移，節制性的改善是穩定的，特別是對于體弱有基礎疾病的老年患者，術后便秘和復發率均相對較低[12]。值得一提的是，本組2例出現脫垂腸管嵌頓的患者均順利實施手術，恢復良好；結果表明，該術式在經保守治療無效或并發壞死的絞窄性直腸脫垂患者中有獨到的入路優勢[13]?？陀^上由于經肛Altemeier手術切除了部分直腸，損傷了部分肛門括約肌，會增加患者肛門失禁的風險[14]；本組在行手工吻合時注意做到含肌層全層吻合，結果顯示未發生大便失禁情況。由于本組樣本量不多，利用經肛Altemeier手術治療高齡老年重度直腸脫垂的總體療效仍有待進一步深入臨床研究。在此，筆者僅小結以下幾點應用體會：（1）高齡老年患者術前充分評估處理，特別是心肺功能，凝血功能檢查，以及合并病癥的處理，做到精細化、個體化的圍手術期管理；（2）手術過程要求做到“又好又快”，主刀醫生有“粘膜-漿膜外科”的操作經驗為佳；在切除多余腸管時可視情況行斜形切除，保留正常的系膜血供，采用手工可吸收線吻合可有效防止術后吻合口狹窄；（3）術中建議高位縫合關閉腹膜，抬高盆底，同時行肛提肌折疊縫合，消除盆底下移缺陷；可有效降低復發率[15]；(4）術中嚴格無菌操作，可疑污染手術步驟后用稀釋碘伏液沖洗，再行下一步操作，可有效防止術后感染引發的盆腔膿腫和腹膜炎；（5）術后積極主動地健康宣教，主要是做好術后減少復發因素，如慢性咳嗽、便秘、排尿困難等使腹壓升高的合并癥；（6）術后定期隨訪。

綜上所述，經肛Altemeier手術治療老年重度直腸脫垂是一種經自然腔道的微創手式；具有耐受好，恢復快、復發率低的優點，值得臨床推廣應用。