不同細胞類型肺癌影像與病理對照分析研究

劉道柱，胡俊華，鄭巍亮

（1.景德鎮市第一人民醫院；2.第五人民醫院放射科，景德鎮 333000）

肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤之一,早期沒有癥狀，CT體檢是最好的早期發現手段，一般病人出現臨床癥狀就診時，病程往往已經是中晚期,錯過肺癌治療最佳時間，周圍型肺癌占肺癌總數的絕大多數，隨著各大醫院多拍CT設備引進，幾乎周圍型肺癌都能在多排螺旋CT上顯示，這給肺癌早期診斷提供了可能性。周圍型不同肺結節（純磨玻璃、混合磨玻璃、實性鈣化）由多種病因引起，包括；炎性結節（炎性肉芽腫）、胸膜淋巴結、良性腫瘤樣變和惡性腫瘤等[1]。怎樣區分這些肺結節的性質，應該有哪些征象來分析肺結節，從病理來分析CT上的肺結節，是診斷肺結節的最有效方式。簡單的良惡性診斷，然而這種判斷已經不能滿足臨床要求。根據肺癌CT影像來判斷病理類型，具有較高的符合率，根據CT影像特點可以做出更精確的診斷、更好服務于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2021年9月至2023年4月收住我院的肺癌患者100例，均以發現肺部結節及腫塊為表現住院，患者自訴咳嗽、咳痰，部分存在痰中帶血絲。納入標準：①臨床資料，包括影像學及病理學資料完整。②本次入院前未行放、化療等治療。住院期間均行CT檢查，并經穿刺活檢或手術確診為肺癌。其中男性63例，女性37例；年齡32—76歲，平均(54．3±2．6)歲；病理類型：腺癌48例，鱗癌32例，小細胞癌10例，腺鱗癌6例，大細胞癌4例。病灶部位：右上肺20例，右中肺23例，右下肺13例，左上肺23例，左下肺21例。

1.2 CT掃描方法 采掃描設備機型GE 256排revlution、64排飛利浦CT。CT掃描前，入選病例先行對比劑過敏試驗，訓練患者呼吸，掃描時取仰臥位，平靜呼吸下掃描。設置層厚和間隔為1mm，從肺尖到肺底進行掃描，電壓120～140kv，電流140mA，FOV15～16。部分制定低劑量螺旋CT胸部掃描參數：（1）采用螺旋CT容積掃描技術，依據受試者體重，常規劑量參 數：電壓120 kV，電流120-200 mA，層厚5 mm，螺距0.953；低劑量 參數：管電壓采用90～120 kV；管電流≤50 mAs，層厚及螺距不變，總輻射暴露劑量≤5 mSv。（2）掃描范圍從肺尖到肺底屏氣一次 性完成圖像采集。（3）掃描后原始數據行薄層重建，重建層厚為0.625～1.25 mm。為方便進行計算機輔助 檢測及容積分析，層間20%～30%重疊。（4）薄層重建算法采用軟組織密度或肺算法。CT掃描獲得圖像數據后，將其傳輸到處理工作站，進行容積重建、大密度投影以及平面重建，由兩位 高年醫師分別讀片，分析病灶邊緣、周圍特征、內部特征，記錄CT檢查詳細結果。經聯合手術、CT引導下 穿刺活檢、氣管鏡等方式最終病理診斷肺癌病人。對病灶周圍特征、邊緣表現以及內部特征進行觀察，并對CT檢查結果進行詳細記錄。病灶強化程度測量：肺組織CT值測量以病灶實質區增強前后的CT值進行測量，對于增強不均勻者以平均強化值為最終測量值。

2 結果

2.1 肺腺癌的不同類型CT表現及病理差異

2.1.1 原位腺癌 肺周圍型原位腺癌(AIS)，原位癌影像特點，大多數病灶瘤肺交界相對清晰、類圓形或類橢圓形純磨玻璃影（GGO），邊緣不規則，周圍多發淡薄線樣影，較小，大多直徑1 cm以內，此影像征象也是病理診斷依據，純磨玻璃影常代表病理上腫瘤細胞粘附肺泡壁匍匐蔓延生長，肺泡壁厚，如邊界模糊不清的磨玻璃影，炎癥可能性大，抗炎治療短期復查，消失則為炎性滲出，短期不能吸收，要考略腺瘤樣增生，邊緣清晰規則，生長緩慢，密度較炎性滲出略高，掃描條件，層厚1mm之內，部分腫瘤內見空泡征，及空泡壁結節，壁厚薄不均勻，輕度強化，病理兩種情況，一種是腫瘤細胞浸潤殘留正常肺泡組織，殘留邊緣切片顯示凹凸不平，多層面顯示不規則空泡，與正常肺泡、肺泡管相通，形態不規則，厚壁不均勻。另一種空泡是在肺大泡基礎腺癌附壁生長，部分肺泡管阻塞，肺泡腔擴張，粘液排出不暢，張力增加，肺泡間隔斷裂形成，空泡內部少量空氣和粘液。部分原位腺癌中央會出現部分條索樣實性成分，并不全是純GGO，這是腫瘤細胞蔓延浸潤，收縮，肺泡塌陷，氣體排除，纖維間質細胞少，CT密度略顯不均，表現中央密度略高，周圍模糊淡薄，局部胸膜、斜裂因肺泡收縮、凹陷而形成胸膜牽拉移位，局部胸膜可出現兔兒征樣影，掀起錐形微小液性區，病理切片上可顯示局部增厚牽拉胸膜，及腫瘤細胞、淋巴管和血管，可以運用CT的多種技術作為參考佐證，觀察病灶形態、邊緣積氣與周圍肺組織及其胸膜斜裂的關系，邊緣不均勻生長方式，周圍正常肺組織阻擋，呈現長短毛刺及深淺分葉征象，隨著腫瘤生長，供應血管增粗，血管集束征陽性，增強見明顯供應血管，周圍肺泡壁牽拉，部分會出現病灶邊緣透亮度略有增強，形成原因是腫瘤肺泡牽拉、內收、攣縮，周圍肺泡擴張，CT顯示密度略有減低。病理切片見增厚浸潤肺泡壁、增粗血管、淋巴管，肺泡壁厚薄不均勻，內見腫瘤細胞。

2.1.2 浸潤性腺癌 浸潤性腺癌（IAC），在原位腺癌的基礎上，中央實性成分增多，附壁生長，腫瘤細胞增多，肺泡管阻塞，粘液潴留，CT顯示混雜密度磨玻璃密度影，實性成分以中央為主，邊緣模糊，為肺泡液體潴留、肺泡出血所致，結節體積增大，直徑1.5 cm以上，邊緣形態趨于明顯不規則，長短毛刺變實，分葉、胸膜凹陷、血管集束征以及含氣囊腔及支氣管征明顯，增強后實性部分不均勻強化，強化增長一般在40-50 HU，周圍仍為GGO成分，隨著腫瘤浸潤性成分增多，實變密度增高，中央條索樣、星芒狀，周圍伴暈征，在薄層掃描顯示清楚，類似“破毛巾征”，肺泡外周間質收縮，呈現形體不規則毛毛蟲征，部分暈征只有月牙形小片區域，生長快慢與時期有關，早期表現為惰性生長，幾年無明顯增大及實變，后期短期速增，侵襲性生長明顯，惡性征象明顯，浸潤區模糊，乳頭狀和腺泡狀生長區域與附壁生長區域不同，病理上，浸潤性以覆蓋方式來取代附壁生長區域，浸潤性腺癌浸潤區擴大速度比非侵襲性腺癌生長速度快。比較三個月前后，腫瘤大小變化快，腫塊體積明顯增大，增加了發生癌轉移風險，鑒別診斷；良性腫瘤邊界清楚而光滑，密度均勻，錯構瘤內見爆米花樣鈣化，實性鈣化多以結核球瘤常見，無明顯的分葉，炎性假瘤明顯毛刺，分葉表面邊界比較光滑，強化均勻，強化程度在80HU以上，其內部沒有殘留的肺動靜脈和支氣管，增強掃描對于良、惡性腫瘤判斷作用有限。隱球菌性炎性結節，常生長在胸膜下，結節與胸膜分界不清，而胸膜浸潤性腺癌則粘連牽拉，在腫瘤與胸膜之間常有正常的肺組織，浸潤性腺癌有其獨特的病理和影像特征，大多數病例在CT圖像上出現分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征以及含氣囊腔及支氣管征等惡性征象，病理上，早期邊界清楚，分葉的形成是因為腫瘤生長收到血管、支氣管和小葉間隔阻擋，纖維化不均衡，硬化性肺細胞瘤邊緣光滑，注射造影劑后增強掃描時明顯增強，強化程度達到血管水平，這與其內部豐富的細胞含量有關，部分硬化性肺細胞瘤常有細微鈣化，硬化性肺細胞瘤周圍血管貼邊征。粘膜相關性淋巴瘤，內見擴張支氣管，支氣管無明顯變窄及堵塞，血管穿行，炎性假瘤的外形不規則，部分出現直邊征，在缺乏直邊征和鈣化時，與腫瘤鑒別困難，MRI彌散和ADC可以加以鑒別，腺癌DWI擴散受壓，ADC值減低[2]，在病理片上，腫瘤毛刺明顯，毛刺是腫瘤侵襲性生長的直接表現，肺泡組織牽拉浸潤，短毛刺是比較有特征性的 浸潤性腺癌表現，與炎性假瘤牽拉不同，炎性假瘤炎性細胞、淋巴細胞、成纖維細胞充填后機化，膨脹無收縮改變，對于周邊肺組織的牽拉不明顯。肺腺癌在生長腫瘤細胞浸潤收縮、牽拉，表面常呈鋸齒狀。

2.2 周圍型大細胞癌 周圍型大細胞癌，被定義為一種未分化的非小細胞肺癌，常見肺邊緣帶，其癌細胞核較大，含中等量到大量胞漿的多角細胞組成，僅占全部肺癌的1%-5%，相對少見，不常出現胸膜牽拉、兔兒征，病灶貼邊胸膜，對胸膜侵犯，之間無正常肺組織，呈“糊墻征”，早期局部肋骨出現骨質侵蝕、破壞率高，其在細胞學和組織結構及免疫組化方面缺少小細胞癌、腺癌及鱗癌的特征，實性生長，腫瘤細胞大粘附力差，空泡少見，分葉少見，腫塊較大，壞死常見。免疫組織化學和黏液染色對診斷非小細胞肺癌是必要的。

2.3 周圍型鱗狀細胞癌 周圍型鱗狀細胞癌來源于周圍細支氣管，病灶常較大，邊緣欠規則，容易出現大片不規則壞死囊變，支氣管壁薄，早期穿透，支氣管截斷、沿支氣管生長及大片壞死，壞死壁不規則，偏心，厚壁，即使是很小的鱗癌，也能見到明顯的壞死，增強掃描時壞死區顯示更明顯，實性部分不規則強化，外形常并不規則，團塊狀，突起粗大，大部分邊緣明顯毛刺及分葉，病理所見；腫瘤細胞沿肺泡壁生長，壁厚不規則，大片不規則壞死。

2.4 周圍型小細胞癌 CT常見肺周圍孤立結節，形態尚規則，體積較小，少見淺分葉，邊緣光滑，病灶遠端可出現“小尾巴征”[3]、分支狀、蠕蟲樣改變，病灶密度一般均勻，輕一中度均勻強化。很少出現壞死、出血，生長緩慢，最大特點是；早期就可以發生肺門、縱隔廣泛淋巴結增大轉移、融合“冰凍縱膈”征，“娘小仔大”[4]，及原發病灶小，出現明顯縱隔、肺門淋巴結轉移及遠處轉移，病理基礎；早期腫瘤細胞沿肺泡壁貼壁匍匐生長，不阻塞肺泡管，生長緩慢，所以早期影像密度均勻。

3 討論

周圍型肺癌腺癌最多見，占肺癌總數的80%左右，腺癌早期生長非常緩慢，后期倍增，腫瘤生長速度顯著加快，早期肺腺癌磨玻璃樣變，邊界清晰，形態不規則，CT密度較低，約-300-600 HU之間，肺泡間隔厚度均勻，呈混合磨玻璃結節，腺癌很少發生較大范圍的壞死。周圍型小肺癌大多為磨玻璃結節形狀，病理基礎是腫瘤細胞沿肺泡壁、肺泡管匍匐生長，肺泡、肺泡管結構破壞，管腔狹窄、阻塞，粘液充填，肺泡腔部分少量含氣，中心肺泡間隔塌陷、萎縮，灶性成纖維細胞增生，實性高密度結節是腫瘤細胞在肺泡腔蔓延生長所致，隨診時間延長正常肺泡被腫瘤組織代替，實變，密度逐漸不均勻，實性成分增多，肺泡癌因癌細胞沿肺泡壁匍匐生長，周圍血管、淋巴管、周圍間隔阻擋的原因，瘤體邊緣多呈不規則鋸齒狀，不光整，部分邊緣凸凹不平，部分邊緣見密集毛刺（無特異征象）、支氣管氣像及空泡征，增強CT掃描對于診斷良惡性腫塊有所幫助。CT值變化大于40Hu可見于炎癥與周圍型小肺癌，腫瘤邊緣常呈“毛毛蟲”征[5]，隨著腫瘤內纖維化出現許多特有的毛刺。長短毛刺及胸膜牽拉線、“兔耳征”。

總之，各種類型的惡性腫瘤形態學特點，出現邊緣分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征以及含氣囊腔及支氣管征等惡性征象及增強強化程度、強化方式等診斷符合性高，磁共振DWI序列及ADC技術的應用，對鑒別良惡性也起到一定作用，良性腫瘤及炎性孤立性肺結節病理特征在CT、MRI圖像體現出來，作為良惡性病理類型判斷的依據，根據CT影像表現、臨床病史，做出早期肺結節的影像病理準確診斷，為臨床早期精準治療成為可能。