長期照護籌資中的財政支持研究

張 穎

（沈陽師范大學 管理學院，遼寧 沈陽 110034）

近年來，我國政府在養老服務體系構建中做出了不懈的努力，陸續提出醫養結合養老與長期照護保險制度試點等創新性嘗試，出臺了老年人長期照護服務政策，政府的養老政策重心已經投向了最需要照顧的失能老年群體，然而政策運行的效果卻不盡如人意。目前，老年照護服務主要依靠政府福利性制度安排、興辦養老機構或者建立社區居家養老服務中心等，政府在長期照護服務供給上的財政投入不斷增多，然而群眾的滿意度卻沒有提高上來[1]，如何推動長期照護服務體系的構建事關重大。

一、已有相關研究及評述

國外學者對該問題的關注更早一些，Jenny Betal在2002年就曾指出，老齡化社會的來臨使得老年人失能風險升級，尋求有效的方式來解決失能老年人的養老問題，構建高質量長期照護服務體系，是現代社會面臨的最緊迫的任務和最嚴峻的挑戰之一[2]。隨后，發達國家引入長期照護服務后所帶來的第一個問題就是公共財政負擔給政府帶來的巨大壓力。

國外學者在研究中發現，老年人長期照護服務體系構建中政府擔當著很多種角色，承擔多種責任，具體包括經濟支持責任、法律制度責任、監督管理責任、扶持引導責任等，其中經濟支持責任最具復雜性，也占據著重要位置。Caroline Glendinning對英國的研究發現，盡管政府制定一系列政策措施來提高社區照護的服務效率，但服務有效性依舊不足，其主要原因就是資金問題[3]。Umegaki Hetal針對日本城市老人的照護需求進行調查，結果顯示，長期護理保險制度利于居家照護，能夠有效減輕家庭負擔[4]。Jong Chul Rhee等人通過對比韓國、日本和德國的照護政策，認為政府建立社會保險是降低照護成本的有效措施之一[5]。

國內關注長期照護服務問題比較晚，但也積累了一些成果，針對長期照護服務中的政府責任問題也已達成初步共識：我國需要結合全社會的力量來共同化解老年人失能失智風險，政府作為掌握公共資源的最大主體，應該在老年人長期照護服務體系構建中承擔主要責任，重點關注老年弱勢群體中處于失能或失智狀態的最弱勢群體，并將長期照護服務問題視為我國養老服務工作的重點和難點來抓。張盈華對OECD國家所實行的老年人長期照護服務制度進行了比較研究，結論認為我國目前最需要關注的應該是處于失能失智狀態且經濟困難的弱勢老年群體，在此基礎上我國必須要建立強制性的長期照護保險，以避免自愿原則下可能會產生的“逆向選擇”問題，同時還要注重保險精算原理的科學運用，以保證公共長期照護保險計劃實現財務平衡與可持續性發展[6]。何文炯指出，我國目前的老年照護服務市場存在扭曲，資源總量上的不足與結構上配置的不合理同時并存，造成公平與效率均受到影響，這是導致政府財政投入連年增加而人們滿意度卻遲遲未見提高的根本性原因[7]。與張盈華、何文炯等學者一樣，大多數學者都認可政府責任應落在失能老年弱勢群體身上的觀點，同時也都認為政府責任需要限定在適度的范圍內。

綜上，已有研究從不同視角、不同國家、不同制度模式出發，針對長期照護服務中的政府責任展開了研究，但針對政府經濟責任與財政支持進行專門研究的文獻較少；已有文獻認可了長期照護服務中政府責任的適度性，以及與個人、家庭、社會、市場等各方力量的責任共擔，但卻并沒有對政府財政支持做出清晰的理論闡述與實證檢驗；學者們對政府在長期照護制度中經濟責任所展開的研究，定性分析居多，定量研究較少，綜合性分析較多，專門性研究較少。

二、長期照護服務中政府財政支持責任的模型構建

（一）模型基本假定

該模型借鑒Nuscheler和Roeder所提出的方法，構建由子代與父代效用函數構成的家庭效用函數，形成一個老年與青年兩期迭代模型[8]。其基本假設條件如下。

1.典型兩代人家庭假定：一個家庭包含青年（子代）與老年（父代）兩代人，家庭收入來源主要來自子代的工作收入和父代的養老金收入，除此以外沒有任何其他資產或儲蓄。就總消費而言，家庭收入主要用于維持父代健康的消費支出與維持兩代人生活所需的共同消費支出兩部分。從全社會角度來講，以子代工作收入水平為衡量標準，可以將家庭類型簡單地劃分為高收入與低收入兩種。而其中，子代的收入水平是工作時間的函數，父代的養老金收入水平是所有家庭平均工作收入水平的函數。子代的全部時間只用于工作以及為年邁父母提供非正式照護服務。該假設可用下述幾個公式進行簡化處理：

2.典型家庭中年邁父母的健康狀況取決于長期照護服務供給情況。而這里的長期照護服務可以分為三種相互替代的方式，分別為政府提供免費的長期照護服務、家庭收入在市場上購買的長期照護服務、子代向父代提供的非正式照護服務。

3.政府提供免費照護服務的對象是“雙困”老人，即低收入家庭中的失能、失智與半失能的老人群體。其資金來源取決于稅收，而政府稅收是家庭平均工作收入水平的函數。

（二）家庭效用模型

1.家庭效用函數

在主流經濟學分析個人效用函數的基礎上，筆者在此提出家庭效用函數的概念，它指的是典型家庭中所有個人效用之和，簡化起見，我們只用子代與父代的效用函數相加總來構造家庭效用函數。在這里，假定父代效用水平的高低取決于父代的健康狀況，而父代健康狀況又取決于其所能夠獲得的照護服務時間。由于三種照護服務方式可以相互替代，故父代效用函數可表示為：

上式中，c，r，m，a∈（0，1）是擬凹函數，字母代表的含義如下：

c：失能失智老年人總的長期照護服務時間；

r：政府提供免費的長期照護服務時間；

m：家庭從市場購買的長期照護服務時間；

a：子代向父代提供的非正式照護服務時間。

子代的效用函數由非健康消費（u=u（x））來確定，同時還需要扣減子代對父代的非正式照料所產生的效用（v=v（a）），故子代效用函數可表示為：

于是可得到家庭效用函數為：

其中，i代表家庭類型，i=h代表高收入家庭，i=l代表低收入家庭。

2.家庭的預算約束條件

家庭的預算約束條件為總收入大于等于家庭總消費。就總收入而言，假設子代的工作時間收入為yi，則社會的平均工作收入則為y=θyl+（1-θ）yh，其中，θ表示低收入家庭分布概率。假設稅率為t，父代養老金替代率為a，則有家庭總收入為：

假定照護服務價格為p，其他消費品價格為1，則家庭總消費為：

在此基礎上可得到家庭預算約束條件為：

由于政府稅收全部用于對“雙困”老人即本模型中的低收入家庭中失能老人的長期照護服務，所以意味著下式成立：

（三）由模型求解得出的基本結論

根據經濟學中理性人假設與效用理論可知，經濟行為人的理性選擇是指在現有預算條件下實現家庭效用的最大化。因此，本模型的求解轉化為家庭效用最大化問題，即

借鑒拉格朗日乘數方法，構造拉氏函數為：

用拉氏函數分別對xi，a，mi，r求偏導并令其等于0，同時根據庫恩—塔克（Kuhn-Tucher condition）條件，可得下述7個式子：

接下來分析當λ≥0時，家庭效用最大化的解應該滿足的條件。將（1）（2）（3）（4）式聯立，可得出：

由（8）可知，根據模型假設r*∈（0，1］，即要求（yi-p）u′+v′＞0恒成立，由于u′＞0，v′＞0所以只要滿足（yi-p）＞0即可。這意味著，當yi＞p時，r*＞0恒成立。由于yh＞yl，故而上述條件轉化為當yl＞p時，r*＞0總成立，其經濟含義為當家庭單位時間工作收入大于長期照護服務價格時，政府需要提供免費補貼的長期照護服務，家庭才能獲得最大效用。

如果i=l，對（9）進行變形可得

將（8）與（9）的推導結果結合起來可以看出，低收入家庭要想實現家庭效用水平的最大化，單靠自己的力量是無法做到的，政府必須為其提供免費補貼式的長期照護服務。故此，低收入家庭效用最大化的最優解滿足下述條件：

如果i=h，則對（9）進行變形可得

要使得a*h＞0，就必須有（πθ+θ-1）yh＞θyl，也就是πθ＞1，而這與θ，π∈（0，1）從而0＜πθ＜1相矛盾，這說明高收入家庭的子女也不會選擇為其父代提供非正式長期照護服務。然而，對于高收入家庭而言，由于其收入類型特點，政府不會為其提供免費補貼的長期照護服務，所以高收入家庭勞動者會更多地為年老且失能的父母在市場上購買長期照護服務。由（10）可知，最優的向市場購買長期照護服務是由高收入家庭所決定的，其購買量為：

三、長期照護服務中政府財政支持責任的理論界定

（一）政府對“雙困”老人的照護社會救助

對于低收入家庭而言，失能失智老年人屬于“雙困”弱勢群體，不僅身體上失能而且經濟上窘迫，政府對這部分家庭負有完全經濟責任，需要提供免費補貼式長期照護服務[9]。從社會保障范疇上來講，這隸屬于照護社會救助。政府對“雙困”老人實行照護和社會救助是維護社會成員基本生存權利的體現，是長期照護保障制度實現的最低目標，也是政府經濟責任的底線。

（二）政府主導拓展長期照護籌資渠道：長期照護社會保險

對于中等收入家庭而言，他們雖然擺脫了低收入家庭所面臨的絕對收入約束，但也并不像高收入家庭那樣可以隨心所欲地為失能父母購買專業化、高質量的長期照護服務。這類家庭在照護失能失智父輩問題上面臨的困難是：第一，由家庭成員所提供的非正式長期照護服務的機會成本較高，家庭照護功能的實現很難兼顧家庭效用水平的最大化；第二，通過向市場購買所獲得的長期照護服務面臨支付能力不足的威脅，因為這類家庭的收入水平尚未達到高收入階段，難以形成穩定性預期，家庭儲蓄尤其是父輩的儲蓄觀念較強，因而容易出現用儲蓄代替父輩部分健康消費的傾向，導致長期照護服務有效需求出現不足。要解決上述難題，政府責無旁貸。但是，出于財政壓力的考量，政府對于中等收入家庭只能承擔部分經濟責任，為此需要不斷拓寬長期照護籌資渠道，而不同國家的主要做法就是推動建立長期照護社會保險制度。

（三）政府對長期照護服務市場的扶持

對于高收入家庭而言，子女為失能父輩提供非正式長期照護服務的機會成本十分高昂，且他們有足夠的支付能力承擔長期照護服務的市場購買費用，這類家庭實現效用最大化的關鍵就在于是否能夠通過市場購買到專業化高質量的長期照護服務。然而，從實際情況來看，長期照護服務市場發展并不完善，原因有二：一是有效需求不足，這是因為具有支付能力的高收入家庭所占比例較低，而為數眾多且潛在需求巨大的中等收入家庭又存在支付能力不足的風險；二是有效供給不足，這是因為照護服務人才短缺、資金匱乏、利潤回報低，加之有效需求不足的影響，長期照護市場很難提供健全的照護服務。因此，要幫助高收入家庭與中等收入家庭實現效用水平的最大化，政府除了要針對中等收入家庭承擔起拓寬籌資渠道的經濟責任外，還需要針對高等收入家庭承擔間接的經濟責任，即扶持和引導長期照護服務市場的發展，引導社會資金與勞動力要素流向長期照護服務市場，形成長期照護的有效供給，優化長期照護資源配置，使具有支付能力的老年群體真正獲得生活所需的高質量照護服務，實現長期照護產業的良性發展，并通過與長期照護事業的協同與互補共同促進長期照護保障體系的構建與完善。

四、中國長期照護財政支持責任的實踐履行

（一）政府對“雙困”老人實行的照護社會救助

目前，居家養老與機構養老中的“雙困”老人均被納入了政府提供補貼的對象范疇，但由于經濟發展水平與社會保障水平歷史性差異的存在，各地區在救助對象具體資格條件的規定方面存有差異。以上海市為例，上海市經濟發展速度快，社會保障制度走在了全國前列，在居家養老服務補貼制度上，上海也成為先行者。從最初只粗略地規定向本市60歲及以上老年人提供補貼，發展到今天，上海市政府救助的困難老人其資格條件已細化到特困供養、低保、低收入等困難老年群體。此外，北京、深圳、南京、合肥、杭州等市也陸續對政府補貼困難老人的對象范圍作出了具體規定（詳見表1）。

表1 中國部分城市政府提供補貼的困難老人對象范圍

如表1所見，實行養老服務補貼制度的不同地區主要是從戶口狀況、經濟收入狀況、年齡情況、生活自理情況、是否獨居或空巢、是否有子女供養、是否曾經對國家做出過特殊貢獻等方面對政府補貼對象進行了規定。這些享受補貼的老年對象，涵蓋了身體失能且經濟窘迫的“雙困”老人，這也體現了政府對“雙困”老人的照護。

從救助標準上來看，各地區由于政府財政支付能力的不同呈現出不同的規定。北京市以年齡分檔，按照60～89歲、90歲以上兩個級別分別給予200元/月與250元/月的養老服務補貼。上海市的救助標準更為具體且救助水平逐年提高，2008年，上海為日常生活活動能力輕度依賴、中度依賴、重度依賴者分別提供每人每月300元、400元、500元的照護服務補貼；到了2014年，上海市照護服務補貼標準按老人失能程度的不同提升為每人每月450元、680元、1 000元，并且提出用服務小時數來進行計量的標準，避免了由于照護服務費用上漲導致的服務“縮水”情況的發生。

（二）政府主導拓展長期照護的籌資渠道

2011年，我國政府在“十二五”規劃中首次提出要構建老年護理保險的政策意圖，要發揮政府在長期照護制度建設中所負有的籌資責任，鼓勵有條件的地方，可以探索實施老年護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力。2015年，《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》不僅明確了醫療與養老相結合的養老服務模式，而且提出了要積極拓展老年人長期照護籌資渠道的具體舉措，構建多層次長期照護保障制度，探索多元化照護籌資渠道，鼓勵有條件的地方開發長期護理商業保險。2016年，《人力資源和社會保障事業“十三五”規劃綱要》正式提出，要開展長期護理保險試點。隨后，以青島、長春、南通等先行試點城市為參照，由政府主導的長期照護保險陸續在全國15個城市開展試點。

目前，長期照護保險試點地區已經形成了多元化的長照險籌資格局，籌資渠道體現了個人、單位、政府三方共擔的原則，以個人繳費、醫?；饎澽D、財政補助、個人賬戶等形式展開（詳見表2）。目前，長期照護保險已經使部分老年群體受益，例如，在青島，長期照護保險采取跟隨醫療保險的原則，參保的老年人由于身體失能而喪失生活自理能力確需長期的醫療護理或生活照料服務時，可在定點的醫療護理機構享受到相應服務，費用可以由長期護理保險按比例報銷并統籌支付，其報銷比例最高可達到90%。

表2 試點城市長照險籌資渠道統計

（三）政府對長期照護服務業的支持

我國政府對長期照護服務業的支持經歷了由長期照護服務事業為主階段到長期照護服務事業與長期照護服務產業協調并進階段的轉變，二者的分界點在于2000年中央政府提出了“老年服務業的發展走社會化、產業化道路”的政策規定，自此我國開始了社會福利社會化歷程，并不斷鼓勵和引導社會各方面力量共同支持老年服務業的發展。2001年，《中國老齡事業發展“十五”計劃綱要（2001—2005）》（國發［2001］26號）在任務和措施中明確提出了“照料服務”。這是中央文件中首次將長期照護服務作為養老服務體系中的重點來進行表述。隨后的政策文件均在此基礎上強調了長期照護服務走產業化道路的基點。2013年，國務院分別針對養老服務業與健康服務業發展提出了支持意見，確定了二者的發展目標，并將對長期照護服務業的支持放在了首位。因此，2013年被業界稱為是“養老服務業元年”，同時也是“長期照護服務業元年”。隨后的五年，每一年都有若干相關政策出臺，提出促進養老服務業發展的各項政策措施，從供給端入手促進長期照護服務產業有效供給的建議不斷涌現。到了2019年，國務院辦公廳更是從供給端與需求端協同發力的角度，提出要促進長期照護服務產業發展的多元化支持路徑。

目前，我國政府對長期照護服務產業的支持政策主要體現為下述幾個方面。第一，土地政策。在養老服務業建設用地上政府將給予扶持，同等條件下優先滿足養老服務業的用地需求，對于那些興建養老機構或者要籌建養老服務設施的建設用地予以優先安排。第二，財政政策。政府的財政資金支持主要體現為兩個方面，一方面，為養老機構尤其是那些接收“雙困”老人的服務機構提供建設與運營補貼（見表3）；另一方面，為社區居家養老服務中心或者其他的非營利性養老服務組織提供經費支持。第三，稅收優惠政策。在國家減稅降費的大環境下，我國政府對養老服務機構實行稅收優惠，以小微企業的標準征收養老服務企業所得稅，大大降低了養老服務業的稅費負擔。與此同時，在長期照護服務產業方面，政府還對那些為社區居民提供日間照料、康復護理、醫療保健等產品或服務的企業給予稅費減免等優待政策支持。第四，費用優惠政策。商業化運營的養老服務機構在用水、電、氣、暖等方面享受與居民同等價格的優待，這是我國政府以行政事業性收費減免的方式實現的對養老服務機構尤其是長期照護服務機構的支持。

表3 中國部分省市養老機構建設運營補貼數額

五、基本結論與政策建議

（一）基本結論

1.長期照護保障制度的最終目標是化解失能老年人長期照護的社會風險、解決老年群體的養老與護理難題，完善社會保障制度并實現社會穩定與長治久安。家庭是社會的細胞，長期照護保障制度目標的實現需要建立在失能老人家庭目標實現的基礎之上。因此，政府在構建長期照護保障制度時需要從考慮家庭效用入手，為家庭追求效用最大化提供經濟支持。

2.理論方面，長期照護服務中，政府財政支持責任包括對“雙困”老人提供照護社會救助、拓寬長期照護籌資渠道、扶持長期照護服務業發展等方面。

3.實踐方面，在長期照護事業發展的過程中，政府財政支持始終在其中發揮著重要的支持作用，初步形成了對“雙困”老人進行照護社會救助、構建多元化的長期照護籌資長效機制、對長期照護服務業進行財政扶持等多元化發展格局。

（二）現實思考與政策建議

目前，長期照護服務中政府的財政支持已經就位，業已形成多方扶持的多元化發展格局，但群眾的滿意度卻遲遲未見提高，究其原因主要在于政府有限的財力資源沒有得到合理的優化配置?！拔锤幌壤稀笔俏覈丝诶淆g化階段的基本國情，政府的人、財、物力資源有限，要遵循物盡其用的原則，將有限的政府資源配置到最需要它的群體與家庭，由此才能夠提高全社會效用水平，提高人民滿意度，使人民共享經濟發展有益成果。在長期照護服務體系構建的過程中，貧困家庭中的失能失智老年人是剛性弱勢群體，最迫切需要得到政府救助，這些老年人所在的低收入家庭的效用最大化的實現是全社會效用水平提高的重要內容，而這又是政府經濟責任實現的微觀機制。微觀機制是基礎，猶如一座大廈的地基，根基不穩，大廈不牢，因此，對“雙困”老人的照護社會救助是底線，是對失能老人基本生存權利的保障，這既是社會保障制度公平性的體現，亦是對有限政府資源的有效配置。然而，我國政府目前的政策安排中，對“雙困”老人的救助不充分，資金分散到保險式籌資、補貼養老服務機構運營與建設以及引導養老服務產業發展中，這雖然在橫向關系上符合政府經濟責任履行的邏輯，但卻違背了有限資源高效配置的原則，同時也與社會保障制度先救助后保險而后再融入福利的發展路徑與普遍規律不相符合。因此，本文提出分階段逐步實現長期照護保障制度體系建設的動態調整思路。

第一階段，建立健全“雙困”老人的照護社會救助制度。在現有養老服務補貼、護理補貼與高齡津貼政策的基礎上，進一步強化對“雙困”老人的照護社會救助，制定科學合理的老年人失能程度測評與經濟狀況評估的方法與手段，做到對“雙困”老人的精準定位，逐步擴大照護社會救助的覆蓋面，逐年提高對“雙困”老人的照護社會救助標準與水平，真正做到兜底線、織密網。

第二階段，在“雙困”老人照護社會救助制度穩健運行的基礎上，繼續推進長期照護社會保險制度建設。長期照護社會保險籌資機制不是不可以建立，只是需要尋找成熟時機，從目前中國進行長期照護保險試點的情況來看，該險種具有成本高昂、操作復雜等特點，需要在我國群眾的保險購買力增強且長期照護服務體系健全的基礎上才能在全國范圍內推進。同時，在推進長期照護保險時也需要遵循動態調整的邏輯，分步驟實現：第一步，長照險建立之初應主要采用從醫保統籌基金與養老保險統籌基金中劃轉一定比例作為單位繳費、減記職工醫保個人賬戶與養老金個人賬戶比例作為個人繳費的方式來籌集長期照護保險基金，不足的部分可以通過財政進行補貼；第二步，長照險運行一段時間后，當養老金統籌賬戶與醫保統籌基金結余數額較少時，需要在實際上增加個人繳費與單位繳費數額，同時增加福利彩票公益金對長期照護保險資金的支持，還要進一步從養老福利資金與老年救助資金中劃撥一定比例來充實長期照護保險基金；第三步，在我國收入水平進一步提高后，形成長期照護社會保險籌資由個人、單位、國家三方共擔的模式，并形成救助式長照險籌資與福利式長照險籌資模式作為有力補充的籌資體系。

第三階段，在老年人照護社會救助制度與長期照護保險制度繼續發展的基礎上，政府構建長期照護保障制度的重點逐步轉向促進長期照護服務市場化、產業化發展。目前，我國長期照護服務市場發展中最大的阻礙在于老年人支付能力不足所造成的有效需求欠缺，因此，才會導致無論政府如何補貼供方都難以避免養老企業破產倒閉情況的發生。養老服務產業發展的出路絕不是依靠政府補貼，而是應建立在有效需求與有效供給雙重驅動的基礎上，使市場機制在資源配置中起基礎性作用，目前最迫切需要解決的問題是促進老年人有效需求的提高。而前兩個階段，政府對“雙困”老人實行的照護社會救助，以及長期照護保險制度的穩健運行，能夠有效提高老年人的支付能力，這就為第三階段推進長期照護服務市場化、產業化發展奠定了基礎。政府在這一階段主要是以制度設計者、監督管理者、行業標準制定者等角色出現，促進長期照護服務市場的良性運行，最終推動長期照護服務體系健康有序發展。