胰高血糖素樣肽-1相關藥物在糖尿病合并慢性腎臟病患者中的臨床應用價值

方均燕 丁峰 李雪竹

摘 要 糖尿病是慢性腎臟病和終末期腎臟病的最常見病因，而慢性腎臟病是糖尿病的重要合并癥之一，血糖控制不佳會使慢性腎臟病加速進展至終末期腎臟病。因此，控制糖尿病患者的血糖水平至關重要，尋找新方法防治糖尿病腎臟疾病已成為目前重要的醫學研究課題之一。胰高血糖素樣肽-1相關藥物是近年來開發上市的新型降血糖藥物，大量臨床研究證實其還能降低糖尿病患者的心血管事件發生率，改善合并慢性腎臟病患者的腎臟結局，為糖尿病患者腎臟保護治療提供了新的選擇。本文概要介紹胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和二肽基肽酶-4抑制劑用于糖尿病合并慢性腎臟病患者治療的研究進展及其臨床益處。

關鍵詞 2型糖尿病 慢性腎臟病 胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑 二肽基肽酶-4抑制劑

中圖分類號：R977.15； R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）03-0003-05

Clinical application value of glucagon-like peptide-1-related drugs in patients with diabetes and chronic kidney disease

FANG Junyan， DING Feng， LI Xuezhu

（Division of Nephrology， Shanghai Ninth People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Type 2 diabetes mellitus （T2DM） is the leading cause of chronic kidney disease （CKD） and end-stage renal disease （ESRD）， whereas CKD is also one of the most important complications of diabetes. Poor glycemic control accelerates the progression of CKD to ESRD. Hence， glycemic control is most important for diabetic patients， and seeking new strategies to prevent diabetic kidney disease have become one of hotspots in medical research. Glucagon-like peptide-1-related drugs have been demonstrated to reduce the risk of adverse cardiovascular events and improve kidney outcomes for patients with T2DM and CKD in a large number of clinical studies and can provide new options for renoprotective therapy for diabetic patients. This article reviews some research progress and clinical benefits of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in patients with diabetes and CKD.

KEy wORDS type 2 diabetes mellitus； chronic kidney disease； glucagon-like peptide-1 receptor agonists； dipeptidyl peptidase-4 inhibitors

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease， DKD）是糖尿病患者的重要合并癥[1]，也是導致糖尿病患者出現終末期腎臟病的主要原因[2-3]。預計到2030年，全球腎臟替代治療需求將較2010年時增加1倍，使各國醫療保健系統面臨重大挑戰[4-5]。由于腎臟替代治療缺乏，2010年全球有230多萬人因尿毒癥而死亡[6]。目前，血糖、血壓的控制，以及血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的使用，仍然是DKD治療的基石。臨床上亟需有新的策略和藥物來更有效地預防或減緩DKD的發生和發展。

近年來，有多種新型降血糖藥物陸續獲準上市，包括鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium-glucose cotranspoter 2， SGLT2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1， GLP-1）相關藥物，后者還常被細分為GLP-1受體激動劑和二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4， DPP-4）抑制劑，它們為DKD的防治提供了新的選擇。GLP-1是一種由30個氨基酸組成的腸促胰島素，其以獨特的作用機制成為糖尿病研究領域的熱點之一。多項動物試驗和臨床研究表明，GLP-1相關藥物除能有效控制血糖水平外，還可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，抑制炎性反應和氧化應激等，產生腎臟保護作用[7-10]。2020年，美國糖尿病協會指南[11]推薦GLP-1受體激動劑用于DKD患者治療。同年，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease： Improving Global Outcomes， KDIGO）發布的《KDIGO 2020年臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》[12]也推薦，對于經二甲雙胍和SGLT2抑制劑治療后血糖水平仍不能達標的2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，可加用GLP-1受體激動劑治療。本文就GLP-1相關藥物用于糖尿病合并慢性腎臟病患者治療的研究進展及其臨床益處作一概要介紹。

腸促胰島素是腸道分泌的能刺激胰島素分泌的物質的統稱，其刺激分泌的胰島素占機體分泌的全部胰島素的50% ～ 70%[13]。人體內主要有兩種腸促胰島素，即葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽（glucose-dependent insulinotropic peptide， GIP）和GLP-1。GIP雖可促進胰島素分泌，但2型糖尿病患者的GIP水平正?；蛏?，故GIP的促胰島素分泌作用在2型糖尿病患者中并不明顯[14]。相比之下，GLP-1則能在食物的刺激下由回腸和結腸的L細胞分泌釋放入血，通過與其受體結合而葡萄糖依賴性地促進胰島素的合成和分泌，抑制胰高血糖素釋放，促進胰島β細胞增生等，最終降低血糖水平[13]。GLP-1受體存在于胃、腸、腦、腎臟、下丘腦、心血管系統和脂肪組織等中。因此，GLP-1還具有其他作用，包括抑制食欲，增加飽腹感，延緩胃排空，減慢腸道蠕動，減少H+分泌，改善心肌缺血情況、心肌收縮功能和腎小球高濾過狀況等[10]。

GLP-1在人體內極易被肝臟產生的DPP-4降解，故其半衰期很短，<2 min[13]。GLP-1受體激動劑能通過模擬GLP-1激活GLP-1受體而產生作用，本身卻不易被DPP-4快速降解，半衰期較長；DPP-4抑制劑則可阻止DPP-4降解GLP-1，從而相對提高體內GLP-1的水平[14-16]。2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）往往不同程度地降低，對他們如何使用這些新型降血糖藥物，須綜合考慮藥物的藥代動力學參數和患者的腎功能狀況才能決定。

2.1 GLP-1受體激動劑

通過化學結構修飾和/或藥物遞送方法的改變，GLP-1受體激動劑的半衰期可延長至1周，遠超GLP-1的半衰期。目前已獲準上市的GLP-1受體激動劑主要有兩類[17-18]：一類是GLP-1類似物，通過對GLP-1的化學結構進行局部修飾而得，與GLP-1的同源性達97%，如利拉魯肽等；另一類系基于美洲毒蜥唾液多肽exendin-4的結構人工合成，與GLP-1的同源性為53%，如艾塞那肽等。不同GLP-1受體激動劑的化學結構、藥代動力學性質和排泄途徑存在一定的差異。

短效的艾塞那肽是美國FDA批準的第一種GLP-1受體激動劑，其經皮下注射后約2 h達到血藥濃度峰值，半衰期約為2.5 h，主要通過腎臟排泄[19-20]。Linnebjerg等[20]評價了艾塞那肽在存在不同程度腎功能不全的非糖尿病患者中的藥代動力學性質和腎臟代謝、排泄情況，結果顯示艾塞那肽在健康對照組、輕度腎功能不全組、中度腎功能不全[eGFR 31 ～ 50 mL/（min·1.73 m2）]組和終末期腎臟病組患者中的平均半衰期分別為1.5、2.1、3.2和6.0 h。與健康對照組患者相比，艾塞那肽在輕、中度腎功能不全組患者中的清除率和血藥濃度-時間曲線下總面積（total area under the concentration-time curve， AUC0 ～ ∞）沒有顯著變化，但在終末期腎臟病組患者中的清除率減少了3/4，AUC0 ～ ∞和最高血藥濃度（maximum concentration， Cmax）分別提高了3.37和1.38倍。艾塞那肽治療的胃腸道不良反應包括惡心、嘔吐等，輕、中度腎功能不全患者均能耐受，但終末期腎臟病患者卻在以最低治療劑量（1次/d、5 μg/次）用藥時亦無法耐受。因此，在2型糖尿病合并慢性腎臟病患者使用艾塞那肽時，須根據患者的eGFR調整用藥劑量，eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）的患者禁用。

利拉魯肽是長效的GLP-1受體激動劑，皮下注射后的半衰期約為13 h，可一日1次用藥[21]。利拉魯肽主要通過蛋白酶水解代謝，沒有證據表明腎臟是其主要的排泄器官[21]。LEADER研究[22]考察了利拉魯肽在有高心血管風險的2型糖尿病合并慢性腎臟病患者中的安全性。該研究共納入2 158例受試者，他們的eGFR<60 mL/（min·1.73 m2），其中220例受試者的eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）。結果顯示，盡管與非慢性腎臟病患者相比，慢性腎臟病患者的嚴重不良事件發生率更高，但此發生率在利拉魯肽和安慰劑兩組間沒有顯著差異。一項評價利拉魯肽聯合胰島素治療對正接受透析的2型糖尿病患者安全性的研究則顯示，與安慰劑組患者相比，利拉魯肽聯合治療組患者的低血糖癥發生率顯著更高[23]。重度腎功能不全患者使用利拉魯肽治療的胃腸道反應發生率也更高，并可能導致患者的腎功能進一步惡化。因此，利拉魯肽可用于2型糖尿病合并慢性腎臟病1 ～ 4期患者治療，且無需調整用藥劑量，但不推薦用于eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）的患者。

2.2 DPP-4抑制劑

DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4延緩GLP-1失活，故可相對提高GLP-1水平，以葡萄糖依賴性方式促進胰島素釋放并抑制胰高血糖素分泌?，F已獲準上市的DPP-4抑制劑包括阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、西格列汀和維格列汀。在體內，利格列汀只有5%部分通過腎臟代謝，2型糖尿病合并慢性腎臟病1 ～ 5期患者使用均無需調整用藥劑量；其他DPP-4抑制劑因>70%部分經腎臟排泄，用于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者時均須根據患者的eGFR調整用藥劑量[24]。

西格列汀是美國FDA批準的第一種DPP-4抑制劑，其為一日1次用藥的口服片劑，規格有25、50和100 mg/片3種，生物利用度87%，半衰期約10 ～ 12 h[24]。藥代動力學研究發現，西格列汀的血藥濃度-時間曲線下面積和Cmax均與其用藥劑量成正比關系[24]。在健康受試者中，依靠主動分泌和腎小球濾過，西格列汀用藥劑量的75% ～ 80%以原形形式通過尿液排泄[24]。Bergman等[25]評價了西格列汀在不同程度腎功能不全患者中的藥代動力學性質，發現西格列汀在中度腎功能不全（肌酐清除率30 ～ 50 mL/min）和重度腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）患者中的血藥濃度是其在腎功能正?；蜉p度腎功能不全患者中的2.3 ～ 4.5倍。在終末期腎臟病患者中，西格列汀的半衰期長達22.5 h，Cmax提高了1.4 ～ 1.8倍。因此，對于西格列汀的用藥劑量，如患者eGFR為30 ～ 50 mL/（min·1.73 m2），建議為50 mg/d；如患者eGFR<30 mL/（min·1.73 m2），建議為25 mg/d；如患者已在接受腹膜或血液透析治療，應<25 mg/d[24]。

3.1 GLP-1受體激動劑

ELIXA研究[26]共納入6 068例有心肌梗死或不穩定心絞痛病史的2型糖尿病患者，其中1 148例患者有微量白蛋白尿[尿白蛋白肌酐比值（urine albumin-creatine ratio， UACR）30 ～ 300 mg/g]，389例患者有大量白蛋白尿（UACR>300 mg/g），考察了利司那肽治療對患者心血管和腎臟結局的影響。結果發現，平均隨訪108周后，與安慰劑治療相比，利司那肽治療可減緩大量白蛋白尿患者UACR的進展速率，也可降低患者新發大量白蛋白尿的風險，但降低eGFR的作用沒有統計學意義，對微量白蛋白尿患者的UACR也無明顯影響。

LEADER研究[27]是一項針對利拉魯肽的隨機、對照試驗，共納入9 340例存在高心血管風險的2型糖尿病患者，其中23%患者合并有中、重度慢性腎臟病[eGFR≥15 mL/（min·1.73 m2）]。對研究次要終點腎臟復合終點事件（包括新發持續性大量白蛋白尿、持續性血肌酐水平倍增、終末期腎臟病和因腎臟病死亡）的分析結果顯示，與安慰劑治療相比，利拉魯肽治療能延緩高心血管風險2型糖尿病患者DKD的發生和發展，并可使他們腎臟復合終點事件發生風險降低22%，新發持續性大量白蛋白尿發生風險降低26%，但對持續性血肌酐水平倍增和終末期腎臟病發生的風險沒有明顯影響。

SUSTAIN-6研究[28]是一項共納入3 297例存在高心血管風險的2型糖尿病患者的索馬魯肽臨床試驗，其預先設定新發持續性大量白蛋白尿、持續性血肌酐水平倍增、eGFR<45 mL/（min·1.73 m2）或需持續腎臟替代治療（透析或腎移植）為腎臟終點事件。結果顯示，隨訪2年后，索馬魯肽治療患者的新發腎臟病或腎臟病惡化的發生率顯著降低。對SUSTAIN 1-7試驗的事后分析發現，與安慰劑治療相比，索馬魯肽治療能持續降低2型糖尿病患者的蛋白尿水平，且此作用在治療16周后即可觀察到，并在整個研究期內得以維持，其中微量和大量白蛋白尿患者的蛋白尿水平降幅最大（約50%）[29]。

AWARD-7研究[30]共納入577例合并中、重度慢性腎臟?。阅I臟病3 ～ 4期）的2型糖尿病患者，他們被隨機分組并分別接受度拉魯肽和甘精胰島素的治療。結果顯示，度拉魯肽和甘精胰島素治療的降血糖效果相當，但度拉魯肽治療還可延緩患者eGFR的下降速率，且治療26周后也能大幅降低患者的UACR。REWIND研究[31]共納入9 901例有心血管事件史或高心血管風險且eGFR>15 mL/（min·1.73 m2）的2型糖尿病患者，主要終點事件是首發非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中和心血管性死亡，次要終點事件是腎臟復合終點事件。結果發現，度拉魯肽治療可使患者的腎臟復合終點事件發生風險降低15%，其中新發大量白蛋白尿和持續性eGFR下降≥30%的發生率均顯著下降。REWIND研究的次要終點分析結果與AWARD-7研究結果一致，提示度拉魯肽具有用作DKD治療藥物的潛力。

對GLP-1受體激動劑臨床研究的薈萃分析也得到了相似結果：GLP-1受體激動劑治療能夠降低2型糖尿病患者的主要心血管不良事件復合終點（非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中和心血管性死亡）和腎臟復合終點（新發大量白蛋白尿、eGFR下降或血肌酐水平升高、腎衰竭進展或因腎臟病死亡）的發生風險[32]。不同單項研究結果之間存在一定的差異，原因可能與受試者的治療依從性、隨訪時間、GLP-1受體激活程度和糖化血紅蛋白水平降幅等有關。須指出的是，上述ELIXA、LEADER、SUSTAIN-6和AWARD-7等研究都是以心血管結局為主要終點的，并未專門以腎臟結局為主要終點。不過，目前正在進行的FLOW研究將專門評價司美格魯肽治療對2型糖尿病合并慢性腎臟病患者腎功能損害進展的影響，其共納入3 000例合并中、重度慢性腎臟病[eGFR 25 ～ 75 mL/（min·1.73 m2）和UACR 300 ～ 5 000 mg/g]的2型糖尿病患者，主要終點事件是持續性eGFR下降≥50%、腎衰竭、因腎臟病或心血管疾病死亡，預計2024年完成。該研究是首次以腎臟結局為主要終點的GLP-1受體激動劑臨床研究，其結果會對未來DKD治療產生重要影響。

3.2 DPP-4抑制劑

EXAMINE研究[33]評價了阿格列汀治療的心血管結局，其共納入5 380例合并急性心肌梗死或不穩定型心絞痛的2型糖尿病患者，其中29%患者的eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）。該研究最初并未報告患者的腎臟結局。但Garlo等[34]對患者進行的隨訪分析結果顯示，阿格列汀治療沒有明顯的腎臟保護作用：阿格列汀和安慰劑治療患者的eGFR分別較基線下降30%和50%，進展至慢性腎臟病5期或需透析治療、新發微量和大量白蛋白尿的發生率則均無顯著差異。

CARMELINA研究[35]是一項利格列汀臨床研究，其共納入6 979例有高心血管風險和高腎臟風險的2型糖尿病患者，其中74%患者的eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）和/或UACR>300 mg/g，15%患者的eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）?；颊咂骄€eGFR為54.6 mL/（min·1.73 m2）。研究預設了腎臟復合終點事件，即終末期腎臟病、因腎臟病死亡和持續性eGFR下降≥40%。結果顯示，利格列汀治療能延緩患者白蛋白尿的發生和進展，但未降低腎臟復合終點事件發生風險。MARLINA-T2D研究[36]也是利格列汀臨床研究，其共納入360例2型糖尿病患者[糖化血紅蛋白6.5% ～ 10.0%，eGFR>30 mL/（min·1.73 m2），UACR 30 ～ 3 000 mg/g]，持續24周。結果發現，利格列汀治療可改善患者的血糖水平，但沒有降低白蛋白尿和eGFR的作用。

SAVOR-TIMI 53研究[37]是一項沙格列汀臨床研究，其共納入16 492例存在動脈粥樣硬化性心血管疾病風險的2型糖尿病患者，其中4 426例患者有微量白蛋白尿（UACR 30 ～ 300 mg/g），1 638例患者有大量白蛋白尿（UACR>300 mg/g）。研究預設DKD新發或進展、UACR較基線時惡化、血肌酐水平倍增或>6.0 mg/dL和開始透析治療或腎移植為腎臟復合終點事件。結果顯示，與安慰劑治療相比，即使患者尿蛋白水平正常，沙格列汀治療也有降低尿蛋白水平的作用，但對eGFR沒有顯著影響。同樣，TECOS研究[38]也未發現西格列汀治療有降低eGFR的作用。由此可見，DPP-4抑制劑對DKD患者可能只有降低血糖和尿蛋白水平的作用。

多項大規模臨床研究證實，GLP-1受體激動劑治療2型糖尿病合并慢性腎臟病患者不僅能夠控制患者的血糖水平，且可延緩患者慢性腎臟病的進展，故已獲得美國糖尿病協會和KDIGO等組織發布的相關臨床指南的應用推薦。然而，在使用GLP-1受體激動劑治療DKD或2型糖尿病患者的其他腎臟疾病方面，現仍存在許多問題。例如，迄今為止在以心血管結局為主要終點事件的大型臨床研究中觀察到的GLP-1受體激動劑治療對2型糖尿病患者的腎臟保護作用能否為今后以腎臟結局為主要終點事件的大型臨床研究所證實？又如，觀察到的GLP-1受體激動劑的腎臟保護作用到底是此類藥物的類別效應還是特定藥物的有益作用也待確定。此外，GLP-1受體激動劑對2型糖尿病患者腎功能的長期影響及其在合并慢性腎臟病5期和5d期患者中的安全性和有效性亦有待進一步研究的揭示。

參考文獻

[1] Umanath K， Lewis JB. Update on diabetic nephropathy： core curriculum 2018 [J]. Am J Kidney Dis， 2018， 71（6）： 884-895.

[2] Gheith O， Farouk N， Nampoory N， et al. Diabetic kidney disease： world wide difference of prevalence and risk factors[J]. J Nephropharmacol， 2015， 5（1）： 49-56.

[3] Doshi SM， Friedman AN. Diagnosis and management of type 2 diabetic kidney disease [J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2017， 12（8）： 1366-1373.

[4] Crews DC， Bello AK， Saadi G， et al. Burden， access， and disparities in kidney disease [J]. Kidney Int Rep， 2019， 4（3）： 372-379.

[5] Keith DS， Nichols GA， Gullion CM， et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization [J]. Arch Intern Med， 2004， 164（6）： 659-663.

[6] Liyanage T， Ninomiya T， Jha V， et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease： a systematic review[J]. Lancet， 2015， 385（9981）： 1975-1982.

[7] Sancar-Bas S， Gezginci-Oktayoglu S， Bolkent S. Exendin-4 attenuates renal tubular injury by decreasing oxidative stress and inflammation in streptozotocin-induced diabetic mice [J]. Growth Factors， 2015， 33（5/6）： 419-429.

[8] Fujita H， Morii T， Fujishima H， et al. The protective roles of GLP-1R signaling in diabetic nephropathy： possible mechanism and therapeutic potential [J]. Kidney Int， 2014， 85（3）： 579-589.

[9] Mima A， Hiraoka-Yamomoto J， Li Q， et al. Protective effects of GLP-1 on glomerular endothelium and its inhibition by PKCβ activation in diabetes [J]. Diabetes， 2012， 61（11）： 2967-2979.

[10] Alicic RZ， Cox EJ， Neumiller JJ， et al. Incretin drugs in diabetic kidney disease： biological mechanisms and clinical evidence [J]. Nat Rev Nephrol， 2021， 17（4）： 227-244.

[11] Doyle-Delgado K， Chamberlain JJ， Shubrook JH， et al. Pharmacologic approaches to glycemic treatment of type 2 diabetes： synopsis of the 2020 American Diabetes Association’s Standards of Medical Care in Diabetes clinical guideline [J]. Ann Intern Med， 2020， 173（10）： 813-821.

[12] Navaneethan SD， Zoungas S， Caramori ML， et al. Diabetes management in chronic kidney disease： synopsis of the 2020 KDIGO clinical practice guideline [J]. Ann Intern Med， 2021， 174（3）： 385-394.

[13] Baggio LL， Drucker DJ. Biology of incretins： GLP-1 and GIP[J]. Gastroenterology， 2007， 132（6）： 2131-2157.

[14] Nauck MA. Unraveling the science of incretin biology [J]. Am J Med， 2009， 122（6 Suppl）： S3-S10.

[15] Nauck MA. Incretin-based therapies for type 2 diabetes mellitus： properties， functions， and clinical implications [J]. Am J Med， 2011， 124（1 Suppl）： S3-S18.

[16] Morales J. The pharmacologic basis for clinical differences among GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors [J]. Postgrad Med， 2011， 123（6）： 189-201.

[17] Trujillo JM， Nuffer W. GLP-1 receptor agonists for type 2 diabetes mellitus： recent developments and emerging agents[J]. Pharmacotherapy， 2014， 34（11）： 1174-1186.

[18] Drucker DJ， Nauck MA. The incretin system： glucagonlike peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes [J]. Lancet， 2006， 368（9548）： 1696-1705.

[19] Parkes D， Jodka C， Smith P， et al. Pharmacokinetic actions of exendin-4 in the rat： comparison with glucagon-like peptide-1[J]. Drug Dev Res， 2001， 53（4）： 260-267.

[20] Linnebjerg H， Kothare PA， Park S， et al. Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of exenatide [J]. Br J Clin Pharmacol， 2007， 64（3）： 317-327.

[21] Knudsen LB， Lau J. The discovery and development of liraglutide and semaglutide [J]. Front Endocrinol （Lausanne）， 2019， 10： 155.

[22] Mann JFE， Fonseca VA， Poulter NR， et al. Safety of liraglutide in type 2 diabetes and chronic kidney disease [J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2020， 15（4）： 465-473.

[23] Bomholt T， Idorn T， Knop FK， et al. The glycemic effect of liraglutide evaluated by continuous glucose monitoring in persons with type 2 diabetes receiving dialysis [J]. Nephron， 2021， 145（1）： 27-34.

[24] Mikov M， Pavlovi？ N， Stanimirov B， et al. DPP-4 inhibitors： renoprotective potential and pharmacokinetics in type 2 diabetes mellitus patients with renal impairment [J]. Eur J Drug Metab Pharmacokinet， 2020， 45（1）： 1-14.

[25] Bergman AJ， Cote J， Yi B， et al. Effect of renal insufficiency on the pharmacokinetics of sitagliptin， a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor [J]. Diabetes Care， 2007， 30（7）： 1862-1864.

[26] Muskiet MHA， Tonneijck L， Huang Y， et al. Lixisenatide and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome： an exploratory analysis of the ELIXA randomised， placebo-controlled trial [J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2018， 6（11）： 859-869.

[27] Thornton SN， Regnault V， Lacolley P. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2017， 377（22）： 2196-2197.

[28] Marso SP， Bain SC， Consoli A， et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2016， 375（19）： 1834-1844.

[29] Mann JFE， Hansen T， Idorn T， et al. Effects of once-weekly subcutaneous semaglutide on kidney function and safety in patients with type 2 diabetes： a post-hoc analysis of the SUSTAIN 1-7 randomised controlled trials [J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2020， 8（11）： 880-893.

[30] Tuttle KR， Lakshmanan MC， Rayner B， et al. Dulaglutide versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes and moderate-to-severe chronic kidney disease （AWARD-7）： a multicentre， open-label， randomised trial [J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2018， 6（8）： 605-617.

[31] Gerstein HC， Colhoun HM， Dagenais GR， et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes： an exploratory analysis of the REWIND randomised， placebo-controlled trial [J]. Lancet， 2019， 394（10193）： 131-138.

[32] Kristensen SL， R？rth R， Jhund PS， et al. Cardiovascular， mortality， and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes： a systematic review and metaanalysis of cardiovascular outcome trials [J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2019， 7（10）： 776-785.

[33] White WB， Cannon CP， Heller SR， et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2013， 369（14）： 1327-1335.

[34] Garlo KG， White WB， Bakris GL， et al. Kidney biomarkers and decline in eGFR in patients with type 2 diabetes [J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2018， 13（3）： 398-405.

[35] Rosenstock J， Perkovic V， Johansen OE， et al. Effect of linagliptin vs placebo on major cardiovascular events in adults with type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk： the CARMELINA randomized clinical trial [J]. JAMA， 2019， 321（1）： 69-79.

[36] Groop PH， Cooper ME， Perkovic V， et al. Linagliptin and its effects on hyperglycaemia and albuminuria in patients with type 2 diabetes and renal dysfunction： the randomized MARLINA-T2D trial [J]. Diabetes Obes Metab， 2017， 19（11）： 1610-1619.

[37] Mosenzon O， Leibowitz G， Bhatt DL， et al. Effect of saxagliptin on renal outcomes in the SAVOR-TIMI 53 trial[J]. Diabetes Care， 2017， 40（1）： 69-76.

[38] Cornel JH， Bakris GL， Stevens SR， et al. Effect of sitagliptin on kidney function and respective cardiovascular outcomes in type 2 diabetes： outcomes from TECOS [J]. Diabetes Care， 2016， 39（12）： 2304-2310.