淺議三級醫院評審中檔案管理工作要點

左效波　宋劍

摘 要：文章在學習相關文獻資料，并結合工作經驗的基礎上，指出檔案管理工作在三級醫院評審過程中的重要意義，詳細闡述了對在醫院評審工作中的資料進行整理歸檔的要點，并結合實踐經驗分析了醫院評審準備工作中檔案管理存在的問題及解決思路。最后，說明了在醫院評審工作中的注意事項，對醫院評審工作中檔案整理工作具有一定的實際參考作用。

關鍵詞：醫院;評審;檔案;管理

近年來，山東省衛健委開展縣級醫院“二升三”活動，即允許部分有能力的二級醫院“晉升”為三級醫院。二級醫院按照《三級公立醫院評審標準實施細則》開展創建工作，創建成功后，參照三級醫院管理，即“參三”管理醫院。在此背景下，乳山市人民醫院作為山東省首批“二升三”的4家縣級醫院之一，于2014年以優異成績順利通過了三級醫院評審。通過以評促建，不僅提升了醫院的管理水平，也為醫院創造了新的起點。筆者在三級醫院評審和復審過程中，有著豐富的創評經驗，將其進行分享，為醫院檔案工作者提供參考。

一、檔案管理在醫院評審工作中的重要性

1.檔案資料是醫院評審的重要內容

醫院評審專家在對醫院進行評審時主要有三個方面的內容：看檔案材料、提問問題、走訪現場。檔案資料是必看的內容，如能夠提供一套制作統一、外形美觀、分類科學、整理充實、佐證充分的檔案資料，對順利通過醫院評審能起到非常重要的作用。

2.檔案資料是提升醫院管理質量的有效佐證材料

醫院評審涉及的檔案基本涵蓋了人事、財務、病歷文書等醫院管理的各個方面，收集利用好各類檔案，利于對日常工作的運行情況進行充分掌握。在人事管理方面，評審檔案可以幫助醫院構建更加合理的人力資源信息系統，以便有效管理醫院內部的人力資源、科學分配人力資源，推動醫院整體管理水平的提升;在質量管理方面，評審檔案資料記錄了質量管理中的政策、措施以及推進過程中的先進經驗和困難、教訓，通過分析，可以為醫院決策者提供客觀數據。

二、對評審工作進行整理歸檔的要點

1.醫院檔案的分類

醫院的檔案類型較多，包括文書檔案、病歷檔案、科技檔案、人事檔案、財務檔案、聲像檔案、實物檔案等，其中文書檔案包括黨群類、行政類、業務類，本文所指檔案主要為業務類檔案。業務類檔案中根據科室工作性質又包括醫務管理、護理管理、質控管理、辦公室管理、門診行政管理、設備管理、公共衛生管理、應急管理、信息管理、后勤管理、物業管理等行政職能后勤部門的檔案，還包括臨床醫療、護理管理、藥事管理、醫技管理及門診科室管理等部門的檔案。

2.醫院評審檔案資料的合理歸檔

（1）制訂醫院組織構架，明確醫院評審的牽頭部門。負責醫院評審的牽頭部門一般為質量管理辦公室或者單獨成立的評審辦，如以上部門都沒有，可以醫務科、院辦作為牽頭部門。

（2）明確各部門職責。牽頭部門負責制訂醫院的創評方案、解讀評審標準、明確工作任務和時間節點，對評審的每一部分內容進行任務分解，確保每一個條款都能責任到科室。同時，組織全院各類人員學習評審標準，理解評審條款的內涵要求，制訂定期協調會議機制，及時匯總各部門的問題，提交院方協調解決。各職能部門負責對本部門職責范圍的任務進行落實，分步驟完成，并對臨床、醫技、護理開展工作督導。業務科室根據職能部門制訂的任務進行落實，按照標準要求開展科室質量管理，留好文件資料。

各部門、科室對工作開展中的各類通知以及會議培訓資料，包括簽到、照片等影像資料、會議內容、總結講話資料、通訊報道資料、溝通協調資料、檢查資料、統計、上報的數據、總結等，在工作結束后要及時進行系統的整理。各臨床、醫技、門診等業務科室實行以“誰做的工作誰負責整理，科室檔案管理員總管理”的“1+1”工作模式，確保有條不紊，業務和管理兩手抓。

（3）醫院評審資料的整理歸檔。對已形成的資料進行整理歸檔，是一門值得仔細研究的學問。

一是檔案類目設置。一級類目是醫院檔案分類的最高層位，根據內容性質可分為9個一級類目，包括：WS文書檔案、JS技術檔案、KJ會計檔案、BL病歷檔案、RS人事檔案、SW實物檔案、SX聲像檔案、JX教學檔案等;二級及以下類目是對一級類目的細分，可根據實際工作中的內容和性質進行劃分。

二是檔案盒的統一制作。牽頭部門統一制作檔案盒的側面標簽，使用院徽作為圖標，可以更顯規范。若分類不多，可以將側面標簽分為上、中、下三部分，上為圖標、中為分類、下為年份，這是簡單的側面標簽。若分類較細、較多，可以分為ABC階梯式類別，自上而下依次為“圖標-A1-大類-B1-中類-小類”，最下方為檔案盒代碼。此種方法比較適合應用于衛生城市創建等大型工作的資料整理。在做好側面標簽的同時，要做好正面標簽，正面標簽較側面標簽較為簡單，可簡要概括，體現檔案盒內的主要內容。

三是案卷的整理。將日常收集的各類資料進行系統分類并整理成卷，是檔案管理的關鍵一環?？蓪妇矸譃榫砻娣馄?、卷內目錄以及文卷內容三部分。卷面封皮體現大類和小類的分類情況，亦可以制作精美的LOGO作為封面設計;卷內目錄使用表格制作，包括件號、題名、日期、頁數、備注等內容;文卷內容與卷內目錄相對應，在每頁文件的固定一角按順序標注阿拉伯數字，分別對每頁進行標注。以上內容完成后用拉桿夾固定成檔，順序依次為卷面封皮—卷內目錄—文卷內容，完成后便形成一套簡易有效的檔案資料。

三、醫院評審準備工作中檔案管理存在的問題分析

1.檔案管理缺乏統一的標準和規范

要真正落實醫院的評審工作，提升綜合檔案管理水平的前提就是要制訂統一的檔案管理標準和規范，讓相關人員在檔案管理工作中有所用依據，但是從現實情況來看，部分醫院在檔案管理這方面并沒有統一的標準和規范。我國在對等級醫院評審要求中明確提出了關于檔案管理的要求，但是醫院在落實過程中執行力度不大，這就使得檔案管理的效果不佳。另外，當前部分醫院的檔案管理缺乏特色，檔案資源的作用難以發揮出來，沒有發揮出應有的作用和價值為醫院的評審工作提供參考，不僅影響醫院的評審工作，同時還會對醫院的服務工作、管理水平等帶來一定影響。

2.材料歸檔不夠規范

檔案管理中材料的歸檔是一項非常重要的工作，只有確保歸檔規范才能全面提升整體的檔案管理水平，但是從現實的情況來看，醫院檔案管理中的材料歸檔不夠規范。比如，醫院在對迎評臺賬資料進行準備和整理的過程中，經常會發現日常醫院管理和活動中的相關內容、數據沒有留下“痕跡”，有關部門的檔案收集意識不強，沒有做好對各種零星、分散資料的及時收集和整理，往往需要在后期重新收集整理，不僅會嚴重影響檔案資料收集的效率和質量，同時還會對正常的醫療工作秩序造成一定影響。另外，檔案工作人員對醫院臨床業務的內容和流程了解程度不足，所以在日常的文件材料收集、整理的過程中比較隨意，會影響檔案管理質量，導致難以保障檔案資料的系統性、完整性以及真實性，導致檔案在等級醫院評審中的憑證作用難以發揮出來。

3.檔案編研不滿足需求

醫院的檔案編研工作不滿足要求，為了將醫院管理水平和科研成果體現出來，檔案編研工作往往需要篩選和處理大量的資料和數據，將其匯總，并匯編成材料，在現場等級醫院評審中呈現，促使等級醫院評審工作能夠持續開展。但是從現實的情況來看，一些醫院在平時的檔案管理工作中，并沒有及時編研和收集相關的業務資料和管理資料，并且受到工作人員專業知識結構的影響，檔案管理部門在資料的匯編選題上也體現出一定的不足，很多評審參考資料都是拼湊而來的，難以保障評審參照資料的真實性、時效性和可靠性等，難以給予適宜、合理的評審依據。

4.評審資料管理不到位

在醫院的評審工作中，等級醫院評審資料能夠將醫院現階段的管理狀況和經營狀況反映出來，相關的數據和資料對于醫院的管理具有非常重要的參考價值。但是從實際情況來看，部分醫院沒有充分重視臺賬資料的收集、管理和保存，這會影響相關資料的歸檔，比如會導致資料遺失、受損等情況，同時也會導致檔案的使用率下降，沒有充分發揮出檔案管理的重要性。另外，一些醫院在臺賬資料的管理方面缺乏統一的資料分類標準，這會增加檔案管理難度，讓資料的轉交、分類以及歸檔工作都受到影響。

四、醫院評審檔案管理的幾點建議

1.建立統一的檔案管理規范與標準

醫院的綜合檔案體系具有非常廣的覆蓋范圍，檔案管理的內容非常多，并且這些內容的結構很復雜，要想做好檔案管理工作就一定要建立統一的檔案管理標準和規范。醫院要結合實際情況、特色管理來對檔案管理的制度進行完善，如可以將檔案管理單獨設置一類管理體系，改變醫院以往將資料歸納到文書系統中的情況，以此來滿足復雜文件資料的管理需求，給檔案管理提供獨立的管理機制，讓相關工作人員能夠以更加專業、標準的手段和形式做好檔案資料的管理工作。從評審的角度來看，醫院的資料可以劃分為門診、醫院感染、護理、醫務以及藥事等，在此基礎上要對文書、科研、醫療、教學等類目進行更加細致的劃分，以此來確保檔案資料管理的系統性、持續性等。

2.規范材料歸檔流程

材料歸檔是一項非常重要的工作內容，為了確保材料歸檔工作能夠高效、科學進行，就要求在采集檔案資料的過程中，等級醫院評審機構就要監督好檔案資料準備工作和材料流程，對檔案資料的規范化采集流程進行全程控制，以此來提升檔案資料的可靠性和真實性，并確保檔案資料的內容豐富。在材料歸檔的管理過程中，需要制訂詳細、明確、科學的材料管理標準，給相關工作人員提供導向。在篩選檔案材料的過程中，也要加強對檔案質量的控制，對歸檔資料要做好標記，并制作便捷、科學的索引目錄，檔案資料要實時同步到評審目錄內，這樣才能全面提升檔案歸檔水平，為后續的評審工作奠定良好基礎。

3.檔案編研與評審需求相結合

檔案編研一定要結合評審的需求，要定期建立相關的檔案內容，按照編研要求來及時補充和求證，讓檔案內容更加全面，有效彌補其不足。檔案編研的過程要嚴格按照等級醫院的評審要求來展開，把檔案的價值全面挖掘出來，給后續的評審工作提供參照。從評審的角度來看，醫院的檔案資料具有一定的滯后性，會影響具有潛在價值檔案的發掘，并且由于涉及的部門比較多、范圍比較廣，很可能會導致匯編的材料不夠全面，這時檔案資料的可利用性就會受到影響。針對這種情況，就要求檔案編研要從全局角度出發，結合評審的具體要求來篩選具有價值的檔案材料，并進行深度解析，提升檔案管理的效率。

4.加強評審資料檔案管理

加強評審資料檔案管理，嚴格按照鑒定、整理和歸檔的流程來開展工作，按照等級醫院的實際需求來有效取舍內容。確保檔案體系分類的科學性、合理性，完善評審資料管理流程，以此來全面提升管理效率。另外，管理機構要發揮監督作用，做好臺賬資料的轉化、移交工作。增強檔案管理意識，以等級評審為目標來開展檔案管理工作。醫院領導要高度重視檔案管理工作，并將檔案管理納入常規議程中，讓工作人員熟悉并執行《檔案法》的相關規定來開展工作。

要規范評審材料的搜集，可以根據崗位的工作性質來設立不同的檔案管理小組，如保健、醫療、行政以及護理等，然后明確管理職責，做好檔案資料的收集、利用和指導等，將評審的理念融入日常工作中。相關負責人要按照評審材料的建設規劃來確定評審材料定期檢查的計劃，以此來保障各項工作都能夠有效執行和落實。評審材料要做好細化、分類，并確定評審細則。對搜集到的材料要及時跟蹤，以等級評審標準為指導來開展檔案的收集、管理工作。相關管理人員一定要深刻認識到檔案管理是等級評審的重要內容，堅持“以評促管，以評促健”原則，以等級評審標準不斷對檔案管理工作進行優化、改進。

五、結語

隨著現代化醫院建設的不斷開展，醫院評審標準也在與時俱進，不斷變化。2020年底，國家衛健委發布了《三級醫院評審標準（2020版）》，新版標準評審模式發生了根本轉變，“由主觀定性為主，向客觀定量為主轉變”。舊評審模式更多以現場檢查、主觀定性和集中檢查為主，新的評審模式主要是以日常行為、客觀指標和定量評價為主，輔以現場檢查，是定性與定量相結合方式。在此形式下，要求醫院管理者，尤其是檔案管理者，必須重視醫院日常運行數據的收集、質控、比對，對數據檔案資料的管理必須精確、及時，并對數據進行深入分析，以向醫院決策層提供有效支撐。這對信息化支撐下的檔案數據管理者提出了更高要求。檔案管理者，應該適應新標準，正確對待自己崗位的特殊性，履行好自己的職責，不斷提升和總結自身的專業能力，為推動醫院的進一步發展助力。

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（作者單位：1.山東省乳山市人民醫院;2.山東省乳山市中醫院政工科）

作者簡介：左效波（1982-），男，漢族，山東淄博人，本科，館員，研究方向：檔案管理;宋劍（1983-），女，漢族，山東威海人，本科，館員，研究方向：檔案管理。