急性上消化道出血的診斷及臨床治療研究進展

摘要： 急性上消化道出血是一種常見的內科疾病，具有發病急、病情重，治療難度較大的特點，需結合患者的臨床癥狀以及多個檢查結果對其進行診斷，并依據患者的情況采取有效的治療措施，改善患者的預后。本文將對急性上消化道出血患者的診斷和治療方法的研究進展進行綜述，以期為今后急性上消化道出血的臨床診治提供參考依據。

關鍵詞：急性上消化道出血;診斷;臨床治療;研究進展

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血[1]?；颊叱３１憩F出嘔血、頭暈、心慌、口干、貧血、低血壓等癥狀[2]。隨著人們的生活和飲食習慣有較大的改變，發生急性上消化道出血患者數量也逐漸增加。若患者未能得到及時有效的診治，可能會致使其出現失血性休克甚至死亡，嚴重威脅到患者的生命安全。急性上消化道出血的初步診斷包括患者的臨床表現、體格檢查、實驗室檢查、內鏡檢查等，內鏡檢查被認為是診斷急性上消化道出血的金標準。臨床上通常給予急性上消化道出血患者藥物治療，少數患者行手術治療，其主要目的均是對患者的出血癥狀進行控制。近年來，急性上消化道出血的診斷和治療有了一些新的進展，本文將對其進行綜述，現報告如下。

1 急性上消化道出血病因

1.1 腸胃疾病

引發急性上消化道出血的主要原因包括[3，4]：1、消化道潰瘍：十二指腸潰瘍和胃潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因。2、胃底破裂：胃底靜脈曲張血管發生病變，最后破裂出血，常見于肝炎、肝硬化患者。3、門靜脈高壓性胃?。洪T靜脈是收集各臟器血液入肝的通路，患者胃部血流量速度較快，受動力學的影響，胃部黏膜存在著較多的血管短路情況，導致胃黏膜淤血，發生糜爛現象。4、急性胃黏膜病變：包括急性出血性糜爛性胃炎、急性胃潰瘍、應激性潰瘍等。5、食管賁門粘膜撕裂癥：是發生在食管下段和胃連接處的粘膜縱行裂傷，一般可以自限止血，如果累及小動脈可引起大量出血。

1.2 其他原因

消化道的血管異?；蜓苣[瘤，以及敗血癥、尿毒癥、血液病、結締組織病等全身性疾病均可引發急性上消化道出血。另外，由燒傷、嚴重創傷或大手術所致的應激性潰瘍，也會引起急性上消化道出血[5，6]。膽道蛔蟲癥、膽囊或膽管結石、膽囊或膽管癌等也有可能造成急性上消化道出血。

3急性上消化道出血診斷

3.1 臨床癥狀

1、嘔血與黑便[7]：為上消化道出血的特征性表現，取決于出血部位及速度。出血部位在幽門以上者常為嘔血，繼而出現黑便;如出血部位在幽門以下者則以黑便為主，可伴少量嘔血。2、周圍循環衰竭[8]：取決于出血量及速度，嚴重者在出血后短時間內即可發生急性周圍循環衰竭，臨床表現為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、排便暈厥等。休克可為首發癥狀，可出現脈細速、脈壓小、血壓下降、四肢濕冷、尿少、意識障礙等癥狀。4、腸源性氮質血癥：患者血中尿素氮增高，是進入腸內的血液經消化液處理后，大量蛋白分解產物被重新吸收入血所致[9]。5、發熱：通常為不超過38℃的低熱，持續3～5日。

3.2出血檢查

3.2.1內鏡檢查

內鏡檢查是診斷上消化道出血病因的首選方法，具有安全性高、操作簡單的特點，患者一般不會發生不良反應或并發癥，不僅可以發現出血的部位和原因，而且有助于判斷再出血的可能性，還可通過黏膜活檢病理檢查確定病變的良、惡性[10]。內鏡檢查禁忌癥：病人不能合作或懷疑臟器穿孔;相對禁忌癥為嚴重心肺功能不全。內鏡檢查應在患者病情狀態穩定后迅速進行檢查，一般在出血后24～48小時內進行，選擇合適的時機，可預防各種并發癥的產生，對于失血過多導致休克的患者應在其血壓、心率等生命體征平穩后進行檢查[11]。

3.2.2其他檢查

依據患者的臨床癥狀和內鏡檢查的診斷效率較高，但針對部分出血原因不明的患者，還需要進行其他檢查[12]。1、腹部血管造影檢查：主要用于下消化道出血、病因不明或無法使用內鏡檢查的患者。2、放射性同位素掃描檢查：該方法在血流速度非常低的情況下也可進行檢查，它通過標記紅細胞計數的方法，明確患者血液外滲情況，判斷出血的大致部位，但是這種檢測方法所得結果范圍比較廣，無法準確地定位出血位置，需要醫護人員結合自身經驗進行主觀判斷。3、血常規：通過測定血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積來判斷患者出血的情況。血紅蛋白每下降10 g /L提示血容量喪失400 mL左右。但在出血早期血紅蛋白可不降低，在出血3～4 小時以后才出現血紅蛋白降低。而白細胞在出血時多出現應激性升高。4、X線鋇餐檢查：通常在出血停止3～7日后進行，主要用于反復便血且病因不明的狀況。

4急性上消化道出血臨床治療

4.1 一般急救措施

急性上消化道大出血的病情急、變化快，甚至可危及患者的生命，應采取急救措施[13]?；颊邞?，臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧;嘔吐頻繁時頭歪向一側，避免嘔血時血液吸入引起窒息，嚴密監測患者生命體征變化。對于出現休克前兆的患者，應立即建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量，待患者出血情況有所緩解后，鑒定其血型，選擇輸入血漿的數量和類型[14]。定期檢測患者的血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮;對老年患者根據情況進行心電監護。根據出血病因的不同，選擇相應的藥物。若急救治療后患者病情仍沒有好轉，則表明失血過多或者存在繼續失血的情況，醫護人員應在輸送電解質溶液的基礎上，為患者添加膠體溶液，兩種藥物的比例應為3.5：1。醫護人員需對患者進行密切觀察，判斷急救治療是否能夠改善患者血液微循環，及時發現問題，修改治療方案[15]。

4.2 內鏡下止血

內鏡下止血是治療急性上消化道出血的主要方法[16，17]，主要包括：1、藥物噴灑止血：涉及到的藥物主要是甲腎上腺素冰鹽水、五倍子等，這些藥物的使用形式主要是噴灑和外敷。2、內鏡下注射：該種方法涉及到的藥物主要是高濃度酒精、高滲鹽水等，能夠起到修復消化道壞死組織的作用。3、激光治療：一些患者出血位置不集中，呈現出多個小的點片狀，激光治療在藥物噴灑治療的基礎上，通過電凝微波進行治療，效果顯著。4、食管套扎術：該種方法用于靜脈曲張破裂造成的急性上消化道出血。

4.3 手術治療

大部分患者經急救治療和內鏡下止血治療后，病情會逐漸穩定，出血情況消失。少部分患者因失血過多，會出現治療24h后仍無法止血的現象，需對其實施外科手術治療[18]。外科手術適應癥：1、出血量多，疑似食管腫瘤或癌變。2、有腎臟疾病或心臟疾病的中老年患者，治療1d后仍未能止血。3、存在休克或休克前期癥狀，患者短期失血過多，急救措施無效。 4、反復出血、血壓不穩定或身體內臟某部位出現大面積潰瘍。外科手術治療后患者手術創口較大，容易引發感染或其他不良反應。

4.4 三腔二囊管止血

三腔二囊管可對食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者壓迫止血[19]。三腔二囊管的弊端在于外力壓迫和胃酸腐蝕導致胸骨后壓榨性疼痛明顯，同時容易破壞胃底食管黏膜導致黏膜缺血壞死，發生糜爛、潰瘍等并發癥，極易導致拔管后再出血，實踐中三腔二囊管難以準確定位出血部位，單純依靠其壓迫止血，療效有限，另一方面三腔二囊管可能隨著患者呼吸或胃腸蠕動發生移動，出血部位暴露，導致再次出血或延長止血時間[20]，因此三腔二囊管止血在臨床上的應用具有一定的局限性。

5結束語

綜上所述，在對急性上消化道出血患者進行治療時，除采取有效急救治療措施外，還應積極查找急性上消化道出血的病因，在短時間內根據情況進行綜合分析，探討其原因，及時做出正確的診斷，制定相應的治療對策，以降低其再發大出血率及病死率，改善患者的生活質量。

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作者簡介：余獻茂 （1972.06.07），男，漢族，本科，籍貫：廣西欽州市浦北縣 ，主治醫師，研究方向：消化性潰瘍