北京市某三甲醫院老年社區獲得性肺炎住院患者診治現況調查

劉春艷，姜春燕，李虹偉，王麗娜

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心內科，北京 100050)

隨著人口老齡化進程的加快，我國人口已呈現典型的“老年型”特征。老年人由于身體各項功能減退，健康問題日益突出，是全科醫師重點服務人群之一。社區獲得性肺炎是老年人常見的下呼吸道感染性疾病，具有發病率高、病死率高、醫療費用高等特點[1，2]，故加強老年社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者的合理診治至關重要。根據病情嚴重程度將患者進行分級，不僅為患者選擇恰當的治療場所、應用合理的抗生素,而且會降低患者和社會的經濟負擔。臨床工作中，三甲醫院的老年CAP住院患者是否達到中國指南推薦的住院標準，入院場所及治療情況是否符合指南要求值得探討。本研究調查北京友誼醫院老年CAP住院患者的診治現狀，探討住院及診治過程中存在的問題，為改善老年CAP的臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至12月于北京友誼醫院住院的295例老年CAP患者為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[3](2016年版)中CAP診斷標準；住院時間≥3 d。排除標準：臨床資料不完整；免疫功能低下[包括HIV(+)、6個月內化療/放療、合并晚期腫瘤、肝腎等器官衰竭等]；合并肺結核、肺部腫瘤、非感染性間質性肺病等?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯績热葜橥?，并簽署知情同意書。

1.2 方法

采集患者姓名、性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、入院來源、住院天數、病原學、初始抗生素使用及預后轉歸情況等信息。根據社區獲得性肺炎評分量表(confusion,urea,respiratory rate,blood pressure,and age≥65 years,CURB-65)[4]：將患者分為2組，應門診治療組(0～2分)和應住院治療組(3～5分)。根據肺炎嚴重指數(pneumonia severity index，PSI)[5]將患者分為2組，應門診治療組(Ⅰ～Ⅲ級)和應住院治療組(Ⅳ～Ⅴ級)。

CURB-65評分[4]標準：意識障礙、血尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mmHg、年齡≥65歲。每項各1分。我國指南推薦應用CURB-65評分作為評估CAP患者是否需要住院治療的標準，評分0～1分，原則上門診治療；2分，建議住院或嚴格隨訪下的院外治療；3～5分，應住院治療。該量表特點為易于臨床操作，敏感度高。

PSI評分[5]標準：居住養老院(10分)；基礎疾病，腫瘤(30分)、肝病(20分)、充血性心力衰竭(10分)、腦血管疾病(10分)、腎病(10分)；意識狀態改變(20分)，呼吸頻率≥30次/min(20分)，收縮壓<90 mmHg(20分)，體溫<35 ℃或≥40 ℃(15分)，脈搏≥125次/min(10分)；動脈血pH<7.35(30分)，血尿素氮≥11 mmol/L(20分)，血鈉(20分)，血糖≥14 mmol/L(10分)，紅細胞壓積<30%(10分)，動脈血氧分壓<60 mmHg(10分)；胸部影像(10分)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

共納入295例患者，其中男性148例(50.2%)，女性147例(49.8%);年齡65～97[73(67，82)]歲;入院急診來源73例(24.7%)，門診來源222例(75.3%);住院天數[9(7，13)d]。

2.2 根據CURB-65評分量表進行分組比較

根據CURB-65評分量表將患者分為2組，其中應門診治療組(0～2分)261例，應住院治療組(3～5分)34例。2組患者年齡、入院來源、CURB-65及PSI評分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05；表1)。

表1 根據CURB-65評分量表進行分組比較

2.3 根據PSI肺炎嚴重指數進行分組比較

根據PSI肺炎嚴重指數將患者分為2組，其中應門診治療組(Ⅰ～Ⅲ級)148例，應住院治療組(Ⅳ～Ⅴ級)147例。2組患者年齡、入院來源、CURB-65及PSI評分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05；表2)。

表2 根據PSI肺炎嚴重指數進行分組比較

2.4 病原學檢測結果

279例患者入院后進行病原學檢測，其中痰涂片檢測率為69.5%(194/279)，陽性率為79.9%(155/194)；最常見的是革蘭陽性球菌29.7%(46/155)。痰培養檢測率為78.1%(218/279)，陽性率為32.1%(70/218)，其中真菌占20.0%(14/70)，革蘭陰性菌占7.1%(5/70),支原體檢測率為25.1%(74/295)，陽性率為28.4%(21/74)。

2.5 2組患者初始抗生素應用情況比較

根據CURB-65評分，應住院治療組單獨使用碳青霉烯類及碳青霉烯聯合其他抗生素占比高，組間差異有統計學意義(χ2=8.713、14.383，P<0.05)；應門診治療組三代頭孢菌素、二代頭孢菌素、青霉素酶抑制劑復合物、頭霉素、氧頭孢烯類、氨基糖苷類等使用率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05；表3)。

表3 2組患者初始抗生素使用情況比較(根據CURB-65量表評分分組)

2.6 2組患者入院及出院轉歸情況比較

根據CURB-65評分量表進行分組。295例患者中13例患者死亡，其中應門診治療組3例(患者入院時死亡風險程度被低估)，應住院治療組10例。應住院治療組患者住院天數明顯多于應門診治療組(P<0.05)。根據PSI評分量表分組。13例死亡患者全部發生在應住院治療組，應門診治療者全部好轉；應住院治療組治療場所就診于ICU和急診室的人數明顯多于應門診治療組，差異有統計學意義(P<0.05；表4)。

表4 2組患者入院及出院轉歸情況比較

3 討 論

根據中國和美國指南建議，住院治療應根據病情嚴重程度而定[6，7]。本研究結果顯示，大量低死亡風險患者住院治療。部分患者未達到住院標準，最終仍住院治療的原因分析：(1)患者已在院外治療，但癥狀未完全改善，患者及家屬希望住院進一步鞏固治療；(2)入院診斷尚不明確，需住院進一步完善?？茩z查；(3)部分急診留觀的CAP患者已達到臨床穩定標準，但仍有意愿住院治療；(4)部分臨床醫師對CAP指南住院標準不熟悉，高估患者病情嚴重程度。我國一項CAP多中心回顧性研究[8]顯示：根據CURB-65量表對CAP患者進行病情嚴重程度評估，其中0～1分占81.2%；根據PSI量表評分，其中Ⅰ～Ⅱ級占56.4%，可見低風險患者住院治療現象較為普遍。精準評估患者病情嚴重程度，進而為患者選擇恰當的治療場所，經驗性應用抗感染藥物至關重要。在美國，每年花費在CAP治療上的費用超過80億美元[9]，其中住院治療患者的費用是門診的25～30倍[10]。大量低死亡風險患者住院治療導致不必要的費用支出，加重個人及社會的經濟負擔。此外，住院治療存在院內獲得性感染的風險，門診患者通常比住院患者更快地恢復到他們的基線活動水平[11]，并享有更高的生活質量。美國最近的一項大型研究也觀察到低死亡風險CAP患者住院治療情況[12]，所以這不是我國特有現象。合并共病、精神疾病、缺乏家庭支持、高齡、藥物濫用[13]在決定是否需要住院方面也起著重要作用。

明確CAP病原體對抗感染藥物的選擇有重要的參考價值，這需要我們合理安排病原學檢測。我國指南[3]建議門診輕癥CAP患者無需常規行病原學檢測，住院CAP患者需完善病原學檢測。本研究痰培養陽性率不高考慮原因如下：(1)受留取血、痰等標本前應用抗生素的影響；(2)檢測技術的靈敏度受限；(3)痰培養送檢標本不規范。成人CAP指南提到肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，對于高齡或基礎疾病較多的老年CAP患者,肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見。本研究真菌檢出的占比高考慮原因如下:(1)患者可能存在口腔真菌的定植，造成結果不準確；(2)痰液標本的送檢流程欠規范，送檢時間不及時，存在真菌污染可能；(3)部分患者入院前應用抗生素后繼發二重感染。痰培養的檢測對于臨床指導有限，需進一步提高我院痰培養的檢測率，在應用抗生素前應盡早留取合格的痰培養標本并規范病原學留取流程。

本研究達到住院標準的老年CAP患者入院后初始抗生素的種類、給藥方式基本符合指南要求。部分未達到住院標準的患者本應于門診行口服藥物治療，然而該人群僅有2例患者入院后口服抗感染藥物治療，其余患者均為靜脈抗生素治療。由于研究對象為≥65歲的老年CAP患者，基礎疾病較多，部分患者存在耐藥風險，故初始抗生素應用種類需要綜合考慮。做到充分治療的同時也要避免過度治療。初始經驗性抗感染治療方案選擇“夠用”即可。CAP指南建議，一旦患者達到臨床穩定，無需進一步處理的并發癥及精神障礙等情況時，就可以考慮出院[14]。

綜上，本研究為單中心觀察性研究，樣本量小，且在新冠肺炎疫情期間完成，可能存在選擇偏倚，未來可擴大樣本量，將樣本量擴大到門診、社區，可使總體樣本更具有代表性。本研究發現，部分輕癥患者未達到中國指南推薦的住院標準。對無需住院的老年CAP患者應加強管理，可于社區醫院進行首診，充分發揮基層醫院的職責，鼓勵輕癥老年CAP患者在社區醫院或門診接受口服抗生素治療。達到住院標準的患者，臨床醫師應充分評估患者的耐藥風險、基礎疾病及吸入風險等，對其進行精準治療，切忌過度治療。