2014—2018年陜西省孕產婦死亡情況分析

馬瓊 焦嘉慧 王寶珠

孕產婦死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是衡量一個國家或地區在醫療衛生水平、婦幼保健服務質量、教育文化程度、社會經濟發展的敏感指標，也是反映母嬰安全的核心指標[1]。中國孕產婦死亡率在2007年提前實現了《中國婦女發展綱要( 2001—2010 年) 》提出的到2010年全國孕產婦死亡率在2000年的基礎上降低四分之一的目標[2]。為了解孕產婦死亡相關情況，提升婦幼衛生服務質量，本文通過分析陜西省近5年孕產婦死亡率、死亡孕產婦基本特征情況及主要死因構成，探討影響孕產婦死亡的主要因素，為相關部門制定干預措施提供依據。

資料與方法

1.資料來源：按照陜西省孕產婦死亡管理要求，以婦幼三級保健網為依托，收集全省孕產婦死亡數據、孕產婦死亡報告卡及孕產婦死亡評審資料。2014—2018年陜西省孕產婦死亡資料來源于全省孕產婦死亡監測數據。陜西省城鄉孕產婦死亡劃分是按照孕產婦戶口統計。2014—2018年全國孕產婦死亡率均來自中國國家統計局官網[3]。

2.監測對象：孕產婦死亡監測對象為2014—2018年居住在陜西省內的孕產婦(包括非本省戶籍人口常住孕產婦)，在妊娠期或妊娠終止后42 d之內的，不論妊娠期長短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關的或由此而加重的原因導致的死亡，但不包括意外或偶然原因(如車禍、中毒等)導致死亡的婦女。

3.質量控制：建立逐級檢查制度。街道(鄉鎮)利用每季度的例會，每季度進行質量檢查。區縣級、地市級和省級每年均要進行一次質量檢查，并填寫相關質量調查表。

4.死亡評審:陜西省建立孕產婦死亡三級評審制度，按照世界衛生組織(WHO)推薦的十二格表評審方法進行孕產婦死亡評審，從三個環節，四個方面全面分析，最終得出評審結論(可避免死亡或不可避免死亡)、死亡原因及影響死亡的主要因素。此實施辦法來自于全國婦幼衛生監測工作手冊。

5.統計學處理：采用 Excel 2019軟件錄入并整理數據，然后應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。采用χ2趨勢檢驗分析孕產婦死亡率和主要死因別死亡率變化趨勢。以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.陜西省2014—2018 年孕產婦死亡總體水平：2018年陜西省孕產婦死亡率為7.30/10萬，比2014年的14.80/10萬下降50.68%，2014—2018年5年間平均下降速度為13.18%。經χ2趨勢檢驗分析，2014—2018 年全省孕產婦死亡率下降顯著，差異有統計學意義。與全國孕產婦死亡率比較，陜西省2014—2018年孕產婦死亡率各年度均低于全國。見表1。

2.陜西省城鄉孕產婦死亡率比較：2014—2018年，城市孕產婦死亡率由17.20/10萬下降到5.17/10萬，總體呈下降趨勢，在2015年略有波動，平均下降速度為21.37%；農村孕產婦死亡率從13.80/10萬下降到8.61/10萬，在2016年略有波動，平均下降速度為9.00%。2014—2017年陜西省孕產婦死亡率城市均高于農村，僅2018年城市低于農村。與全國城市、農村孕產婦死亡率比較，陜西省5年間城市、農村孕產婦死亡率各年度均低于全國水平。經χ2趨勢檢驗分析，5年間城市孕產婦死亡率下降明顯(P=0.003)；5年間農村孕產婦死亡率下降明顯(P=0.047)。見表2。

3. 陜西省2014—2018 年死亡孕產婦的基本特征：陜西省2014—2018 年死亡孕產婦年齡在31～35歲居多，占28.95%(55/190)。死亡孕產婦62.11%(118/190)為經產婦，28.42%(54/190)產檢次數在5～7次，42.11%(80/190)死亡地點在省市級醫院。見表3。

表2 2014—2018年陜西省城市和農村孕產婦死亡率情況

表3 2014—2018年死亡孕產婦基本特征分布情況(%)

表3(續)

4. 陜西省2014—2018年孕產婦主要死因變化情況：從死因構成方面來看，2014—2018年陜西省孕產婦產科出血2014—2016年呈上升趨勢，2016—2018年呈下降趨勢；羊水栓塞總體呈下降趨勢；妊娠期高血壓疾病2014—2017年呈下降趨勢，2018年有所回升；產褥感染2014—2017年為0，2018年上升至7.69%。產科出血的死因構成比由2014年的21.40%下降至2018年的11.54%，羊水栓塞的死因構成比由2014年的27.40%下降至2018年的7.69%。見表4。

從孕產婦主要死因別死亡率來看，2014—2018年陜西省孕產婦羊水栓塞死亡率總體呈下降趨勢(P=0.017)，而對于產科出血、妊娠期高血壓疾病、心臟病、靜脈血栓及肺栓塞癥、肝病等死亡率處于波動狀態，經χ2趨勢檢驗，差異均無統計學意義。見表5。

表4 2014—2018年孕產婦主要死因構成(%)

表5 2014—2018年孕產婦主要死因別死亡率(1/10萬)

討論

根據聯合國人口基金發布的2018世界人口狀況報告顯示，2015年全球孕產婦死亡率是216/10萬，較發達地區是12/10萬，欠發達地區是238/10萬，最不發達地區是436/10萬[4]。2015年中國孕產婦死亡率為20.10/10萬[3]，與國際較發達地區相比還存在較大差距。

2014—2018年期間，陜西省孕產婦死亡率由2014年的14.8/10萬下降至2018年的7.3/10萬，達到《中國婦女發展綱要( 2011-2020 年) 》規定的孕產婦死亡率控制在20/10萬以下標準[5]。平均下降速度為13.18%，其中城市孕產婦死亡率下降較為明顯，平均下降速度為21.37%。2014—2018年，陜西省城市孕產婦死亡率在2015年略有波動；農村孕產婦死亡率在2016年略有波動?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》[6]中明確提出，到2020年要將全國孕產婦死亡率指標要降低至18.0/10萬、2030年降低至12.0/10萬。

陜西省孕產婦死亡數據顯示，2014—2017年期間城市孕產婦死亡率超過農村。2012年、2013年、2015年江西省農村孕產婦死亡率分別為11.35/10萬、11.61/10萬、7.64/10萬，對應的城市孕產婦死亡率分別是18.22/10萬、13.16/10萬、13.61/10萬[7]，以上數據顯示2012年、2013年、2015年江西省城市孕產婦死亡率超過農村，這與陜西省數據有相同之處。祖月娥等[8]國內學者對長沙市2001—2010年10年的孕產婦死亡情況進行分析，發現城市死亡率有所上升。城市孕產婦死亡率超過農村的主要原因是各省和國家的關注點一直將農村作為降低孕產婦死亡的重點，如農村免費住院分娩項目、新型農村合作醫療、孕產婦系統保健免費基本服務項目等，為保障農村孕產婦死亡率持續下降提供了有力基礎[2]。由于城市孕產婦不能在妊娠分娩方面享受到優惠、就診醫療機構流動性大、人戶分離等因素，社區服務中心提供的孕產婦保健工作難度大等造成城市孕產婦保健管理不及農村，死亡率高于農村[9]。中國高危孕產婦大部分轉診至城市醫院，這可能與部分城市孕產婦死亡率死亡率下降停頓或有所上升有關系[10]。中國孕產婦死亡評審顯示，醫療保健機構的知識技能問題是影響孕產婦死亡的最主要原因，因此，無論是城市還是農村地區重點還是在醫療技術上的持續提高和質量改進[11]。

研究顯示，高危孕產婦比重在上升，這與現在整個社會發展、社會壓力息息相關，較多女性忙于工作未能按時進行孕期保健，并且加上國內二胎政策以來高齡孕產婦增多[12]。因此，在當前嚴峻形勢下，進一步加強孕產婦管理至關重要，做到持續穩定降低孕產婦死亡率，改善孕產婦健康水平。

中國婦幼衛生監測數據顯示[13]，2018年國內東、中、西部地區孕產婦死亡率分別為10.9/10萬，20.0/10萬和25.2/10萬。陜西省作為西部地區，2014—2018年孕產婦死亡率遠低于西部地區。根據《2018年度浙江省婦女發展規劃統計監測報告》[14]顯示，東部地區的浙江省2018年全省孕產婦死亡率為4.11/10萬，遠低于陜西省的7.30/10萬。因此，國內西部地區與東部發達地區還存在較大差距。

2018年中國孕產婦死亡的前三位死因為產科出血，羊水栓塞和心臟病，間接產科原因由2017年的46.1%上升至2018年的54.1%[12]。陜西省2018年主要死因第一位為妊娠期高血壓疾病，第二位是產科出血，并列第三位是羊水栓塞、產褥感染、靜脈血栓及肺栓塞癥；間接產科原因由2017年的41.87%上升至2018年的53.85%。從全國和陜西省孕產婦主要死因構成來看，間接產科原因在逐漸上升。重視妊娠合并自身免疫性疾病[15]和心臟病[16]等內科疾病的早期識別與診斷，臨床處理的多學科合作，做到及時轉診，將有效地改善孕產婦妊娠結局。本研究不足之處，2017年陜西省死亡孕產婦有5例在發生死亡后，因為醫療糾紛、病歷相關資料封存、流動孕產婦等因素的限制，造成部分死亡孕產婦基本特征資料不詳。

綜上所述，2014—2018年陜西省孕產婦死亡率整體呈現下降趨勢，要進一步實現孕產婦死亡率持續下降，還需加強以下方面：(1)加強并重視孕前和孕期保健，通過規范化的孕期保健和產前檢查，及早防治妊娠期合并癥，保障母嬰安全[17]。(2)加強醫療保健機構孕產婦妊娠風險評估與管理工作，對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產婦，醫療機構將其作為重點人員納入高危孕產婦專案管理。(3)加強基本公共衛生項目中的孕產婦健康管理服務規范，切實做好孕期健康管理工作。對隨訪中發現的高危孕婦應根據就診醫療衛生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。隨訪中若發現有高危情況，建議其及時轉診。(4)加強各級危重孕產婦救治與轉診中心的建設及管理，進一步提高危重救治能力。(5)加強婦幼衛生信息平臺建設，加強市縣、縣區與縣區、醫療機構與婦幼保健機構、婦幼保健機構與社區服務中心之間的配合，信息共享。