于學平強帶通督針刺法治療老年腰椎間盤突出癥腎虛型驗案二則

劉 雙，于學平，李明月

（1.黑龍江中醫藥大學2020級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸三科，黑龍江 哈爾濱 150040）

老年腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）系指60歲以上腰椎間盤突出癥［1］，目前常規的針灸治療多取腰背部腧穴［2-3］，但老年腰椎間盤突出癥有其自身的特點：發病相對緩慢，外傷史較少，疼痛程度不一，多伴有腰部酸痛、下肢無力、勞累加重等腎虛表現［4-5］；而且常合并多節段椎間盤突出，尤其高位節段更顯著，表現為腰部疼痛連及小腹、或腹股溝、或大腿前內側［6］，此乃帶脈所行之處。因此，恩師于學平認為老年腰痛病不僅涉及腰背部督脈，而且與帶脈經氣不足有關，故以強帶脈、通督脈為法針刺治療本病，效果良好。筆者有幸于跟師學習期間目睹2例老年腎虛型腰椎間盤突出癥患者的診療過程，經強帶通督針刺法治療后療效較好，現分享如下。

案1：患者，女，83歲，2021年9月6日就診。3日前彎腰端盆時，突然腰痛，連及小腹，疼痛劇烈，臥床休息后疼痛略減，起臥翻身時疼痛加重，活動受限，遂來門診求治。既往有腰椎間盤突出癥、骨質疏松癥病史。癥見腰痛，痛連小腹，起臥活動受限，雙下肢無力，畏寒肢冷，排尿費力，睡眠欠佳，舌質淡，苔薄白，脈沉細。查體示腰椎屈伸側轉明顯受限，L1-L5棘間、棘旁壓痛（+），左側股神經牽拉試驗（+），雙側直腿抬高試驗（-），雙下肢肌力Ⅴ級，病理反射（-），雙側感覺對稱存在。腰椎MRI示腰椎退行性變；L1-2，L2-3，L3-4，L4-5椎間盤突出；L1、L2椎體輕度楔形變。西醫診斷為腰椎間盤突出癥；中醫診斷為腰痛?。I虛型）。治以補腎壯陽、通絡止痛，采用強帶通督針刺法。穴取雙側帶脈、維道、足臨泣、腎俞，命門、腰陽關。操作時患者先采取仰臥位，選取雙側帶脈、維道直刺約25mm，足臨泣直刺約10mm，得氣后施以提插捻轉補法，留針30min，30min后起針；然后俯臥位，取雙側腎俞、命門、腰陽關，均直刺約20mm，得氣后施以提插捻轉補法，留針30min。每天治療1次，每周針刺5天。治療1周后自述腰腹痛減輕，但起臥轉身時仍感疼痛，仍活動受限，排尿好轉，睡眠改善；繼續治療2周后患者腰腹痛明顯減輕，腰部活動輕度受限，排尿正常，畏寒肢冷及無力感明顯減輕，睡眠正常，L1-L5棘間、棘旁壓痛（±）；治療4周后腰腹痛消失，起臥轉身活動恢復正常，但離床站立或活動時間較長時有腰部酸脹感，尿便及睡眠正常，腰椎棘突無壓痛，股神經神經牽拉試驗（-）。2個月后隨訪無復發。

案2：患者，女，70歲，2021年10月9日就診。1年前無明顯誘因出現腰部疼痛，并向右側臀及下肢后外側放射性麻木疼痛，時輕時重，反復發作，曾于當地醫院住院治療后癥狀改善，4天前因勞累后腰痛加重，起臥轉身時出現向右側腹股溝及大腿前內側放射性刺痛，活動受限，遂至于老師門診求治?？滔掳Y見腰痛連及右側腹股溝及大腿前內側，床上起臥翻身困難，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脈沉細。查體示腰椎各方向活動受限，右側腰椎棘間、棘旁壓痛（+），右側直腿抬高試驗60°（+），右小腿外側痛覺遲鈍，雙下肢肌力Ⅴ級，病理反射（-）。腰椎MR示腰椎退行性變，L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出。西醫診斷為腰椎間盤突出癥。中醫診斷為腰痛?。I虛型）。治以強帶通督針刺法，在病案1的治療基礎上加雙側委中穴，于俯臥位時直刺約25mm，得氣后施捻轉瀉法。治療1周后自述腰痛減輕，但活動時仍有右側腹股溝及大腿前內側放射痛，起臥翻身受限；治療2周后右側腹股溝及下肢放射痛發作減少，但活動不慎時仍有發作，腰椎棘突處壓痛不明顯；治療4周后腰痛明顯緩解，偶爾出現右側腹股溝及大腿前內側放射痛，但程度減輕至可以忍受，可以自行起臥翻身，乏力肢冷感緩解，腰椎棘間、棘旁無壓痛，右側直腿抬高試驗（±）；治療5周后腰腿痛基本消失，腰椎活動無明顯受限，日常生活正常，右小腿痛覺減退好轉，精神狀態良好。2個月后隨訪未復發。

按語：腰椎間盤突出癥屬中醫腎虛腰痛，且以腎陽虛多見，兩位均為老年，且腰部隱隱作痛，酸軟無力，手足不溫，畏寒肢冷，舌質淡苔薄白，脈沉細，均為腎陽虛之象，此乃年老腎虛，精虧陽弱，筋骨失養、氣血瘀滯所致，正如《素問·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！倍矫}行于脊，總督諸陽，與腎相關，《醫方考》言：“腎主督脈，督脈者，行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉?！币虼?，目前臨床中以督脈治療本病已成共識［7-8］，而以帶脈治療腰痛尚少文獻報道。但古代文獻中可見有關帶脈與腎、腰痛的記載，如《靈樞·經別》曰：“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎，出屬帶脈?！薄峨y經·二十九難》謂：“帶之為病，腹滿，腰溶溶若坐水中?！睅}繞腰腹循行，約束諸縱行經脈，聯系腎經，交會于足少陽。帶脈為病可見腰痛，“腰溶溶若坐水中”，此乃腎寒帶脈虛之故。因此，以強帶脈、通督脈立法針刺治療老年腎虛型腰椎間盤突出癥，穴取腹部帶脈之帶脈穴、維道穴以補精血強帶脈，配帶脈相通之足臨泣疏通帶脈經氣；再取腰部督脈之命門、腰陽關以壯腎陽通督脈。諸穴相配，帶脈充實則約束有力，督脈暢通則筋骨得養，最終腰腿痛得以緩解。病案2因既往有下肢麻木疼痛，則選取膀胱經之合穴委中，一則活血通絡止痛，二則助強帶通督之力，其因源于膀胱經行于腰背督脈左右，且腎經“別走太陽而合”、“出屬帶脈”而與腎和帶脈相關。

腰椎間盤突出癥（LDH）是由于腰椎退變、腰椎間盤纖維環破裂、髓核突出導致刺激和/或壓迫腰骶神經根所致［9］，但對于年齡超過60歲以上的老年LDH，其病情更為復雜，因合并較重的椎體退變及骨質疏松［10］，使腰椎的穩定性不足，加速椎體邊緣骨重建，產生骨贅，使腰椎獲得新的應力平衡，這種應力上移至L2-3或L3-4水平，迫使腰椎活動的中心上移，導致老年人發生高位多發性腰椎間盤突出的比例增加［11］。而高位腰椎間盤突出所致腰痛類似中醫的帶脈腰痛，如《脈經》言：“診得帶脈，左右繞臍腹，腰脊痛沖陰股”，即腰背痛連及大腿內側，定位在腰椎上段，以L2、L3椎間關節紊亂及其周圍軟組織的損傷為主［12］。病案1的病變部位重點在L1-2，表現為腰痛連及小腹；病案2的陳舊性病變部位在L5-S1，新發病變部位重點在L2-3，表現為腰痛連及下肢后外側1年，而連及腹股溝及大腿前內側4天。因此，針刺帶脈交會穴可改善高位腰椎異常狀態。另有研究發現，老年LDH患者與無癥狀腰間盤突出在突出髓核椎管內占位形態和大小并無明顯差異，表明脊柱力學結構紊亂是老年LDH患者的關鍵病理環節之一，重建腰椎力學的代償穩定是解決腰椎間盤突出所致的老年性腰腿痛的關鍵［13］。目前認為重建腰椎力學平衡最有效的辦法是增強肌力［14］。腹部肌群、腰部肌群和腰椎形成一個整體，共同維持脊柱的穩定性［15］，腹肌和腰背肌是一對拮抗肌，腹肌可通過增加腹內壓而降低脊柱壓力［16］，但腹腰肌聯合訓練能增強外源性腰椎的穩定，且優于單純的腹肌或腰背肌訓練［17］。帶脈穴位于下腹部，穴下有腹內、外斜肌及腹橫??；督脈穴位于腰部脊柱正中，穴下有腰背筋膜、棘上韌帶及棘間韌帶。因此，帶脈穴與督脈穴聯合應用，可刺激腹肌和腰背肌，調整腹腰部肌肉的張力，增強腰椎的穩定性，重建脊柱力學平衡。