論“十一臟取決于膽也”

周歡歡，葛衛林，徐萍莉，杜 磊，楊學惠，楊國漢

（陸軍軍醫大學大坪醫院，重慶 400042）

對于《素問·六節藏象論》中“十一臟取決于膽也”一句的釋義，歷代醫家多有發揮，如將“十一”解為“土”字，釋為“土臟取決于膽”。筆者通過反復思考和查閱文獻后對此有新的見解，并認為“十一臟取決于膽”當為“十二臟取決于膽”?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“愿聞十二藏之相使......膻中者，臣使之官，喜樂出焉......凡此十二官者，不得相失也?！鼻覐氖浗j、臟腑表里的關系來講，在五臟六腑此“十一臟”之外，當還有一臟為膻中，又名心包，因此是為“十二臟”?！皼Q”，行流也（《說文解字》），意為在洪汛期打開水壩，讓洪水通暢，引申為疏通、疏泄。而“取決于膽”之“決”，既有疏通、疏泄之義，同時也有決定、決斷的含義，整句釋義為所有的功能都由膽來決定?！额惤洝げ叵箢悺吩唬骸拔迮K六腑共為十一，稟賦不同。情志亦異，必資膽氣，庶得各成其用，故皆取決于膽?！爆F將從以下幾個角度闡釋。

1 從“膽氣春生”論

《脾胃論》謂：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬化安，故膽氣春生，則余臟從之?！蹦憺榇荷?，萬物的生長化收藏，皆始于此?！饵S帝內經素問集注》曰：“膽主甲子，為五運六氣之首，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升?！保?］以上兩部著作論述了膽在氣機調節方面的重要作用?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！睕]有氣機的升降出入，便沒有生命的活動，故膽的氣機升降正常，五臟六腑的氣機升降出入才會正常運行，而膽在氣機調節方面有著重要的作用，因此這是從氣機調節方面論證“取決于膽”。是以從“膽氣春生”的角度理解，順應四時之氣、自然之道，也符合中醫基礎理論中“天人合一”的觀念。

2 從“膽為中精之府”論

2.1 保持機體正常節律

《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝……”此段與西醫消化過程相似，當飲食入胃，膽汁（“肝氣有余”而化生）便開始分泌，在脾胃腐熟、運化的基礎上，促進飲食的進一步消化。在膽汁消化飲食的過程中，最重要的成分是膽汁酸。膽汁酸參與營養物質的消化吸收，如參與血糖的控制，其在胰島素信號傳導在腸和肝臟的營養代謝調節中存在廣泛的相互作用［2］。在膽汁的參與下，飲食消化的過程得以正常進行，從而保持機體正常的生命節律。

2.2 保持精血凈潔

《素問·五藏別論》曰：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！庇纱司淇芍?，五臟六腑皆藏有精氣。膽為奇恒之腑，具有臟的功能——藏精汁，清而不濁，可以清除其精血里的濁物；膽同時也具有腑的功能——以通為用，取“膽主決斷”中“決”之義，可理解為“疏泄”，即膽氣下降，以保證機體氣機正常升降出入。

從生理學的角度來講，飲食消化的過程在胃腸完成，同時需要胰和膽的參與。如若長時間的醇酒厚味、過食肥甘、不節飲食，會導致機體健運失權、脾氣虛弱，不能輸布津液精氣至全身；濁濕內滯，日久聚濕成痰不能消散，會對臟腑產生直接損傷，同時還能夠阻滯經絡［3］。此時機體內環境中五臟六腑所藏，為不潔之精，需膽汁來潔凈。

3 膽主決斷

《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！贝司渲小皼Q”取“決斷、決定”之意，點明了膽具有決斷的功能?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蚋握?，中之將也，取決于膽”，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，“數謀慮不決，故膽虛”，是以肝在謀慮之前，需要膽先來作出決斷，若是膽不決斷肝則無法發出指令。

生命節律的形成與調適，首先表現為五神臟功能的維護，所以可以觀察到：在精神意識思維活動過程中，膽具有判斷事物、作出決定的功能，主導肝之調暢情志的功能，從而調節某些過度的情緒（如憤怒、悲傷）或精神刺激（如驚嚇、恐嚇），防御或是消除其不良影響，以調控氣血的正常運行，保證臟腑之間功能的協調運轉正常。又有“膽為清凈之腑”，臨床中若為痰熱內擾，膽胃不和，“膽主決斷”的功能失司，可出現膽小易驚、焦慮緊張、惕怵驚悸、心煩失眠等癥狀［4］。

3.1 膽與神志

心主藏神，膽主決斷，膽在對神志的影響方面與心密切相關?！夺t學入門·臟腑》云：“心與膽相通?！薄鹅`樞·經脈》云：“足少陽之脈循胸里屬膽，散之上肝貫心?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“膽氣通于心”，故心膽以經絡相通，二者相互為用，氣化相通。如《重訂嚴氏濟生方》云：“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也?！毙呐c膽共同作用，能夠抵御和清除不良情志刺激的影響，從而維持人體臟腑功能和氣血精津的正常運行［5］。而且現代臨床研究發現了膽汁酸的一個特性，即具有一定的神經毒性［3，6］。對于阻塞性膽汁淤積患者而言，當血液中的膽汁酸濃度過高時便會透過血腦屏障影響神經系統，神經毒性便由此產生。

3.2 膽與內分泌

近年來，醫學各學科針對內分泌功能信號分子之一的膽汁酸展開了深入地研究，目的就是進一步明確膽汁酸對人體代謝的影響。相關資料顯示，機體吸收消化食物的整個過程，乃至機體能量代謝都與膽汁酸有關，作為一種激素或營養信號分子，膽汁酸對于機體脂蛋白、脂質、葡萄糖、炎癥反應、能量代謝的調節作用意義重大［7］。研究顯示，血糖的調控與膽汁酸有著密切關聯，它能夠通過傳導膽汁鹽和胰島素信號來影響肝臟和腸的營養代謝調節［7］。阮君等［8］結合中醫理論及國內外研究，探討運用“凡十一藏取決于膽”理論防治代謝綜合征，療效甚好。

4 從溫膽湯的臨床應用

溫膽湯處方存在諸多來源，組成稍異，是作用于膽的代表方劑，其臨床應用中反映了膽的功能。溫膽湯的主要組成包括：半夏性溫，消痞散結、和胃止嘔、燥濕化痰，為君藥；竹茹性涼，除煩止嘔，為臣藥，二者相伍，一溫一涼，其安神、止嘔、和胃、化痰之功具。陳皮性溫，能夠疏導郁于胸內之氣；枳實性涼，消痞化痰，順氣消滯，二者相合，亦是一溫一涼，祛痰之力更甚。茯苓有健脾滲濕之效，以絕生痰之源。

4.1 清除血濁

高脂血癥的中醫命名，沒有固定的范疇，一般以“血濁”、“膏濁”等稱之。其發病與機體之脾、腎、肝三臟的臟腑功能失調是導致本病的主要原因，本病的發病機制為痰濕中阻，應當通過健脾化痰來進行治療。溫膽湯可減緩血小板的聚集速度，還能對自由基的負面效應進行一定的限制［9］。方內陳皮與半夏有祛痰祛濕，白術與茯苓相伍則有祛濕化痰、健脾燥濕之效，再佐以甘草調和諸藥。有研究表明，溫膽湯能夠影響血液的黏稠性，可以很好地調節身體微循環，還能刺激腦部血管，使之擴張，從而起到預防冠心病等疾病的作用，對于維持機體健康意義重大［10］。

腎臟病終末期會因為腎小球濾過率降低而出現慢性腎衰竭現象，從而干擾機體內環境平衡，本病屬于臨床代謝綜合征，中醫學謂之“虛勞”、“水腫”、“尿毒”。洪教授認為其基本病機為脾腎虧虛，水濕濁毒阻滯三焦，治療當以益氣升清，通腑泄濁為原則，藥方以溫膽湯為基礎方化裁［11］。慢性腎衰竭發生時，腎臟排泄功能減退，濕濁瘀毒滯留于體內，表現在血液指標上則為肌酐升高。運用溫膽湯加減可以清除機體內的濕濁瘀毒，幫助改善腎的排泄功能。有研究表明，在應對慢性腎衰竭方面，溫膽湯加減療效明顯，其能夠有效影響腎纖維化和炎癥反應［12］。是以從側面驗證了膽的功能：清除精血里的濁物，如痰濕、瘀、毒。

4.2 調暢情志

“郁證”包含了抑郁癥和焦慮癥，實證居多，主要通過瀉法和清法進行治療。病機是少陽因脾臟、肝膽、脾胃功能失調受到侵犯，痰氣郁結而起，心脾功能減弱，則容易氣血兩虧，難以養心，久而久之就會出現心神不安的癥狀；長期焦慮則會損傷陰氣，進而出現氣陰不足、郁久化熱、心神不安等病機，從而導致抑郁、焦慮程度加重。運用溫膽湯化痰清熱、疏利氣機，加寧心安神之五味子，酸棗仁，或加鎮驚安神之龍骨、遠志，或加開竅醒神之菖蒲，促使膽氣自舒、心神自安［13］。

4.3 和胃降逆

中醫的“食管癉”、“吞酸”、“吐酸”即現代醫學的胃食管反流病?；静C是肝失疏泄、胃氣上逆、胃失和降。癥狀如咽喉不適、胸骨后灼痛、反酸、燒心等，通過和胃降逆、疏肝泄熱、暢達氣機來緩解不適。肝屬剛臟，性喜條達而忌抑郁，膽喜寧靜而惡煩擾?！秱浼鼻Ы鹨健吩弧澳懜?，主肝也，肝合氣于膽，膽者中清之腑也”，可見肝膽在生理上是相互溝通的。膽氣應與肝氣同樣具有生、升的特點，以舒暢條達為平［14］。溫膽湯和胃降逆、疏肝利膽、化痰除濕，四逆散調和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾，兩方合用，可以疏肝解郁、利膽和胃，故而有時降胃氣也需利膽。

5 驗案舉隅

錢某，女，29歲，2022年1月17日初診。既往體健。癥見失眠多夢，自訴焦慮，舌紅苔白厚，脈弦。西醫診斷為失眠、焦慮癥，中醫診斷為郁證，辨證為中焦郁滯證，治以疏肝解郁化滯，方用溫膽湯合四逆散加減。藥用法半夏20g，茯苓30g，紫蘇梗10g，厚樸10g，枳實10g，白芍15g，柴胡20g，甘草5g，陳皮10g，竹茹10g，郁金10g，醋香附10g，丹參10g。共15劑，中藥配方顆粒，每日1劑，飯后半小時溫水沖服。隨訪癥狀消失，生活恢復正常。

焦慮癥屬中醫“郁證”范疇。其病在神志，辨證為中焦郁滯，治以疏肝解郁化滯，以溫膽湯合四逆散加減治之。初診時予溫膽湯合四逆散疏肝解郁、利膽和胃，加半夏厚樸湯行氣開郁，以增解郁化滯之功。丹參性微寒，味苦，《本草綱目》曰“活血，通心包絡，治疝痛”?！靶陌j”為《素問·靈蘭秘典論》所論之“膻中”，“臣使之官，喜樂出焉”，故心包絡亦是調暢情志的一個著手點。加丹參，同竹茹一起去心火，使心神安，達到安神助眠的作用。

6 小 結

綜上所述，通過對傳統觀點“凡十一臟取決于膽也”提出新的見解，認為當有“十二臟”，且其他臟腑功能由膽決定，從內涵、功能、臨床治療三個方面來解釋此觀點更易于理解。臨床經驗的積累離不開理論的支撐，由此可見，針對“凡十一臟取決于膽也”展開研究有益于膽病的辨證論治。