頸性眩暈中醫治療概況

陳芙蓉，毛露蘋

（重慶三峽醫藥高等?？茖W校附屬中醫院針灸科，重慶 404000）

頸性眩暈是指由于頸椎退變、勞損、外傷、小關節錯位等因素壓迫或刺激椎動脈、交感神經或局部軟組織張力失調而出現以眩暈為主的一組癥候群［1］。常伴隨多種其它癥狀，如伴有頸部疼痛和僵硬、在頸部活動時或者之后發作、頸部旋轉試驗結果為陽性、頸部外傷及頸部影像學診斷為椎間盤突出、椎體不穩、頸椎反屈等異常，與頸椎病存在相關性，但并非完全由頸椎病而引發。Ryan和Cope在1995年正式提出頸性眩暈這一疾病名稱，Ryan和Cope推測頸部的持續性疼痛不適會引發頸部本體覺感受器的異常刺激，從而導致腦干的前庭核的功能異常而出現頭暈［2］。另有學者認為其病因與機理較為復雜，前庭迷路對于缺血較為敏感，頸椎因素使交感神經更加敏感，從而引發前庭迷路血管的收縮；頸部椎體與頸椎軟組織病變對椎動脈刺激可產生扭曲、變形與受壓等，均減少迷路有效血供，從而引發眩暈［3］。該病發病機制、機理多但是沒有確定，缺乏對頸性眩暈的診斷與治療方案的標準。目前臨床上診斷以癥狀為主配合排除診斷，其標準缺乏客觀性的實驗室檢查，正因如此有的學者認為頸性眩暈這一臨床病名不應該存在［4］。頸性眩暈的診斷及發病機制仍存在爭議，這對明確診斷有一定困難。

1 病因病機

頸性眩暈屬中醫“項痹”、“眩暈”等范疇。包括風寒侵體、久勞成損、頸部損傷等外因，以及煩勞惱怒、痰濁中阻、氣血虧虛、腎精不足等內因，頸性眩暈為本虛標實證，虛實兼雜，以氣血衰弱，肝腎虧虛為本，以濕邪、風寒侵體，瘀血阻滯，痰濕為標，誘發因素還包括外傷、勞損、七情，內傷等。具體病因與風、火、痰、瘀、虛等因素有關。①風火邪致?。鹤鎳t學認為肝乃風木之臟，且風氣通于肝。肝性主升主動，易發生肝陽上亢，肝旺則風邪易動，化風動風，肝風內動則上擾清竅，發為眩暈?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T風掉眩，皆屬于肝”，認為眩暈疾病與肝臟有極大的關系。②痰邪致?。航蛞簩εK腑、四肢百骸的濡養作用依賴肺的宣發，腎的氣化，借由三焦為通道運行周身。若飲食不節、嗜食肥甘厚膩之物，導致脾胃虛弱，則運化水濕功能減退，津液不布則聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升?；蛱禎裰凶?，郁久化火灼津化痰，痰夾氣并火上擾清竅而發為眩暈。朱丹溪有“無痰不作?！敝f，認為痰是眩暈的主要原因。③瘀邪致?。吼鰧儆行沃?，或因久病致瘀、或因跌撲外傷致瘀。瘀阻中焦致使氣血不能上升或因瘀血上沖阻于腦竅而致眩暈。楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈”。又有汪機的《醫讀》有曰：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。④虛而致?。禾摽蓮臍庋澨摷澳I虛論治。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能失調時，氣血生化不足；或久病遷延不愈，耗氣傷血，均可導致氣血虛弱，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，致使眩暈的發生。因而應辨證論治，四診合參。

2 治療方法

中藥內服?，F代藥理研究表明，很多中藥均有擴張血管、緩解血管痙攣、改善血液微循環的作用，藥物與藥物的相加可明顯改善患者頭暈等臨床表現。徐志梅等［5］認為痰濕逆阻是頸性眩暈（CV）主要原因，治療當以健脾燥濕、化痰熄風，活血化瘀為則。強調在化痰同時配合降濁，治療后椎基底動脈血供也明顯改善。李筱棠等［6］通過觀察小柴胡湯加減聯合耳穴埋豆法治療頸性眩暈的臨床療效，對比發現經小柴胡湯聯合耳穴埋豆治療頸性眩暈療效更確切，但該觀察并未做治療后隨訪，遠期療效不明確。

中藥外用。臨床研究證明中藥本草經頸部皮膚滲透可改善頸部微循環，促進頸部氣血運行通暢。椎間盤逐漸發生退行性改變是導致頸椎疾病的一個重要原因，那么，通過藥性的滲透可以改善頸椎的微循環，為頸椎提供充足的養分，延緩退行性改變的時間，同時可促進睡眠改善頸部疼痛。持續使用甚至可恢復頸椎正常生理曲度，黃鑫等［7］將72例椎動脈型頸椎病患者分為觀察組和對照組各36例。觀察組使用藥枕聯合枕頜帶牽引，對照組使用普通棉枕聯合枕頜帶牽引。結果總有效率觀察組（94.44%）顯著高于對照組（77.78%）（P＜0.05）；治療4周后，觀察組ESCV評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結果發現自制中藥藥枕在椎動脈型頸椎病治療中可明顯緩解患者眩暈和頸痛的癥狀，效果優于普通棉枕。王社言等［8］將66例頸性眩暈患者采用自擬定眩通絡湯水煎服，日1劑，每日2次，配合中藥封包加熱局部外敷及中藥熏蒸療法，每日2次治療，對比治療前后癥狀評分、體格檢查、血液流變學指標。結果66例治愈47例，顯效14例，無效5例，總有效率92.42%。治療前為（14.42±3.12）分，治療后為（26.24±2.86）分，治療后的各項評分均優于治療前（P＜0.05）。治療后臂叢牽拉試驗、頸部扭曲試驗陽性率比治療前大幅降低。觀察結果顯示采用定眩通絡湯配合中醫藥外治法治療頸性眩暈療效可靠。而且對全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數均有明顯改善。臨床往往將中藥的各種外用方法作為補充治療方法，可以提高療效。

普通針刺。依據“經脈所過，主治所及”理論，針刺頸部夾脊穴，直達病所，能疏通經絡、氣血，使局部血液循環加快，改善其周圍組織營養，同時能通過脊神經和交感神經的體液調節，促進機體內能改善，使交感神經釋放緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿等化學介質，從而調整血流速度和血容量，使椎基底動脈供血不足得以加快恢復，臨床癥狀就能減輕［9］。針刺具有疏通經絡、行氣活血開竅的作用，同時可以松解頸部肌肉痙攣，改善椎基底動脈血流速度，改善腦部供血。洪秋陽等［10］認為CV本質上為虛，針刺以“健脾胃、調中氣”為治法，選擇上脘、中脘、下脘等俞穴治療CV患者35例，對照組35例CV患者口服甲磺酸倍他司汀片12mg日3次治療，結果表明針刺治療可有效改善眩暈、頸肩及頭部疼痛。顧秀云等［11］臨床研究項針透刺治療CV患者120例，選取風池、完骨、天柱、頸夾脊（雙）進行針刺，風池透刺至風府，天柱透刺對側同名穴，完骨透翳風，諸穴均行捻轉補瀉手法，結果發現治療總有效率為100%。王文琪［12］以“標本兼治”治療CV患者30例，針刺中脘、下脘、氣海、關元、雙商曲等穴，總有效率為93.3%。蔡玉梅等［13］對比觀察組（針刺項五針）和對照組（常規針刺）治療CV患者71例，結果表明治療前后兩組頸性眩暈癥狀與功能評估量表（ESCV）評分均提高，且觀察組明顯優于對照組。

電針。在普通針刺的基礎上，電針選用疏密波，可加強針刺對穴位刺激感傳，大大提高了針刺的局部效果，使頸部肌肉有節律地收縮，可松解粘連疤痕，降低軟組織張力，環境肌肉痙攣，同時引起頸部血管的舒縮，加快了頸部的血液循環，可增加代謝，促進氣血循環，改善組織營養，有助消除炎性水腫，解除椎動脈所受的壓迫，增加腦血流，改善微循環及局部組織的供血。羅仁浩等［14］將100例頸性眩暈患者分為治療組和對照組，治療組采用電針治療，對照組采用藥物治療，對比療效，結果治療組總有效率為100%，對照組為60.9%，證實電針在治療頸性眩暈概述椎基地動脈血供方面有明顯優勢。但其缺乏對遠期療效觀察，無法證明電針的持續療效。王丹等［15］將80例符合診斷標準的頸性眩暈患者按隨機數字表法分為兩組，分別為電針頸夾脊組（治療組）和西藥常規治療組（對照組）各40例。治療組采用針刺頸夾脊穴后接電針治療，對照組給予馬來酸桂哌齊特注射液靜脈滴注加口服敏使朗治療。觀察兩組治療前后眩暈癥狀及功能評分、椎-基底動脈血流情況和臨床療效。結果總有效率治療組97.5%、對照組70%，兩組比較具有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后眩暈癥狀及功能恢復均好轉，但治療組好轉更為顯著，且在改善椎-基底動脈血液流速方面電針更具療效。

火針?；疳槸煼ㄊ菍⒁环N特殊質料制成的粗細針在火上燒紅后迅速刺入人體一定穴位和部位從而達到祛除疾病的一種針刺方法，賀普仁［16］總結火針療法具有針和灸的雙重作用，既有針的刺激又有灸的溫熱刺激，火針通過溫熱刺激穴位和部位增強人體陽氣、鼓舞正氣、調節臟腑、激發經氣、溫通經脈、活血行氣，因此火針具有助陽補虛、升陽舉陷、消癥散結、生肌排膿、除麻止痙、祛痛止癢等作用。有研究發現火針能促進局部血液循環，治療后局部平均溫度升高0.239℃［17］，火針造成機體輕度灼傷，對小血管神經產生破壞，達到了神經阻止的作用，病變組織局部的疼痛消失。刺激產生一系列應激反應。范春蘭等［18］收集痰濁上蒙型頸性眩暈患者100例，分為觀察組50例，采用火針治療，對照組50例，采用溫針治療，共10次。采用臨床癥候評價量表對兩組治療前后的證候積分進行評定，用經顱多普勒超聲檢測基底動脈（BA）和左、右椎動脈（VA）的收縮期峰流速。結果發現與治療前比較，火針治療組在左VA、右VA、BA的收縮期峰流速改善優于對照組證明了火針對改善椎基底動脈血流動力學改變更有優勢。曾憲妮等［19］將80例頸性眩暈患者隨機分為治療組和對照組各40例，治療組采用火針點刺頸夾脊穴結合火針透刺風池穴，對照組采用西藥治療。結果總有效率治療組為92.5%、對照組為80%，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），同樣證實了火針改善頸性眩暈相關癥狀的療效。

溫針。溫針的作用主要體現在3個方面，一是發揮針與灸的協同作用，二是通過艾灸的熱力傳導到針體，促進局部血液循環，三是艾灸置于針柄，可起到相當于紅外線照射的作用，針灸合一，以溫通經絡，疏經活血，減輕病理性刺激，改善癥狀。吳欣等［20］將90例頸性眩暈患者隨機分為溫針治療組與針刺對照組，應用彩超檢測治療前后椎動脈血流動力學變化。發現溫針治療組患者治療后較治療前椎動脈舒張末期血流速度加快，血流阻力指數下降，效果明顯由于對照組，彩超客觀證實了溫針對頸性眩暈患者療效確切。劉靜［21］分別予患者毫針、溫針以及電針治療，結果PPQ評分改善情況為電針組＞溫針組＞毫針組；溫針組、電針組治療總有效率均明顯大于毫針組，說明電針、溫針以及毫針治療頸椎病均具有良好效果，電針、溫針治療椎動脈型頸椎病效果明顯優于單純毫針治療.

浮針。頸性眩暈屬于浮針適應證中的肌肉后病痛，浮針醫學認為，此類病癥多由于肌肉功能性改變影響周圍的血管神經引起的［22］?；技∫蛉毖毖跆幱诰o張痙攣狀態，直接導致疼痛，影響本體感覺；亦可壓迫周圍血管，導致椎-基底動脈供血不足。因肌肉收縮能力下降、協同運動喪失影響頸椎穩定性，導致眩暈。浮針療法通過針對患肌的掃散，配合再灌注活動，給予特定肌肉一定強度的精確控制方向的、持續性的抗阻運動可改善肌肉缺氧狀態，緩解局部疼痛，促進頸部本體感覺恢復、改善血供、重建頸椎穩定性。張旭東等［23］對216例頸性眩暈患者進行浮針治療，通過1～2個療程治療后，216例治愈147例、有效37例、無效32例、總有效率為85.2%；治療后3個月后，治愈144例、有效38例、無效34例、總有效率為84.3%。證明應用浮針進行治療，起效迅速，效果顯著，患者依從性好，為椎動脈型眩暈的有效治療方法。劉燚等［24］將63例頸性眩暈患者隨機分為治療組32例和對照組31例，治療組采用浮針結合等長收縮后拉伸手法治療，對照組采用常規針刺治療，比較2組臨床療效。結果顯示總有效率治療組為96.9%、對照組為77.4%，證明浮針結合等長收縮后拉伸手法治療頸性眩暈效果顯著。浮針療法操作靈活、量化，療效快捷、可重復性強。

針刀。吳清明教授認為針刀松解枕下肌群可平衡頸部本體感受器功能，促進枕下肌群生物力學恢復平衡狀態以調節寰樞關節錯位、改善枕下肌群痙攣、收縮、肥大以解除其對椎動脈機械性壓迫，減輕枕下肌群炎性物質、粘連對椎動脈的刺激以改善椎動脈痙攣［25］。配合手法整復直接調節寰樞關節、頸部其他關節錯位，并放松頸部肌肉，改善頸肌高張力狀態以達到治療目的。王萍等［26］觀察 頸性眩暈病人68例，分為藥物治療組（31例）與針刀治療組（37例），藥物治療組給予鹽酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀治療，針刀治療組采用針刀治療。比較兩組臨床療效、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分、頸椎病治療成績評分。結果表明治療后總有效率針刀治療組（91.9%）高于藥物治療組（77.4%）（P＜0.05）。且針刀治療組頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分、頸椎病治療成績評分均高于對照組（P＜0.05）。王秀麗等［27］將200例頸性眩暈患者按照收治時間先后次序分為常規組和觀察組各60例。常規組給予封閉療法并配合應用血管擴張藥物治療，觀察組給予小針刀松解配合手法復位治療，分析兩組治療效果。結果治愈率觀察組（96.67%，58/60）顯著優于常規組（76.67%，46/60）（P＜0.05）。觀察組住院用時顯著短于常規組（P＜0.05）；且眩暈復發率顯著低于常規組（P＜0.05）。小針刀對縮短住院用時和減少眩暈復發意義重大。

推拿。推拿在中醫臟腑、經絡學說的基礎上，結合現代醫學的解剖及診斷，應用不同的手法作用于人體體表的特定部位以調節機體生理、病理狀況，達到緩解疼痛的目的。研究表明觀察治療前后經顱多普勒（TCD）變化，推拿明顯提高椎基底動脈的血流速度，從而緩解臨床癥狀，對于頸源性眩暈患者，推拿是易接受的治療方式［28］。劉再高等［29］將64例頸性眩暈患者隨機分為觀察組和對照組各32例，觀察組予枕頸交界區推拿治療，對照組以常規脊柱推拿手法治療，治療前后以疼痛視覺模擬評分（VAS）、頸椎主動活動度（AROM）、眩暈障礙量表評分（DHI）作為觀察指標評定治療效果。結果治療5天后，VAS評分和DHI評分觀察組均較治療前明顯下降（均P＜0.01），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01），治療后兩組頸椎活動度較治療前均明顯提高（均P＜0.01），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.01）證明枕頸交界區推拿治療頸性眩暈能明顯緩解疼痛、眩暈癥狀，提高頸椎活動度。吳罡等［30］收集120例頸性眩暈患者，根據數字法隨機分為觀察組和對照組，每組60例。對照組患者采用傳統推拿手法，觀察組患者予以三部推拿法。對比兩組患者眩暈嚴重程度、眩暈持續時間積分以及臨床綜合療效。結果治療后眩暈程度、眩暈持續時間積分觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）?？傆行视^察組為95.0%，對照組83.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。發現三部推拿法可以有效減輕患者的眩暈程度，縮短眩暈持續時間，提高臨床綜合療效。盡管推拿治療頸性眩暈有明確療效，但因推拿手法因人而異，且有眾多流派，故在循證醫學的數據統計、方法實施方面存在個體差異，也可能造成研究結果的偏差。

3 小 結

中醫治療頸椎眩暈效果較好，但也有一定的不足，如在眾多的研究中選取案例數量不多，造成數據的偏差，可能會影響數據結果的可靠性。很多研究忽略預后，未對一定時限內的復發率做統計，故對遠期療效的統計不足。部分研究主觀性較強，缺少客觀指標的觀察。中醫諸多治療手段其療效不單單取決于方法，更多的跟施行手法的人息息相關，這是中醫循證醫學研究的劣勢。因此，今后研究應該更加重視病例數量科學安排，重視預后的統計，并將治療手段和評估手段準確量化。