動態導航引導下行穿顴種植術1例的圍手術期護理

管兆蘭，尹小青，謝玲玲

（1.南京醫科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室南京醫科大學附屬口腔醫院口腔正畸科，江蘇南京， 210029；2.南京醫科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室南京醫科大學附屬口腔醫院口腔種植科，江蘇南京， 210029；3.南京醫科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室南京醫科大學附屬口腔醫院門診手術室，江蘇南京， 210029）

上頜骨嚴重萎縮致骨質破壞、上頜竇氣化，上頜后牙區牙槽骨垂直高度嚴重不足，目前解剖學為導向的穿顴種植（ZAGA）可修復重建其口腔生物功能，且無需上頜竇開窗、實現植體靠近牙槽嵴頂穿出和即刻修復，極大提高上頜骨嚴重萎縮患者的生存質量?？谇环N植動態導航系統將術前設計準確轉移到術中，通過導航儀的屏幕可在實時直觀導航引導下顴種植體植入頜骨，術中醫生可實時觀察到手機鉆針在術區牙槽骨內的位置并及時做出調整［1］，幫助術者避開重要的解剖結構，引導其在安全的區域內實現微創種植［2］，減少種植誤差。2019年4月，南京醫科大學附屬口腔醫院口腔種植科收治1例上頜骨嚴重萎縮患者，在全身靜脈麻醉下行動態實時導航引導的ZAGA術，經專業治療和精心護理，術后恢復良好，痊愈出院?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，于2019年11月15日因“全口無牙頜10年”收入本院口腔種植科?？趦葯z查：上頜后牙區牙槽骨嚴重垂直向吸收，中位笑線，咬合關系正常，開口度約5 cm，牙周情況良好，軟硬組織無急性期感染或炎癥病灶。查體無急慢性鼻竇炎。行種植術前檢查，CBCT顯示：1區上頜前區骨量充足，2區前磨牙區和3區磨牙區骨量嚴重不足，竇嵴距均不足0.8 mm，上頜結節亦明顯吸收，雙側顴骨骨量尚可，左側顴骨骨寬5.70 mm，右側顴骨骨寬6.79 mm，骨質Ⅱ類，未見上頜骨或顴骨病理性改變，未見上頜竇內分隔，上頜竇內黏膜厚度約0.3～0.8 mm。

本案例患者經種植科、外科、牙周科、麻醉科等多學科專家聯合診治，考慮在動態實時導航引導下行解剖學為導向的ZAGA手術。左側予ZAGAⅠ類竇內-竇外混合路徑、右側予0類竇內路徑的手術入路?；颊吲宕骱线m的U型管配準裝置拍攝CBCT，重建患者三維影像，種植導航軟件以修復為導向進行種植手術方案的設計，擬定鉆頭入路軌道。2019年11月15日，患者在全麻下行解剖學為導向的ZAGA術，靜脈麻醉、鼻插管。牢固連接配準裝置，使導航儀的光學追蹤設備捕捉手機鉆頭及患者頜骨位置，進行標定，利用配準標記點將頜骨與三維重建的虛擬影像匹配。完成配準后，利用患者的骨性結構在口內驗證精度，行牙槽嵴頂切口及前庭后部松弛切口，翻開黏膜瓣暴露牙槽嵴、眶下神經和上頜骨外側壁直到顴弓上緣。按術前設計的的理想種植位置、角度和深度預備種植窩洞，動態導航引導下雙側顴骨各植入一顆穿顴種植體，13、23植入兩顆垂直向常規種植體，安裝復合基臺，衛生帽，嚴密縫合創口。術后24 h內行即刻臨時螺絲固位義齒修復。術后予抗感染、消腫等對癥支持治療及個性化護理措施?；颊咝g后7 d康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：該患者及家屬對種植手術缺乏了解，擔心疾病預后情況，產生焦慮、恐懼等不良心理反應［3］。責任護士需使用通俗易懂的語言，為其耐心講解手術費用、流程、配合要點及導航技術的先進性，以建立良好的護患關系，促進患者積極配合。

2.1.2 術前準備：患者入院后完善CT、血常規、凝血功能、感染篩查、心電圖、胸部放射等各項檢查。術前患者口腔準備是配合手術治療的重點之一。護理上需配合主管醫生全面評估患者，仔細檢查患者張口度、咬合關系、口腔黏膜炎癥、上頜竇炎癥等，予術前戒煙1個月，擇期行全口超聲波齦上潔治及齦下刮治，做好基礎牙周治療，拔除無保留價值的殘根殘冠及松動牙，以消除可能存在的感染因素。該患者于術前3 d遵醫囑予1：5 000復方氯已定含漱，4次/d，口腔護理2次/d，復方呋喃西林滴鼻液滴鼻。予術前6 h禁食，2 h禁飲，術前1 h遵醫囑予以每千克體質量35 mg阿莫西林及600 mg布洛芬口服，術區備皮。

2.1.3 特殊用物準備：根據手術方案配備合適的顴種植體及顴種植體植入設備：備無菌手術包，局麻及全麻用物，手術器械包，顴種植工具盒（Zygoma），Branemark系統種植工具盒，手術導航儀器及導航工具套，Bio-Collagen和Bio-oss骨替代材料，Bio-Gide生物膜等，注意上述物品有無破損，確保在有效期內使用。此外，護理人員員還應備好搶救車及各種急救物品，確保儀器設備功能完好，均處于備用狀態。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理：患者入手術室后，協助其取仰臥位，予1：5 000洗必泰溶液漱口，腿部覆蓋毛毯，調節室溫22～25℃，相對濕度45%～60%，避免低體溫發生。術中嚴密觀察患者生命特征，做好登記，遵醫囑及時調節種植機轉速及扭力，密切觀察冷卻水出水是否流暢，及時更換，以保證種植術區有效降溫，避免骨灼傷。

2.2.2 呼吸道管理：持續靜脈麻醉易引起氣道管理困難等并發癥，因此，護理上著重警惕低氧血癥的發生。術中予心電監護儀、腦電監測儀監測，遵醫囑予鼻導管吸氧1～2 L/min，嚴密觀察患者血氧飽和度變化，出現異常報告醫生，及時對癥處理。

2.2.3 應用導航儀的護理：護理上需配合主管醫生正確安裝種植機、導航儀，鋪2個無菌臺，將導航器械與種植器械分開放置，以免混淆。遵醫囑正確連接導航裝置，及時更換種植鉆頭，以利主管醫生進行配準和在導航引導下確定植入點、植體軸向位置及制備窩洞深度。護理人員仔細觀察誤差控制圖標和導航偏離報警提示。適度牽拉、及時吸唾、置開口咬頜墊于患者口內是該手術的護理配合要點，術中配合吸唾時，避免占用術者操作空間，吸引管與鉆孔區需保持一定距離，術者植入植體時應避免吸唾。護理人員需要熟練掌握手術所需特殊器械及導航系統的使用方法、性能、安全防護及儀器的保養維護，以確保手術順利進行，提升手術質量［4］。

2.2.4 嚴格無菌操作：護理中需遵守無菌操作原則，嚴格執行無菌操作，及時供應術中所需的各種材料、藥品等［5］，準確核對種植體型號，及時傳遞種植體，盡量減少種植體在空氣中的暴露時間［6］，避免污染種植體。

2.2.5 并發癥的預防及護理：①唇撕裂：術中予金霉素眼膏涂抹患者口唇，避免過度牽拉口角；②侵入顳窩或眼眶：予患者眼部覆蓋眼膜，術中仔細觀察植體植入方向和位置，注意種植窩預備深度是否有偏離報警提示，預防種植鉆頭侵入顳窩或眼眶。③過量出血：種植窩洞預備時穿通上牙槽后動脈和眶下動脈在骨內的吻合支會導致過量的出血［7］，故種植窩洞預備時需仔細觀察導航指示，避免種植鉆頭穿通動脈。待植體錨固于顴骨上，協助術者予生理鹽水反復沖洗創面，縫合后觀察口內有無活動性出血，及時對癥處理。該患者術中未出現上述并發癥。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理：①飲食：術后3 d進食溫涼半流質飲食，待機體恢復逐漸過度為普食，確保有充足的營養支持。②注意保暖，預防感冒，戒煙酒，預防術后肺部感染。③保持呼吸道通暢：給予低流量氧氣吸入。④嚴密觀察患者病情：密切觀察患者各項生命特征并記錄。該患者術后各項參數均在正常范圍內。⑤切口觀察：嚴密觀察切口有無滲血、血腫形成、縫線脫落、出血不止、繼發感染等，及時對癥處理。

2.3.2 疼痛及冰敷護理：該患者術后遵醫囑予口服類皮質激素以減輕唇、面頰部腫脹。術后24 h內術區面部皮膚間斷冷敷消腫鎮痛，予布洛芬600 mg，每6～8 h1次，且局部涂抹復方利多卡因乳膏鎮痛消炎?；颊呓浛垢腥?、消腫等對癥支持及個性化護理干預，術后第2天疼痛等級約1級，輕度腫脹。

2.3.3 口腔護理：術后24 h內勿刷牙漱口，予無菌生理鹽水棉球輕拭創面滲血、分泌物及食物殘渣，4次/d。手術次日予0.2%氯己定漱口液含漱，30 s/次，4次/d，且每餐后鹽水輕輕漱口，預防感染發生。本案例患者口腔衛生保持良好，未發生術區感染。

2.3.4 并發癥護理：除感染、出血、疼痛等外科手術常見并發癥外，ZAGA術后患者還應預防以下并發癥的發生：①鼻竇并發癥：ZAGA的植入易引發慢性鼻-鼻竇炎（CRS）。術后遵醫囑予鼻腔減充血劑，囑術后10 d勿用力擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽，以防鼻出血。該患者術后未發生鼻竇并發癥。②眼部、面部、上頜竇并發癥：術后復查口腔全景片，觀察顴種植體及常規種植體的位置［8］。ZAGA手術最大的風險是損傷眼球及眶下神經，故術后需仔細觀察患者眼球動度、視力、結膜、眶周水腫或血腫程度、眼周皮下有無滲血、瞳孔對光反射、視神經功能以及有無頰部和鼻旁區感覺異常，告知面部麻木者術后3～8周可緩解；警惕頜竇炎、上頜竇穿通等黏膜穿通相關并發癥，必要時予抗生素治療。該患者術后無上述異常情況發生。

2.3.5 出院指導：①飲食指導及義齒使用維護：即刻修復就位后，運用回授法，耐心指導患者軟質飲食3～4個月，練習發音，建立正確咬合關系?？删植繜岱?，少說話延長咀嚼時間，以緩解不適。囑患者保持口腔衛生，勿咬過硬食物，定期復診。傳統的健康宣教是一種灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，回授法作為一種雙向信息傳遞模式可用以評估其是否理解醫療信息，從而使患者誤解信息的風險降至最低，提高了患者自我管理能力，有助于降低疾病相關并發癥的發生率［9］。②“互聯網+”種植患者管理系統的延伸護理服務：指導患者及家屬通過掃描或推送下載鏈接安裝口腔種植患者管理平臺軟件，注冊用戶并分類設置權限，責任護士通過管理平臺發送預警問卷（口腔衛生測評表、種植并發癥問卷），評估患者口腔衛生情況及治療護理需求，通過文字、語音、視頻、多媒體方式與患者溝通交流，指導患者學習并自主完成治療護理任務，按時復診，進行并發癥的自我處理或就醫，以提高患者的自我管理能力［10］。

3 討論

ZAGA手術難度大，術中術后并發癥發生率高，圍術期需加強相關護理措施。經典的Branemark手術方案經上頜竇開窗處行顴骨種植體植入時的可視操作，常導致術區骨量未全部用于穩定，對于骨萎縮嚴重、上頜竇外壁頰凹明顯的患者，植體穿出部位偏腭側影響發音、口感，占用固有口腔空間。解剖學為導向的ZAGA術式，實現微創手術，避免上頜竇開窗，使上頜骨不同程度骨萎縮的患者，均能實現顴種植體靠近牙槽嵴頂穿出，最大限度利用現有自體骨，該術式手術視野有一定局限性，需警惕相關并發癥。解剖學為導向的ZAGA手術的術中應用計算機輔助動態導航技術進行種植數字化設計，術者可以在術中實時觀察患者的解剖結構、規劃路徑及手術器械三者的相對位置關系，當預備植入方向與種植體植入路徑發生偏移時可以及時發覺并調整，從而大幅提高種植體植入的精確性和安全性［11］。鑒于此類手術難度大、時間長、導航技術操作流程較復雜以及可能引起相關并發癥，對圍手術期護理的要求較高。護理要點包括術前心理疏導，指導患者積極治療鼻竇炎；術中呼吸道管理，應用導航儀的護理；術后疼痛、冰敷護理，口腔護理，鼻竇、眼部、面部、上頜竇并發癥管理及切口觀察，飲食指導及義齒的使用和維護。本案例患者上頜骨極度萎縮，給護理、治療帶來較大難度，固采用多學科協作模式，以解剖學為導向的穿顴種植，輔以動態實時導航技術，依據患者疾病特點制定個性化的護理方案，予患者全面的圍術期護理，并運用“互聯網+”種植患者管理系統給予延伸護理服務，從而提高護理效果和患者及家屬的滿意度，幫助患者獲得有效的口腔生物功能重建，預后效果較好。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。