規培醫師在兒外科輪轉中存在的問題及其對策探討

曾建英 舒碧珍

【摘要】住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的重要途徑。兒科規培醫師通常需在兒外科輪轉1個月。本文從現行住院醫師規范化培訓的輪轉模式切入，分析規培醫師在兒外科輪轉期間存在的問題，探討規培教學實施和管理對策，為今后更扎實、更完善開展規培教學工作提供參考。

【關鍵詞】規培;兒外科;輪轉醫師

住院醫師規范化培訓簡稱規培，是醫學生畢業后教育的重要組成部分，以臨床實踐為主要內容，由科室集體指導。兒科規培醫師通常在兒科范圍內的各三級學科科室進行為期三年的輪轉學習，主要以內科科室輪轉為主，在兒外科輪轉培訓時間僅為1個月。期間學習基礎知識、基礎理論、基本技能、病歷書寫，并開展臨床思維、分析解決問題能力的訓練。而兒外科是一門專業性非常強的臨床學科，內容涉及畸形、腫瘤、感染和創傷。但因輪轉時間短，專業范圍廣，且規培住院醫師還要承擔繁重的臨床醫療工作，很難在短時間內掌握兒外科所有常見疾病的臨床診療及操作技能，因而規范化培訓往往容易流于形式，收效甚微。在日常輪轉醫師規范化培訓的教學實踐中，我們發現了教學實施及管理工作中存在著一些問題，通過分析目前存在的問題，探討改進和完善管理的對策，以達到提高教學管理及人才培養水平的目的。

1? 存在的問題

1.1臨床醫療工作繁重，學習及帶教積極性不高

兒外科作為手術科室，醫生幾乎每天都忙于坐診和手術，故輪轉醫師承擔著臨床一線繁重的醫療工作。每天重復著書寫病歷、辦理出入院、醫患溝通等“機械性”工作，頻繁值夜班，疲于應對日常事務，導致輪轉醫師學習時間和精力不足，業務水平無法得到有效提升。而規培醫師在科室輪轉期間薪酬待遇較低，大多數規培醫師薪酬水平遠低于期望值，也導致其學習積極性不高，缺乏歸屬感。另一方面，帶教工作主要由主治醫生擔任，他們同樣承擔著繁重的臨床工作，無法投入較多的教學時間和精力。教學工作多流于形式，往往存在思想松懈、要求不嚴、考核不到位等問題，對規培學員定位為“打下手”，甚至出現“重使用、輕培養”現象。

1.2兒外科亞專業及病種多，教、學難度大

兒外科亞專業范圍廣，包括普外科、胸外科、泌尿外科、骨外科、新生兒外科等多個亞專業。僅胸外?？?，就有漏斗胸、雞胸、氣胸、先天性肺氣道畸形、縱膈腫瘤、食道閉鎖、食管裂孔疝等幾十個病種。在1個月時間內，規培醫師要掌握兒外每個亞?？瞥Ｒ姴?、多發病的發病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷及處理原則、隨訪規范等幾乎是不可能的。對帶教醫師來說，短時間內無法對規培醫師進行全面培訓，在課程安排上比較隨意，在臨床帶教時基本靠查房時的口頭傳授為主，缺乏系統的教學培訓。而定位于兒內科醫生的規培醫師對專業性強且難以掌握的外科疾病診治，本身也缺熱情和內在驅動力，存在“躺平”觀念，把在兒外輪轉的難得寶貴學習機會只是當作完成輪轉任務。

1.3管理制度執行不到位

兒外科制定了一系列教學管理相關制度，包括入科教育制度、教學查房制度、疑難病例討論制度、臨床小講課制度、考勤管理制度、考核制度及規范化培訓教學主任、指導教師、教學秘書的管理制度等，但在制度執行過程中，并未將每一項制度落實到位?？剖抑魅?、上級醫生對規范化培訓工作無責、權、利，對規培醫師疏于管理，未按標準嚴格要求。教學過程管理存在的問題比較突出，帶教老師沒有明確的培訓目標，未嚴格按照培訓計劃落實教學，查房、病例討論等也是“走過場”，嚴重影響了培訓質量?？剖覍Ы汤蠋熞矝]有明確的配套激勵機制，缺乏“績效考核”的管理手段，指導老師在帶教過程中僅憑個人責任心和熱情，難以形成約束并激發帶教積極性。而從規培醫師的角度，由于其在輪轉期間薪酬待遇較低，加之在科室的地位比較尷尬，沒有歸屬感，導致其參與培訓的動力不足，對培訓的積極性不高。

1.4人文素質教育薄弱

在臨床實踐中，溝通障礙是導致患者及家屬對醫務人員信任度下降的重要原因，也是引發醫療糾紛的潛在危險因素。尤其是在兒外科，因患兒不會或不能準確完整地表達自己的意思，醫生與患兒通常很難直接交流病情。伴隨著患兒病情變化及情緒波動，家屬常有心煩、氣燥的表現。部分規培醫師忽視分析患者的心理狀態，語言表達能力較弱，心理學知識缺失，醫患溝通技巧欠缺，很難建立正確、有效的溝通，容易引起患方的誤解并造成投訴。

對策及建議

2.1完善落實規培相關管理制度

管理者、帶教老師及規培醫生對規培工作的高度重視并齊心協力共同推進此項工作，是提升規培教學質量的關鍵。首先，建立規培工作責任制，實行科室主任一把手負責，指定專人專職管理，培訓團隊帶教，確保落實責任，分工明確。其次，結合本科室特點，不斷完善培訓相關管理制度，包括帶教教師準入制度、規培醫師管理制度、規培醫師考核制度及規培教學獎懲制度等，加強內涵建設的基礎上嚴格執行、嚴格考核，將各項規章制度真正落到實處。

2.2確立導師制帶教模式

由主治醫師承擔帶教工作，受時間、精力、水平、經驗等條件限制，難以提升培訓效果。而副高職稱以上醫師及專家往往具有良好的醫德醫風、扎實的理論專業基礎、豐富的臨床經驗、精湛的醫技、高度的責任心、嚴謹認真的教學態度，以及豐富的教學實踐經驗。遴選副高及以上專業技術職稱的醫師及專家親自參與到規培帶教工作中，對規培醫師提供“一對一”個別指導教學，將有效縮短規培醫師的角色適應期，加快對臨床思維和臨床操作技能的掌握。針對兒外科亞專業及病種多的特點，規培醫師可根據專業需求、個人興趣選擇與之對應專業的指導教師，有重點、有針對性地學習該專業的常見病、多發病診斷和鑒別診斷及處理，既可以激發他們的學習興趣和熱情，又能因材施教、有所側重。通過專人指導和團隊培訓相結合的方式，能夠最大限度開發團隊學習資源，讓規培醫師在輪轉期間真正學有所得，學有所獲。

2.3加強教學過程管理

提高教學質量的關鍵是抓好教學過程管理。教學過程要整合科室優勢教學資源，從科學化管理出發，實現規范化和標準化。帶教老師要把握教學重點，制定培訓方案，編制培訓計劃，并組織實施教學活動。另外，在兒外科輪轉期間，應對規培醫師負責床位數、病歷書寫數和病例討論、教學查房、小講課次數等方面做具體量化要求和考核。

2.3.1入科教育? 規培醫師入科后，科室須統一安排進行入科教育，內容包括科室及病房情況介紹、工作職責及流程介紹、亞專業及病種介紹、科室醫療特點介紹、科室規章制度介紹、科室培訓安排、出科考核要求等，便于規培醫師盡快熟悉環境和把握工作、學習內容。

2.3.2疑難病例討論? 疑難病例往往病因復雜、診斷困難、治療難度大，因此有必要通過討論的方式讓規培醫師對兒外科的疑難病例進行有效的學習。討論前，先選取規培醫師感興趣、有價值且具代表性的疑難病例，提前讓其熟悉病例、深入思考并查閱相關文獻。由科室主任親自主持，指定1名規培醫師通過PPT介紹疑難病例資料;規培醫師、青年醫師結合資料針對主持人提出的問題進行激烈討論;最后科室主任圍繞病例進行針對性地點評和總結。

2.3.3教學查房? 臨床教學查房是提升教育質量的重要環節。教學查房包括查房前準備部分、床旁部分、討論部分和總結部分，通過床旁示范培養規培醫生嚴格認真態度和規范化操作。教學互動是教學查房的核心。規培醫師應充分發揮主觀能動性，熟悉并主動匯報患者的病情、檢查報告、診療情況等，主持醫生隨時提問、糾正和示范，幫助規培醫師系統全面掌握該病種的病情特點、診斷、鑒別診斷、治療方案及預后判斷等內容，從而培養臨床思維和規范的技能操作。

2.3.4小講課? 基礎理論培訓以集中授課為主，嚴格遵照培訓計劃，采取小講課的形式，由科室指定的主治醫師、副高及以上職稱的帶教老師負責。小講課要打破原有傳統教學模式的僵化，應以問題為導向，采用PBL教學法和典型案例分析教學法相結合，通過帶教老師與規培醫師之間的互動式教學，最大限度調動規培醫師主動學習積極性及參與感，提高臨床思維及實踐能力。

2.3.5出科考核? 輪轉結束前，由科室規培考核小組對規培醫師開展以能力考查為主的全面考核，考核包括醫療文書寫作考核、理論考試、操作技能考核、臨床思維能力及醫德醫風、溝通能力考核等?？己诵〗M統一組織規范的出科考核標準，全面、客觀、公正地掌握規培醫師輪轉期間的實績，從而評估教學效果。

2.4實施多元化教學

規培教學一般實行傳統教學模式，即由帶教老師采用傳授式教學方法授課，多用于系統知識、技能的傳授和學習，規培醫師有問題時帶教老師進行解答。但單一的傳授式教學法不利于調動學生積極性和主動性，無法取得良好的教學效果。因此，應將多媒體教學法、PBL問題導向教學法及CBL案例式教學法等多元化教學方式完美地融合在一起，激發規培醫師的學習興趣和熱情，提高臨床思維和診療能力。此外，在臨床教學中還注重理論和實踐相結合，幫助規培醫師扎實地掌握臨床理論基礎和實踐操作技能，培養獨立的臨床實踐能力和臨床診療思維。

2.5多形式開展醫學人文教育

對規培醫師的醫患溝通能力培養應貫穿在日常臨床帶教過程中。帶教老師言傳身教，通過問病史、查體、治療處理與患者及家屬進行溝通和交流，規培醫師可從中體會到帶教老師的溝通技巧以及關心患者的舉動、真誠鼓勵的話語。另一方面，醫院應采取多種形式開展醫學人文教育，將醫學人文素質教育與醫學專業教育相融合，邀請法務部開展人文素質講座，包括宣講醫療法律法規、與患者的溝通話術技巧、結合臨床典型案例分析醫療糾紛的處理等，并組織規培醫師參與。

2.6建立有效的激勵機制

建立有效的激勵機制是提升教學質量的重要措施?？剖覍Ы汤蠋?、規培醫師應實施明確、有效的激勵措施，才能提高“教”、“學”的積極性，從而促進教學相長。

科室除了重視教學工作，還要將臨床教學納入科室績效考核指標?？剖腋鶕Ы汤蠋煹墓ぷ髁?、帶教質量，支付相應的報酬。堅持物質激勵和精神激勵相結合的原則，將帶教情況與帶教老師的科室績效、職稱晉升、課題申報、評優評先、外出進修學習或其他精神鼓勵掛鉤，激勵帶教老師在規培工作中投入更多時間和精力。對于規培工作效果差的帶教老師，則給予個別談話、扣罰績效甚至取消帶教資格的處罰。

另一方面，科室除了按規定及時發放規培醫師的薪酬，可根據規培醫師輪轉期間的工作和學習表現，制定合理的激勵方案，對輪轉期間表現優異的學員給予一定的績效獎勵。反之，輪轉期間表現不佳或臨床工作出現重大差錯的學員，則給予重新輪轉或扣除當月績效的處罰。從而扭轉規培醫師學習積極性不高、缺乏歸屬感的局面。

總之，通過一系列的教學管理措施，在實踐過程中不斷總結經驗教訓，有望解決目前規培醫師在兒外科輪轉中存在的問題，更好地促進輪轉醫師教學工作取得實效。

參考文獻

[1]李秋燕，肖龍華，劉華林，等.對當前住院醫師規范化培訓的問題分析與思考[J].中國衛生事業管理，2016，（5）：374-375

[2]張愛民，徐靄賢，梁燕婷.全科醫師規范化培訓中兒科專業輪轉模式的問題與建議[J].現代醫藥衛生，2020，36（13）：2106-2109

[3]許劍，魏周陽，陳興無，等.住院醫師規范化培訓基地師資隊伍建設探索[J].醫學教育研究與實踐，2017，25（2）：321-324

[4]曾莉，向波，徐暢，等.區域疑難病例討論在小兒外科住院醫師培養中的實踐[J].繼續醫學教育，2020，34（10）：19-21

[5]彭建濤，張曉雨，陳良，等.內科住院醫師感染科輪轉培訓工作探索[J].中國社會醫學雜志，2021，38（3）：260-263

[6] 戰京燕，婁景秋 * ，王少坤，等.我國全科住院醫師規范化培訓教學模式及應用效果研究[J].中國全科醫學，2021，24（19）：2401-2407

[7] 王麗，毛文軍，白娥，等.多元化教學模式在婦科超聲教學中的應用效果探討[J].中國醫學教育技術，2018，32（2）：216-219

[8] 任天波，張焜.關于醫學人文素質教育的探究.中國醫學倫理學，2017，30（4）：516-520

通訊作者：舒碧珍? E-mail：26467950@qq.com

1961500511355