尿毒癥：牽一“腎”動全身

尿毒癥是各種腎臟病晚期共同表現出來的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時，人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外，進而導致人體內環境的生化代謝過程紊亂而產生的一種復雜的綜合征。很多人對尿毒癥有一個認識上的誤區，認為腎臟已經壞掉了，換腎或者做透析就好了。殊不知腎臟除了排水排毒的功能外，還承擔著人體很重要的部分內分泌功能，尿毒癥患者這些功能也處于衰竭狀態。因此，尿毒癥患者除了腎臟本身病變以外，還有許多其他的并發癥，其中幾個最主要的并發癥如果處理不好，甚至比尿毒癥本身更加要命。有研究發現，那些堅持透析的尿毒癥患者的死因，往往就是接下來要來和大家一一解讀的幾個問題。

腎性貧血

腎臟不但是人體排水排毒的清潔站，還有很多內分泌功能，其中人體與造血相關的最重要的激素——促紅細胞生成素，就是由腎臟合成并分泌的。骨髓正是在促紅細胞生成素的作用下，利用必需的造血原料生成紅細胞。尿毒癥患者腎臟合成促紅細胞生成素的能力明顯下降，造成機體促紅素的缺乏;同時由于患者食欲下降等原因，引起營養攝入不足，造血的原料如鐵、葉酸等的缺乏，導致機體生成紅細胞的能力也就是俗稱的造血不足，會引起我們所說的腎性貧血。

慢性腎臟病患者隨著腎功能的逐漸減退，腎性貧血的發生率及程度會逐漸加重。而尿毒癥的患者幾乎無一例外的會導致貧血，很多患者的血紅蛋白甚至降至60克/升以下。嚴重的貧血會導致機體處于缺氧狀態，逐漸影響其他健康的臟器。如出現活動及勞動耐力下降，機體免疫功能及抗感染能力下降;影響呼吸和心血管系統，則會有活動后心悸、氣短;可引起貧血心臟病，一旦發生后即使移植了健康的腎臟，心臟的結構改變也仍然不能逆轉;影響中樞神經系統，會有頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴眼花、嗜睡、注意力不集中等，嚴重時可發生暈厥;消化系統改變，如腹脹、惡心、納差、食欲減退等。長期貧血還可致內分泌紊亂。對于兒童而言，長期嚴重的貧血還能夠影響生長發育、智力發育等，嚴重影響其健康生長。

因此，出現腎性貧血后，必須在醫生治療下堅持正規的治療，如定期補充促紅素、鐵劑等，并且需要定期復查，堅持治療，不斷調整治療方案，以保證相關指標長期維持在較好的區間內。

高血壓

高血壓是腎臟疾病常見的并發癥之一，尿毒癥患者發生高血壓的概率顯著高于那些腎功能正常的人群。高血壓的危害大家或多或少有所耳聞。

首先是心臟本身。高血壓可使心臟負荷加重，同時興奮交感神經，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起心室肥厚、心臟擴大，同時損傷血管內皮，導致血管狹窄甚至閉塞，誘發冠心病，加重心臟病變，影響心功能，最終可導致心力衰竭。

腦是高血壓常累及的器官之一，高血壓可損傷腦部小動脈，導致腦血管結構薄弱，誘發微動脈瘤形成，增加腦出血的風險;同時還可引起腦動脈粥樣硬化，造成血管狹窄甚至閉塞，導致腦梗死。

高血壓可導致腎血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實質缺血。對尿毒癥患者而言，如果高血壓不予控制，將明顯加快殘余腎功能喪失的速度。

此外，高血壓還可損傷視網膜引起視力下降;損傷血管，導致動脈夾層、外周的動脈硬化性閉塞癥等諸多靶器官損傷。而且高血壓一旦引起相應的靶器官損害，即使進行了腎移植，其靶器官的損害往往仍然不能逆轉。因此，尿毒癥患者應及時發現高血壓病，及時予以正規治療，包括生活方式的改變、堅持用藥等尤為重要。千萬不要不當回事，也不要說治療后血壓正常就擅自停止治療。

繼發性甲狀旁腺功能亢進

這個問題大家多半比較陌生。首先，人體吸收食物中的鈣質，需要依賴維生素D在腸道內對鈣進行轉運;但維生素D必須在腎臟里加工成為活性維生素D，才能發揮這一作用。尿毒癥的患者因為腎臟加工能力不足，會導致活性維生素D的缺乏以及腎小管排出過多的鈣質，導致機體的絕對缺鈣。血鈣降低時會引起抽搐、心律失常等嚴重后果，因此這時候甲狀旁腺需要代償性合成更多的甲狀旁腺素，以提升血鈣水平。這個狀態我們稱之為繼發性甲狀旁腺功能亢進。但此時過多的甲狀旁腺素起到的主要作用，是將骨骼中的鈣質溶解到血液中，這會產生一系列危害，包括骨骼疼痛、骨質疏松甚至病理性骨折在內的一系列骨異常的腎性骨病。鈣質還會沉積在骨以外的組織，比如軟骨或大血管。前者可以導致關節損害，而后者會導致大血管彈性下降，從而出現藥物難以控制的高血壓，使得患者心血管事件的發生率明顯上升。同時，高血壓會引起各個靶器官逐漸出現損害。

還有一部分患者出現皮膚鈣化，引起全身瘙癢，嚴重時還可引起皮膚壞死、肢體壞疽等，嚴重危害患者健康。甲狀旁腺素的神經毒性作用還可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經病變。當這個問題發生時，需要在醫生指導下進行一系列的治療。繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療是這幾個主要并發癥中最復雜的一個，主要包括通過飲食以及藥物控制血磷水平，通過藥物及透析處方調整等來控制甲狀旁腺素及血鈣水平;在內科治療無效情況下需進行外科手術切除過度增生的甲狀旁腺;等。在整個治療過程中，相關的指標可因為各種原因不斷波動而需要不斷調整治療方案。

總之，尿毒癥雖然可怕，但畢竟透析能夠替代腎臟的排水排毒功能，患者即使得了尿毒癥，只要堅持腎臟替代治療，也能在腎衰竭的狀態下長期生存。反觀尿毒癥的這些主要并發癥，不是透析能夠解決得了的問題。這些并發癥處理不當而導致的重要臟器的損害，如果到了一定程度，即使進行腎移植也不能解決問題。因此，尿毒癥的并發癥更加值得引起關注，千萬不要認為得了尿毒癥，透析和換腎就能解決問題。在醫生的指導下正確面對尿毒癥的并發癥，才能獲得更好的生存質量。

張良 副主任醫師

湖南省兒童醫院腎臟風濕免疫科副主任醫師，兒科學博士。福棠中心兒童原發性免疫缺陷病專業委員會委員。擅長兒童腎臟疾病和風濕免疫性疾病的診治，尤其是疑難性原發性免疫缺陷病的診治。主持1項國家自然基金項目、省廳級科研課題2項，參與完成湖南省醫學科技獎二等獎1項。