處方前置審核系統在中心藥房口服藥超量醫囑中應用的回顧性分析

劉楠楠，閻 雨，連雯雯，尹麗梅，毛 敏，赫 軍

(中日友好醫院藥學部，北京 100029)

隨著醫院健康條件的不斷完善，臨床醫療逐漸得到發展，藥物品種也日漸增多，但也存在一些用藥問題。臨床不合理用藥往往會給患者帶來不可避免的痛苦甚至死亡，例如，超劑量用藥嚴重影響臨床治療效果，危及患者生命安全，引起了醫療界極大的重視[1-2]。從源頭上減少不合理用藥至關重要。合理用藥關乎生命安全，規范醫師診療行為迫在眉睫，全國很多醫療機構已經使用處方前置審核系統來提高處方合理率[3-7]。目前，藥學部門從藥品供應保障部門向著用藥安全保障部門轉變，探索新的藥學服務模式和促進藥師轉型將是未來藥學人員共同努力的方向。在我國，通過擺藥機擺藥的現象仍十分普遍，但對口服藥超量醫囑相關研究卻較少。本研究對我院中心藥房口服藥超量醫囑情況進行回顧性統計分析，以期為我院臨床合理用藥、提高工作效率提供依據，同時也可供其他醫院參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

原始資料來源于我院醫療信息管理系統(HIS)，提取2017年10月17日至2018年10月16日(處方前置審核系統實施前)和2018年10月17日至2021年9月16日(處方前置審核系統實施后)全院住院患者口服藥醫囑。

1.2 方法

采用Excel軟件對采集的數據加以分類、排序和統計。按藥品名稱、類別統計全院科室口服藥超量醫囑的發生量及退藥量，同時篩選出單次給藥量>4片(粒)的醫囑。剔除：院內規定可超說明書用量的藥品，如氨肽素片1日15片，地衣芽孢桿菌活菌膠囊1次4粒；糖皮質激素類藥物；一些特殊用藥，例如，阿托伐他汀鈣片用于純合子家族性高膽固醇血癥時用量為1次4片，阿奇霉素片用于由沙眼衣原體、敏感淋球菌或杜克嗜血桿菌引起的性傳播疾病時用量為1次4片，阿司匹林腸溶片用于川崎病時用量為1次4片，艾司唑侖片在抗驚厥、抗癲癇時用量為1次4片。根據我院HIS系統，分別統計處方前置審核系統實施前我院中心藥房口服藥超量醫囑涉及藥物種類分布、使用頻次，比較處方前置審核系統實施前后口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的用藥情況和超量醫囑數排序居前10位藥品的使用情況。

2 結果

2.1 處方前置審核系統實施前口服藥超量醫囑涉及藥物種類分布、使用頻次

處方前置審核系統實施前，我院中心藥房口服藥超量醫囑共3 245條，涉及藥物品種數為131種，主要有心血管系統用藥、消化系統用藥、抗微生物及抗腫瘤藥等；心血管系統用藥超量醫囑數最多，為650條(占20.0%)，且品種數最多(35種，占26.7%)，見表1。心血管系統用藥超量醫囑以替米沙坦氫氯噻嗪片1次80片、馬來酸依那普利葉酸片1次10片、氯沙坦鉀片1次1 000片、阿司匹林腸溶片1次30片為主；口服降糖藥超量醫囑以阿卡波糖片1次10片、瑞格列奈片1次30片為主。

表1 處方前置審核系統實施前我院中心藥房口服藥超量醫囑涉及藥物種類分布

2.2 處方前置審核系統實施前后口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的用藥情況

處方前置審核系統實施后，我院中心藥房口服藥超量醫囑的發生率降低，由實施前的20.0%(3 245條/16 201條)降至7.7%(2 424條/31 630條)，降幅為61.5%。處方前置審核系統實施前后我院中心藥房口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的用藥情況見表2?？诜幊酷t囑數所占比例較高的科室為呼吸與危重癥醫學科、血液科；血液科、呼吸與危重癥醫學二部、消化科和內分泌一病區超量醫囑的藥品數量均>2 000片(粒)。處方前置審核系統實施前和實施后，全院口服藥超量醫囑數平均為每年1 133.8條；實施前，口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的超量醫囑數共790條/年，實施后降為382條/年，降幅為51.6%。處方前置審核系統實施前和實施后，全院超量醫囑藥品數量平均為每年89 925片(粒)，口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的超量醫囑藥品數量平均為每年52 912片(粒)，占比達58.8%；實施前，口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的超量醫囑藥品數量為88 876片(粒)，實施后降為16 948片(粒)，降幅達80.9%。

表2 處方前置審核系統實施前后我院中心藥房口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的用藥情況

2.3 我院中心藥房全院患者口服藥品超量醫囑前十位排名

處方前置審核系統實施前后我院中心藥房口服藥超量醫囑數排序居前10位的藥品見表3。由表3可見，口服藥超量醫囑涉及的藥品主要為抗微生物藥、口服降糖藥和心血管系統用藥。根據《MCDEX藥物臨床信息參考》[8]，上述藥品的醫囑用量均超過藥品說明中的極量。

表3 處方前置審核系統實施前后我院中心藥房口服藥超量醫囑數排序居前10位的藥品

3 討論

3.1 我院住院患者口服藥超量醫囑總體情況及其特點

很多國家報道過超量醫囑的問題[9-12]。我院中心藥房擺藥臺負責全院49個科室的患者口服用藥。經統計，我院口服藥涉及339個品種(包括一品多規)，其中超量醫囑品種達131個(占38.6%)。超量醫囑直接導致我院中心藥房工作效率降低以及患者不安全用藥的潛在風險增加。由表1可見，我院口服藥超量醫囑的藥物類別主要為心血管系統用藥、消化系統用藥和抗微生物及抗腫瘤藥；其中，超量醫囑涉及的心血管系統用藥品種數占心血管系統用藥總品種數的39.8%，超量醫囑涉及的非甾體抗炎藥品種數占非甾體抗炎藥總品種數的53.8%。我院口服藥超量醫囑以復方制劑為主，主要是因為HIS系統對復方制劑的規格無法準確識別，導致醫師誤開超量醫囑。全院49個科室均發生過醫囑口服藥超量。由表2可見，處方前置審核系統實施后，口服藥超量醫囑數排序居前10位科室的超量醫囑數均有所降低，平均降幅為51.6%，且超量醫囑涉及藥物品種數平均降幅為30.1%，由此降低了無效工作量以及患者誤服藥物過量的風險。由表3可見，通過處方前置審核系統對水飛薊賓葡甲胺片、艾司唑侖片和氯雷他定片醫囑每次用量≥1 000片(粒)設置自動攔截，降低了超量醫囑的發生。由于處方前置審核系統未對地衣芽孢桿菌活菌膠囊、阿卡波糖片和復方甘草片設置自動攔截，因此，上述藥品超量醫囑數沒有明顯變化甚至有升高的情況。醫師在選擇“一品雙規”的藥品時，需避免選擇低劑量規格藥品替代高劑量規格藥品，以免降低患者用藥依從性，如用12.5片規格為0.4 mg的葉酸片替代1片規格為5 mg的葉酸片。醫師在選擇復方制劑時，需注意規格單位的不同，避免誤開超量醫囑。例如，纈沙坦氨氯地平片的規格為每片含纈沙坦80 mg、氨氯地平5 mg，正常醫囑開具“80 mg”，超量醫囑開具“80片”；馬來酸依那普利葉酸片的規格為每片含馬來酸依那普利10 mg、葉酸0.8 mg，正常醫囑開具“10 mg”，超量醫囑開具“10片”，我院出現1例患者誤服該藥10片，通過及時處理未出現嚴重威脅生命的情況。我院通過前置處方審核系統，對復方制劑如馬來酸依那普利葉酸片1次10片的劑量進行自動攔截。對超量醫囑藥品進行分析，可為擺藥機設置口服藥擺出數量上限及前置處方審核系統的規則設置提供參考。

3.2 對超量醫囑的干預措施及建議

本研究結果表明，自我院實施處方前置審核系統后，通過前置處方審核系統對口服藥超量醫囑進行自動攔截，擺藥機不進行擺藥，使口服藥超量醫囑發生率明顯降低，顯著降低了無效工作量。充分說明審方系統在藥房實際工作中發揮著至關重要的作用，已成為我院合理用藥不可缺少的輔助工具，是臨床用藥的現代化監管手段，不僅加強了藥師與各臨床科室間的溝通，也充分體現了藥師的專業價值[13]。面對全自動擺藥機出現的超量醫囑問題，中心藥房藥師應建立藥品用法與用量的維護界面，便于實時審核醫囑，建立規則，及時更新藥品劑量范圍，強化臨床合理用藥智能化管理[14-15]。

我院根據自身情況采取的具體措施包括：人員崗位優化；規范藥師擺藥流程；減少干擾因素，如接聽電話。超量醫囑導致人力的消耗、資源的浪費以及超量服用的風險增加。尤其是片型體積或表面積較小的藥品疊加在一起不易被發現，如馬來酸依那普利葉酸片，發生超量服用的風險較高。同時，建議開具抗凝血藥、口服降糖藥、鎮靜催眠藥和治療窗較窄藥物等醫囑時，對高用量進行提示，以免對患者造成無法挽回的傷害。