常見軀體疾病共病抑郁障礙的集成識別技術推薦*

潘 攀 傅瀟雅 胡少華 王化寧 劉忠純 李 娜 王彥芳 徐 勇 汪作為彭代輝 宋學勤 方貽儒 陳晉東 趙靖平 郭文斌

抑郁障礙是居全球十大疾病負擔之首的慢性疾病，也是全球范圍內致殘的主要原因之一，給人類社會帶來了巨大疾病負擔。在綜合醫療機構就診的患者中，抑郁障礙是最常見的心境障礙之一[1]。軀體疾病患者抑郁的發生率為25%～45%，其中心血管、內分泌、神經等系統的慢性疾病最為常見[2～9]。多數軀體疾病共病抑郁障礙的患者以軀體癥狀而不是情緒障礙為主要表現，往往以軀體不適為主訴求治于綜合醫院各科室，給臨床各科醫師對抑郁障礙的識別帶來困難，常導致漏診、誤診或是延誤治療最佳時機，造成疾病遷延、軀體癥狀擴大、過度治療及功能缺損，間接導致一定的醫療資源浪費。通過多學科聯合攻關，優化對常見慢性軀體疾病共病抑郁障礙的集成識別技術，可以推廣運用，降低識別難度，幫助廣大非精神科醫療工作者及時識別抑郁障礙、引起對抑郁障礙的重視，為后續積極應對抑郁、擬定合理治療方案提供支持，并為其他軀體疾病共病抑郁障礙相應的診斷的探索提供技術參考。

1 常見慢性軀體疾病共病抑郁障礙

1.1 腦卒中共病抑郁障礙 抑郁障礙是腦卒中發生后2年內的常見并發癥之一[10]。大多數學者認為約1/3的患者在腦卒中發生后的幾周至數月內會經歷不同程度的抑郁障礙，其中一部分患者在腦卒中后幾個月甚至2年時發展成腦卒中后抑郁。腦卒中共病抑郁障礙嚴重影響患者康復治療的積極性，對腦卒中后患者認知、運動等功能的恢復產生不利影響[11]。由于部分腦卒中后的患者因功能受損存在交流障礙和肢體活動受限，其抑郁障礙難以被及時察覺，得不到有效治療，往往引發許多意外事件，從而嚴重降低患者生活質量，增加致殘率和致死率，加重照顧者負擔。因此，治療抑郁障礙對腦卒中患者康復至關重要。合理的抗抑郁藥物使用不僅可以改善患者的抑郁癥狀，也可在一定程度上起到營養神經、保護受損病灶的作用，對降低患者腦卒中后死亡率有積極影響[12]。

1.2 冠心病共病抑郁障礙 抑郁障礙不僅是冠心病患者常見的共患病，還是引發冠心病的公認的危險因素[13]，然而心理健康作為風險因素的重要性并沒有得到充分的認識了解，且往往沒有被納入常規臨床治療考慮的后續方案中[14]。對初診冠心病的患者連續5年的隨訪研究提到，盡管歐美國家的心血管疾病二級預防指南明確推薦對情緒障礙進行篩查和治療，但是在心血管患者中，抑郁障礙仍未能得到充分的診斷和治療[15，16]。這項研究還發現，基線時存在輕度抑郁障礙的患者中，約有一半患者的抑郁癥狀控制較好；基線時存在較重抑郁癥狀的患者中，約1/3的患者抑郁癥狀持續存在甚至加重；另有7%無抑郁癥狀患者在心血管疾病治療期間發生明顯抑郁癥狀[17]。忽視對抑郁障礙的治療會嚴重影響冠心病的預后，合并抑郁障礙的冠心病患者的死亡風險增加2.2倍[18]。有關冠心病共病抑郁障礙康復治療的薈萃分析提示，對患者同時實施冠心病康復治療及抗抑郁治療可以降低冠心病繼發性事件發生的風險[19]。

1.3 2型糖尿病共病抑郁障礙 2型糖尿病對機體的影響幾乎涉及到每個器官，2型糖尿病患者共病抑郁障礙的發病率高[7]；年齡超過55歲的人群中，既往有抑郁障礙病史者發生2型糖尿病的風險升高65%[20，21]。最近的一項薈萃分析估計，在發展中國家，2型糖尿病中抑郁障礙的患病率約為11.6%[22，23]。既往研究發現2型糖尿病患者合并抑郁障礙后，糖尿病并發癥發生風險明顯增加，死亡率高出了54%[20]。抑郁障礙的軀體癥狀形式表現多樣化，可能會使已發生周圍神經病變的患者體驗到的肢體感覺異常等臨床癥狀加重，常常對醫師造成誤導。糖尿病是認知功能損害的高危因素之一，有研究發現糖尿病患者發生認知功能改變風險是健康對照組的1.2～1.5倍，發生癡呆的風險為1.6倍[24]。若能早期診斷有認知功能損害的糖尿病合并抑郁障礙患者并及時進行干預，對降低癡呆的發生率有極重要的意義。

所以，抑郁障礙在很大程度上影響軀體疾病患者的病情控制和生活質量。在共病模式背景下識別抑郁障礙是積極應對的關鍵，對患者改善預后、降低致殘率相當重要。怎樣早期識別軀體疾病患者的抑郁障礙應當作為臨床醫師日常工作的重點。

2 臨床表現

為了便于非精神科醫生的理解，以下對診療過程中可能涉及到的專業術語做出解釋。

2.1 定義 軀體疾病、軀體不適：軀體疾病與“精神障礙”是相對的，指各種因素作用于機體，使機體的組織器官結構發生病理性改變或生理功能紊亂的狀態；軀體不適是身體上表現出的各種不舒服的感覺。

軀體癥狀：自主神經功能障礙或有關內臟功能障礙引發的患者身體不適癥狀，喚起患者臨床痛苦，如食欲障礙、睡眠障礙、肌肉緊張、乏力、胃腸功能紊亂和疼痛等。

軀體化癥狀：在情緒障礙狀態下，機體反復出現多樣化的、變化不定的軀體癥狀，這類軀體癥狀表現可涉及到心血管、呼吸、消化、神經、泌尿等多個系統，應用目前的實驗室檢測手段無法發現其相應器官病理基礎的證據(缺乏確定病理證據)，或癥狀表現與檢查結果不相稱(病理證據確定但癥狀擴大化)[25]。

2.2 臨床特點 臨床上患者以軀體癥狀表現為主。他們伴有更多的軀體不適主訴，抑郁情緒相對不明顯，即使情緒不好也認為是軀體不適所致[4]。軀體癥狀表現形式多樣，涉及全身多個系統[1，4，5，26，27]，包括頭痛、頭昏、面色潮紅、多汗、口干、肢體冰涼、心悸、喉部堵塞感、呼吸困難、氣促、疲勞乏力、惡心、厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等，另外，失眠、性功能障礙和女性月經紊亂也是常見的軀體癥狀。部分患者常認為自己的軀體不適體驗是已確診的軀體疾病所致，因此過分在意身體感受、過度關注檢查結果，擔心自己病情惡化，甚至得了不治之癥。即使醫師進行充分解釋說明仍無法完全釋懷，表現出典型的疑病狀態，對正常的軀體功能過度關注、對輕度疾病過分反應。疑病內容常見于消化道不適、喉部堵塞感等。

其他臨床特點包括：情緒消沉、情感脆弱敏感、情緒波動大、攻擊性增強；對自己的現況產生“無能為力”“活受罪”等消極觀念，覺得生活沒意義沒希望，但不能很好表達憂傷情緒，多用心里難受、沒意思等詞匯來表示；缺乏精力、思考問題困難、集中注意力的能力下降、記憶力下降，但定向力相對保存較好；反應遲鈍、行動遲緩。

2.3 非典型癥狀 臨床上非典型癥狀與上述癥狀不完全一樣，也比較常見，如沒有典型的失眠而是睡眠過多；沒有厭食而是食欲大增；情緒沒有明顯低落，而感到全身沉重或是肢體灌鉛樣沉重；對外界評價過度敏感，表現出人際關系緊張等。

部分患者因軀體疾病(如腦卒中)影響造成語言障礙或肢體活動受限而存在溝通困難，或抑郁障礙表現為非典型癥狀，在診療中更需要醫師對其進行仔細觀察并向知情者詳細問詢。對于肢體活動受限的患者，以良好的共情能力加強溝通交流，積極應對患者回避態度，可以更好地覺察患者情感狀況；對言語交流困難的患者，需著重觀察其表情神態，尊重患者的自身體驗，同時注重與親屬或陪護人員對患者日常情緒狀態變化進行交流探討。如發現患者可能的情緒障礙，需要正確評估以免造成漏診或誤診。

3 臨床評估與診斷

患者往往因軀體化癥狀反復就診。例如，已經使用心血管藥物治療的冠心病患者在干預良好的情況下，卻反復出現胸悶胸痛、氣短乏力等癥狀，心電圖檢查無明顯異常，行各種檢查后也均未發現嚴重心肌缺血的證據，然而患者仍有軀體不適癥狀主訴，否認存在情緒問題，這也是患者反復去綜合醫院而不是精神科就醫的主要原因。這種情況應該引起臨床醫師診斷共病抑郁障礙的警惕。

3.1 臨床評估 既往軀體疾病史明確、以軀體癥狀為主訴反復就診的患者，結合其就診經歷和檢查結果綜合評估，關注其軀體疾病的治療情況、詳細記錄主訴的軀體癥狀形式、種類、準確時間、是否與軀體疾病的發生在時間上有關聯；重點關注軀體疾病的病理證據是否支持癥狀的出現及其嚴重程度，若患者的主訴和癥狀難以單純用軀體疾病解釋或軀體癥狀擴大化，伴有睡眠障礙需考慮抑郁障礙的可能性。評估過程中應注意患者認知功能的改變情況；患者的性格特征、應對方式、社會功能缺損情況等因素，對了解患者的癥狀特點有幫助；關注患者是否曾遭遇嚴重心理創傷，尤其是否有創傷性生活事件發生，對于部分患者來說，軀體疾病對健康的打擊和治療費用壓力本身就是一項重大的生活事件。關注患者有無酒精、藥物濫用或其他精神活性物質的使用。在就診過程中患者大多關注軀體不適帶來的痛苦和后果，一般不主動提及情緒體驗。認真觀察、詳細地詢問病史和向家屬或知情人求證，一般能發現情緒低落、精力減退和快感缺失等核心癥狀。通常詢問要避免使用含有主觀推測意味的封閉式提問，如“你的癥狀是否與心情變化有關？”，減少患者抵觸和病恥感；代替以開放式提問，比如“你生病期間每天的心情如何？”。

3.2 輔助檢查

3.2.1 軀體疾病輔助檢查

3.2.1.1 顱腦CT或MRI 通過顱腦CT或MRI等影像學檢測確診為腦卒中。

3.2.1.2 心率變異性(HRV) HRV是大腦調節情緒反應和心理彈性的一個重要標志，體現了交感神經與副交感神經張力的平衡[28]。其值降低能夠作為心臟自主神經功能失調的指標和對健康狀況較差的預測[29]，是評估自主神經活動的定量標記，冠心病共病抑郁障礙的患者HRV明顯減低。

3.2.1.3 糖化血紅蛋白(HbAlc) HbAlc是糖尿病檢測“金標準”，與抑郁障礙的發生密切相關，HbAlc水平越高的患者共病抑郁障礙的風險越高[30，31]。

3.2.2 生物學檢測

3.2.2.1 5-羥色胺(5-HT) 5-HT參與了抑郁障礙的發生發展，抑郁障礙患者血漿內5-HT水平與抑郁嚴重程度呈負相關。

3.2.2.2 血脂與同型半胱氨酸(Hcy) Hcy是早期診斷冠心病的一個參考依據。高水平Hcy導致5-HT、多巴胺等與抑郁障礙發病密切相關的遞質合成障礙，Hcy升高可能是抑郁障礙發生的獨立危險因子之一[32～34]。頸動脈粥樣硬化與抑郁障礙的發生互為危險因素[35]，高水平Hcy和甘油三酯(TG)不僅是頸動脈粥樣硬化的危險因素[36]，還增加冠心病[37]及2型糖尿病患者抑郁發生的風險[38]。

3.2.2.3 血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)和白細胞介素6(IL-6) 作為反映人體炎癥活動的客觀指標，hs-CRP與IL-6參與動脈粥樣硬化斑塊演變，是冠狀動脈狹窄的危險因素[39]。hs-CRP升高參與下丘腦-垂體-腎上腺軸的長期激活，同時引起去甲腎上腺素和5-HT系統功能障礙，使抑郁發生的風險升高[40～42]。hs-CRP水平與抑郁障礙患者的軀體癥狀相關，可以在某種程度上反映抑郁障礙患者軀體癥狀的嚴重程度[43]。檢測hs-CRP水平有利于抑郁障礙早期發現和診斷[44]。IL-6水平升高不僅增加動脈粥樣硬化風險，還與軀體化癥狀的嚴重程度及腦卒中的嚴重程度呈正相關[45]，高水平IL-6是腦卒中后發生抑郁障礙的獨立危險因素[46]?？梢宰鳛樵\斷腦卒中、冠心病合并抑郁障礙的潛在標記物。

3.2.2.4 甲狀腺激素 甲狀腺激素水平變化與抑郁障礙的發生具有顯著關聯性，抑郁障礙患者的T3、FT3水平均明顯低于健康人群[47]。

3.2.3 神經電生理檢查

3.2.3.1 事件相關電位P300測定 是反映抑郁障礙患者的認知功能損害程度的可靠客觀指標，能夠早期發現患者的認知功能異常，用于檢測認知障礙及其受損程度，也可對認知障礙的進展程度及變化情況進行監護和追蹤觀察，還可用作觀察和預測患者治療效應的手段之一。抑郁障礙患者P300潛伏期明顯延長，波幅降低[48]。

3.2.3.2 探究性眼動(EEM) 通過眼球活動來反映患者的注意力障礙程度，抑郁障礙患者因存在認知功能障礙，眼球運動有較高的異常率。

3.3 心理學評估 雖然精神科的評估量表不是診斷工具，但作為輔助手段在抑郁障礙的常規篩查中具有臨床實用性，用于反映患者當前是否存在抑郁癥狀及其嚴重程度、病程，并評估社會功能缺陷、認知功能缺失等維度，提高對疾病識別及評估準確性。

3.3.1 癥狀評估

3.3.1.1 抑郁癥狀量表 患者健康問卷抑郁自評量表(PHQ-9)條目簡單易懂，耗時短，臨床使用方便，適用于不同年齡階段及文化程度的人群，便于快速篩查。對于總分>4分的患者，需進一步對癥狀嚴重程度做出評估。

3.3.1.2 漢密爾頓抑郁量表24項版本(HAMD-24) HAMD-24包括了美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)抑郁特征診斷標準中相關癥狀條目[49]。HAMD-24評分標準：正常<8分，可能抑郁：8～20分；可能輕度抑郁或中度抑郁：21～35分；重度抑郁>35分。

3.3.1.3 社會功能缺陷篩選量表(SDSS) 社會功能主要是指日常生活、學習工作和社會交往等方面的能力。抑郁障礙患者因自身痛苦可能對家庭和社會造成一些危害，即使是在臨床癥狀得到不同程度緩解的時候，其社會職能和社交行為仍可能留有一定缺陷。SDSS主要評定患者社會功能缺陷的嚴重程度，評分越高，社會功能缺陷越嚴重。評分標準：總分≥2分提示社會功能確實存在缺陷。

3.3.2 認知評估 可重復成套神經心理狀態測驗(RBANS)：可全面評估認知功能水平、認知損害領域及損害嚴重程度，近年來在各類群體的認知功能水平篩查評估中得到廣泛應用。

3.4 集成識別 在軀體疾病背景下的抑郁障礙通常是指共病的抑郁障礙或與軀體疾病相關的抑郁障礙。軀體疾病與抑郁障礙之間存在雙向關系。對于該病起因，目前流行病學研究主要認為有三種假說：(1)抑郁障礙是軀體疾病發生的危險因素；(2)軀體疾病是抑郁障礙發生的危險因素；(3)軀體疾病與抑郁障礙有共同的病因學機制，兩者沒有直接的因果關系。至今沒有一種假說可以完美詮釋所有軀體疾病共病抑郁疾病特點和轉歸，沒有針對病因學的“金標準”便于診斷，但對軀體疾病共病抑郁障礙的長期研究也建立了針對性的識別體系。遵循軀體疾病和抑郁障礙的雙重標準，以確診軀體疾病為前提進行診斷。參考國際疾病分類第10版(ICD-10)中F06.32的“器質性抑郁障礙”，結合精神科、神經科、內分泌科和心內科相關領域專家的臨床經驗，總結了三項針對性的識別標準供非精神?？漆t師作為參考。

3.4.1 確診軀體疾病 (1)腦卒中的確診：符合世界衛生組織(WHO)的腦卒中診斷標準；(2)冠心病的確診：經冠狀動脈造影檢查確診為冠心??；(3)2型糖尿病的確診：符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準。

3.4.2 共病抑郁障礙的識別要點

3.4.2.1 癥狀標準 明確的涉及多系統的、與基礎疾病臨床表現不相稱且不能通過實驗室結果解釋的軀體癥狀：頭痛、胸痛、背痛、腹痛或找不到器質性病變背景的全身疼痛等疼痛綜合征；喉部堵塞感、心慌胸悶等胸部癥狀；腹脹腹瀉、便秘、食欲降低等胃腸道癥狀；口干、手抖、潮熱多汗、肢體冰涼、持續性的疲勞感等自主神經系統癥狀；尿頻、尿急等泌尿系統癥狀；形式表現多樣的睡眠障礙(如入睡困難、睡眠不穩、早醒、多夢、睡眠感缺乏等，其中早醒為特征性表現，醒后不能再次入睡)；性欲減退或女性月經紊亂等生殖系統癥狀。

情感癥狀：與現實處境不相稱的情緒消沉；對以往喜好的事物與活動不再感興趣，行事被動，嚴重者回避社交、拒絕外出甚至臥床不起，體驗愉快的能力減退；精力明顯減退；自覺思考和反應的速度下降、集中注意的能力降低、缺乏決斷力、解決問題的能力下降；自我評價過低，或出現不恰當、過分的自責內疚感；出現消極觀念和行為。

3.4.2.2 嚴重程度標準 引起有臨床意義的痛苦，對社交、工作學習或其他重要功能方面造成不同程度的損害和不良結果。

輕度抑郁障礙：患者日常被軀體癥狀所困擾，但進行工作學習或社交行為不受明顯影響或存在輕微困難，社會功能不受很大影響。

中度抑郁障礙：某些癥狀導致患者的社會功能一定程度下降，常表現為社交和家務活動有相當困難，但能勉強繼續工作。

重度抑郁障礙：軀體癥狀極為突出，同時可伴有自尊喪失感和自罪觀念，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀，甚至發生木僵。極嚴重的患者可能出現自殺行為。社會功能嚴重受損，幾乎不能執行。

3.4.2.3 病程標準 癥狀發作持續至少2周，若癥狀表現極為嚴重或起病急驟者，則不足2周也應納入診斷考慮。

3.4.2.4 其他注意事項 既往無躁狂或輕躁狂發作，抑郁障礙不是出現于譫妄時。排除物質使用(藥物、酒精、精神活性物質等)引起的精神障礙或其他重大生活事件作為應激源引起的應激障礙。

3.4.3 腦卒中共病抑郁障礙的集成識別 既往顱腦CT或MRI檢查影像學結果明確診斷腦卒中、體格檢查可見神經系統局限性體征；具有上述臨床表現，患者軀體癥狀越多，警惕合并抑郁障礙的可能性越大；推薦PHQ-9用于快速篩查、HAMD-24用于評估癥狀程度、SDSS評估社會功能受損情況、RBANS用于評估認知功能；5-HT、T3、FT3水平下降，IL-6、hs-CRP、Hcy水平升高，P300及EEM異常變化提示患者認知功能損害。

3.4.4 冠心病共病抑郁障礙的集成識別 冠狀動脈造影確診冠心??；符合上述臨床表現，患者軀體癥狀越多，警惕合并抑郁障礙的可能性越大；使用PHQ-9和HAMD-24評估癥狀嚴重程度、SDSS和RBANS量表判斷社會功能及認知功能受損程度，HRV水平降低，5-HT、T3、FT3水平下降，TG、Hcy、hs-CRP、IL-6水平升高，P300及EEM異常變化。

3.4.5 2型糖尿病共病抑郁障礙的集成識別 既往確診2型糖尿??；符合上述臨床表現，患者軀體癥狀越多，警惕合并抑郁障礙的可能性越大；運用PHQ-9和HAMD-24快速篩查并評估癥狀、SDSS和RBANS量表判斷社會功能及認知功能受損程度，HbAlc水平升高，5-HT、T3、FT3水平下降，TG、Hcy、hs-CRP、IL-6水平升高，P300及EEM異常變化。

3.5 鑒別診斷 參考《中國抑郁障礙防治指南(第二版)》[50]鑒別診斷相關內容，需與原發性抑郁障礙、藥源性抑郁障礙、適應障礙等精神障礙鑒別。詳細詢問病史，完善體格檢查及輔助檢查對于鑒別疾病十分重要。

軀體疾病共病抑郁障礙與原發性抑郁障礙鑒別，需明確抑郁情緒出現前是否有軀體疾病病史。軀體疾病可能是抑郁障礙發病的生物學基礎，也可能作為抑郁障礙發生的心理學誘因。相比于原發性抑郁障礙，軀體疾病共病抑郁障礙患者有明確的器質性疾病、體格檢查有陽性體征。軀體疾病共病抑郁障礙的患者可能存在非典型特征，比如非典型的起病年齡、缺少家族史等。

部分老年人常用的藥物如氟桂利嗪、左旋多巴、普萘洛爾、金剛烷胺、類固醇等會引起抑郁發作[50]，詳細詢問患者的服藥史可進行臨床判斷。

將抑郁障礙與適應障礙區分開是很重要的，罹患軀體疾病本身對患者來說就是一種生活應激源，很可能在軀體疾病確診初期帶來適應障礙。適應障礙多在應激性事件發生后3個月內，患者對應激源出現情緒的反應變化，可表現出輕微的抑郁癥狀，同時可能伴有心慌震顫等軀體障礙，應激源終止則癥狀持續不超過6個月。抑郁障礙患者的情緒異常程度較重，常出現消極念頭，整個臨床相有早晚波動的節律特點。需要長期臨床觀察，從病程方面予以鑒別。

4 針對軀體疾病共病抑郁障礙的治療推薦

治療目標：改善軀體癥狀，緩解或治愈抑郁障礙，盡可能減少心理因素對軀體疾病的影響，增強患者依從性和對疾病治療的信心，改善社會功能和認知功能，提高生活質量。

現階段對軀體疾病共病抑郁障礙患者的總體治療效果并不理想。臨床上除了要考慮普通內科醫師的專業知識，還需要考慮患者的意愿。針對不同軀體疾病共病抑郁障礙，除了對腦卒中、冠心病和2型糖尿病等進行常規治療外，需要充分評估患者心理狀態，選擇適合的治療手段幫助患者。用藥方面，結合患者疾病特征選擇抗抑郁藥物序貫治療。對有自殺行為或是對藥物治療、心理治療療效不佳的患者，電抽搐治療可作為首選治療方案[51]。選擇治療手段的同時應注意監測評估療效、依從性、不良反應及癥狀復發的可能性。

5 結語

現階段對于軀體疾病共病抑郁障礙的診療仍然沒有得到足夠重視，基于循證依據的臨床診治指導建議將有助于提高軀體疾病共病抑郁障礙的臨床治愈率。在多學科合作背景下對患者進行全面綜合性評估，及時識別軀體疾病患者共病抑郁障礙，減少漏診誤診，避免過度醫療造成的醫療資源浪費，降低醫療費用。治療軀體疾病同時恰當地選擇治療方案改善抑郁障礙，提高患者依從性，改善疾病預后，提高患者生活質量、盡可能延長患者生存時間是未來醫療的發展趨勢。