化工生產過程中誤操作的原因及防范措施

曹長柏

(遼寧陶普唯農化工有限公司，遼寧 葫蘆島 125003)

誤,謬也?！墩f文》中這樣解釋“誤”。指的是錯誤的，不正確的。操作則是指按照一定的規范和要領操縱動作。誤操作則是不按照規范和要領操作。在日常生活中誤操作往往不會引起很大的麻煩和事故，但在化工生產中錯誤的操作往往會引起事故，造成人員受傷和財產損失或更嚴重的后果。本文主要分析本單位近年來發生的多起誤操作事故，總結事故原因，提出整改防范措施，從而達到減少或避免誤操作事故的發生。

1 典型誤操作事故案例分析

1.1 交接班過程中的誤操作

交接班過程中關鍵操作交接不清，且現場檢查不認真而導致的誤操作事故。

某日7：58，配料人員開始給分散劑槽輸送分散劑。8：09，現場配料人員與DCS確認分散劑已輸送完，要求DCS給分散劑配制槽B無離子水準備配置分散劑，DCS崗位人員應答但未進行加水操作，也未給接班人員交接清楚，DCS接班人員接班后也未進行加水操作。隨后現場配料人員在未確認分散劑配制槽是否已加水的情況下便將稱量好的聚乙烯醇加入槽內，9:03分配料人員電話通知DCS崗位人員給分散劑配制槽B升溫，9：12配制槽溫度高高報警，DCS電腦報警提醒未引起崗位人員的重視。

1.2 關鍵操作未聯系現場檢查確認導致的誤操作事故

某日21：45DC員工通知崗位副操給7#釜出料，而7#釜排水閥門處于打開狀態，導致7#釜的部分漿料出到地溝，吳某隨即關閉排水閥門。

1.3 崗位人員操作不精心，確認不到位導致的事故

某日11：00，乙炔工段給堿罐卸堿；11：30，乙炔工段完成安全措施檢查表的審批；11：38，崗位人員張某啟泵開始卸堿；13：50，堿罐發生溢流。

1.4 崗位人員不清楚現場工藝原理導致的誤操作事故

某日夜班交接班時，氫氣總管導淋滴水異常，要求加強巡檢，12:35左右，崗位副操巡檢時，發現氫氣導淋U形彎放凈下方有堿漬準備將閥門關死，結果發現閥門關不動，于是將閥門微開后關閉，期間伴隨有液體流出，此時氫氣導淋有氫氣冒出。

1.5 經驗主義導致的誤操作事故

某日11：57，聚合4#釜按正常程序進行出料時，DCS人員發現B線5#釜釜底三通閥XV-2141E反饋異常，加之當時5#釜處于清釜狀態，釜內有人員作業，DCS操作人員認為XV-2141E處于進料狀態(表明其他釜可以正常出料)，因此在未向現場人員進一步確認此閥門實際狀態的情況下，便給XV-2141E置以假值(虛擬信號)，使其默認為進料狀態，然后進行4#釜出料操作，結果造成4#釜的漿料從5#釜釜底三通閥進入清釜置換風機液封罐中，并最終導致部分漿料溢流到地面和地溝中。

1.6 鍵入值未進行確認而導致的誤操作事故

2016年11月5日01:22，二期電解D線電流升至2.7 kA，在氯氣純度、含氫、含氧分析合格、槽電壓測量正常后，DCS開始并氯氣系統。02:15分，氯氣總管實際壓力為12.9 kPa，DCS主操根據操作票，將氯氣總管壓力的設定值準備設置為11.9 kPa，在輸入時寫為1.9 kPa，氯氣總管調節閥瞬間打開，導致氯氣總管閥前閥后壓力低低報(2 kPa)，聯鎖D線系統停車。

1.7 應急能力差而導致的誤操作事故

某日16：03，4#電石爐凈化系統因失電跳停，DCS操作人員甲立即聯系巡檢人員乙和接班人員丙，要求其手動打開4#電石爐凈化系統放散閥，并關閉送氣閥。丙在未關閉送氣閥蝶閥時誤將盲板閥開啟，發生誤操作程序錯誤。

2 誤操作事故原因綜合分析

(1)員工學習態度和學習能力不足，自我主動學習提高不重視，技能水平掌握不高，對系統了解的不全面。日常培訓學習，欠缺實際操作培訓、現場培訓、專業化培訓。

(2)系統自動化程度高和系統長時間運行的穩定，崗位人員操作較少，問題分析和應對的就較少，導致業務技能提升較慢，對異常情況的處置能力欠缺。

(3)DCS人員與現場人員對彼此的現場和業務了解較少，關聯性配合及溝通協調進行受阻。

(4)人員工作責任心差，檢查確認工作不到位。日常工作安排不合理，對崗位日常巡檢不仔細；日常操作過程責任落實不到位，懶惰應付；崗位之間承擔責任的主次不明確，導致部分人員業務技能差、日常過程操作與監控不認真。

(5)崗位人員工作態度不端正，勞動紀律松散、注意力不集中，工作中由于其他各類雜亂事務而分心，或由于精神狀態不佳或身體原因如疲勞加班等影響所致。

(6)部分崗位人員犯經驗主義毛病，慣性思維考慮問題，不能靈活應變新情況，導致誤操作問題。

(7)從眾多事故原因中可以發現，這些事故大多發生在五個關鍵時期(檢維修、節假日、開停車、惡劣天氣、交接班)中的交接班時期，表現出公司日常工作安排不合理，調度對生產把控安排不合理。

(8)所有誤操作中，以DCS誤操作未進行雙確認為主，DCS和現場人員不清楚工藝原理，應急能力差。

(9)中夜班進行相關操作時事故概率大。分析原因認為，中夜班領導不在現場，員工操作隨意性大，且中夜班人員精神狀態不佳，尤其是夜班，人員精神狀態較差。

3 誤操作預防與應對措施

3.1 制定工藝操作制度

縱觀眾多誤操作事故，大多發生在“五個關鍵時期”(交接班、節假日、檢維修、開停車、惡劣天氣)。針對此狀況，公司各相關單位要制定工藝操作制度防止誤操作事故發生。①制定工藝操作計劃制度。要求所有操作必須提前一天按計劃進行申報并進行風險分析，確保風險可控。②要求操作時間應避開“五個關鍵時期”，并明確操作類別。③每一類別操作必須按照流程審批完成后方可進行操作，杜絕因沒有計劃隨意操作而引起的工藝事故。

在早班八點以前夜班十點以后嚴禁進行任何關鍵操作，啟停大型設備等。針對事故發生時期，及人員上班時的精神狀態，研究發現，夜班時進行操作發生事故的概率遠遠大于早班。分析原因認為，夜班時崗位員工精神狀態不佳，且現場領導少，人員操作隨意。據此，專門制定規定明確一般情況下，嚴禁在早上8：00以前及20：00以后進行關鍵操作，必須進行操作的，崗位人員及班長要明確操作方案，且要求值班技術員及廠長現場監護，方可進行。

嚴禁交接班時進行大幅調整操作和設備啟停操作。為了避免交接班期間因存在交接內容不清，現場檢查不認真，人員思想意識不集中等現象而引起的誤操作事故，規定交接班期間、交接班和飯點前后0.5 h內以及管理人員中午下班期間嚴禁進行關鍵性操作(主要包括大型設備啟停，大流量提降負荷等操作)。如遇特殊情況，確實需要操作的，必須有技術員及以上人員在現場監護，并報告調度及其他相關領導后方可進行。

3.2 嚴格執行關鍵性操作“三原則”

“三原則”即依法依規原則，雙確認原則，不清楚無規范操作三級上報原則。要求任何操作必須要有計劃、有票證、有措施。尤其是關鍵設備的啟停操作，要求DCS操作人員與現場崗位人員必須雙重確認，雙方講明白、聽清楚后才能進行操作。

3.3 嚴格開展“全員理論操作應急能力大提升活動”

針對崗位人員不熟悉工藝原理，不清楚現場閥門開關狀態，存在盲目操作的行為，可以組織開展“全員理論操作應急能力大提升活動”。①根據不同崗位制定詳細學習計劃，要求全員對照計劃、根據自身水平選擇性學習，各工段負責人監督把關，通過等級考核，達到合格操作水平。②通過開展重要崗位的應急能力大比拼、關鍵操作大比拼、工藝流程沙盤演練等活動，進一步完善應急處置步驟和處置措施，多方位提升人員應急處置能力，避免人員在應急處置情況下的誤操作行為。

3.4 應急能力提升

公司開展多項應急能力大比拼，關鍵操作工藝大比拼，應急處置制定應急處置步驟，制作工藝流程沙盤演練，在現場及沙盤模擬多次演練等多方位全面提升人員應急處置能力。

3.5 嚴格執行操作準則，摒棄個人經驗主義

針對DCS人員和現場崗位人員在操作過程中運用“經驗主意”而導致誤操作事故發生的情況。公司總結制定崗位“秘籍”，明確操作要點，徹底摒除個人經驗主義。通過崗位“秘籍”的制定，明確各項操作要點和操作底限，徹底預防個人經驗主義造成的事故。

3.6 提高DCS重視程度，強化DCS責任落實

公司下發規定明確DCS主操為DCS操作第一負責人，在任何情況下其他人員必須服從配合DCS主操。在日常管理中，各崗位之間明確職責分工與責任的落實，崗位主副操落實好責任分工，分清責任，勇于擔當。每個人都有責任心，都能履行好自己的職責，認真對待工作，就不會出現誤操作。

4 結語

誤操作行為對安全生產危害極大，嚴重危害安全穩定運行，威脅崗位人員生命安全，所以在日常生產中一定要杜絕誤操作的發生。通過制定工藝操作制度，明確相關責任，對崗位員工進行培訓學習，讓大家牢牢掌握生產工藝，樹立崗位人員責任心，讓大家明白自己工作中該干什么不該干什么，該怎么干等，勤于溝通，嚴格確認，從而杜絕誤操作的發生。