一種個性化舌體保護器在近中下頜阻生齒拔除的臨床療效觀察

郭曉娟

甘肅醫學院附屬醫院 口腔科，甘肅 平涼 744000

0 引言

下頜埋伏智齒是指人類進化過程中，第三磨牙萌出方向不正，只能部分萌出或完全不能萌出。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。下頜第三磨牙阻生是阻生牙中最常見的。此處盲袋內食物嵌塞發炎易引起智齒冠周炎及鄰近的第二磨牙齲壞，嚴重者會引起下頜磨牙區牙周疾病，隨著時間推移會引起前牙區擁擠和顳下頜關節紊亂，同時還可引起鄰牙遠中牙槽骨吸收、面部間隙感染、蜂窩組織炎、菌血癥、牙源性囊腫及腫瘤等疾病[1]。由于第三磨牙位置特殊，常鄰近重要解剖結構，與鄰牙關系密切，第三磨牙拔除術中不能損傷健康的第二磨牙，所以操作空間較小，使該牙的拔除難度大、手術時間長、風險較高。傳統的拔牙手術借助劈冠或鑿骨等方法，容易造成牙槽神經損傷、牙齒骨板受阻等。近年來，劈鑿法進行去骨、分牙等操作逐漸被高速渦輪機的磨除法取代[2]。該方法可縮短手術時間，減輕患者術中的恐懼，減少術后腫脹、疼痛的程度。但是對于下頜近中高位阻生且舌體肥大者，高速渦輪手機鉆頭高達3.5×105r/min的轉速會產生負壓吸引而傷及舌體及軟組織，給手術帶來了新的困難。本研究旨在觀察使用個性化舌體保護器的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年4月在本院口腔科診療的300例下頜阻生齒拔除患者納入研究，按照隨機數字表法分成實驗組（150例）和對照組（150例）。實驗組男93例，女57例；年齡18～60歲，平均（35.0±6.5）歲；病程3個月至8年；對照組150例，男87例，女63例；年齡18～60歲，平均（36.3±7.0）歲；病程3個月至8年?；颊咧獣允中g可能產生的并發癥及手術風險，并簽署知情同意書。

納入標準：①有冠周炎臨床表現，所拔智齒冠周軟組織1周內無急性炎癥發作；②血常規、凝血功能正常；③近中水平阻生，牙冠部分暴露，臨床資料保存完整；④張口度大于Ⅰ度者，無張口困難；⑤觸下唇無麻木及感覺異常。

排除標準：①拔牙絕對禁忌證；②中、重度牙周炎；④中重度根尖周炎；⑧顳下頜關節功能紊亂、下頜下及頸部有腫大淋巴結。

1.2 個性化舌體保護器制作方法

①取模：用上頜托盤取下頜模型（囑患者將舌體自然放于口底），包括下頜牙列及舌體組織，灌注陽模。②修整模型：先在石膏模型上涂以分離劑，或將石膏模型用水浸透。用甲基丙烯酸甲酯粉和液按1:4比例取適量材料調成糊狀，至黏絲早期時，直接放在模型上成型。遠中到達第二磨牙遠中連線，兩側到達舌體組織與口底黏膜轉折處，近中延伸到下切牙的切緣，厚約1mm，順著下切牙切緣延伸至口外，形成舌體保護器的柄部，柄部長約8cm，寬1cm，厚2mm。③待凝固后自模型上取下打磨、拋光以備用。

1.3 手術及操作方法

兩組術前均進行口腔常規檢查，拍攝CBCT，了解患者阻生齒的三維位置，進行阻力分析，觀察阻生齒冠根部形態、根分叉的情況，模擬下頜神經管的走向觀察下頜神經管與下頜阻生齒牙根之間位置關系，并觀察下頜神經管及下頜升支的關系。按照無菌手術操作要求，常規0.5%碘伏消毒，下牙槽神經阻滯麻醉（2%的利多卡因）加三點法（頰側近中、頰側遠中及遠中角三點）注射阿替卡因腎上腺素，設計角型瓣切口，自第二磨牙遠中頰側切開，切口長度需能暴露頰側遠中的骨面，翻開粘骨膜瓣，翻瓣的大小與去骨多少一致。暴露部分牙冠，用45°高速仰角渦輪手機配合SBT長裂鉆去除頰側和遠中的骨質。用高速渦輪手機對阻生齒的近中阻力部分進行切割，適當將其間隙擴大，以手的落空感來判斷是否鉆穿牙體，將其近中牙冠完全離斷，用牙挺輕松挺出牙冠，對于牙根為雙根或多根的阻生齒，有根阻力存在時結合X線片，繼續用渦輪手機在根分叉處將牙根離斷用根挺挺出。

術中實驗組用個性化舌體保護器。醫師在使用個性化舌體保護器時，助手將個性化舌體保護器放入患者舌體上方，通過保護器將舌體與術區分離，在保護器與阻生齒間存在一個安全的手術區域，術者持高速仰角渦輪手機便可在安全穩定的治療空間對牙體進行分割，即使在治療過程中發生患者無意識的舌體運動，由于隔離屏障的保護而消除損傷的發生，術后修整創面，清除殘余牙齒及牙槽骨碎片，置入明膠海綿，縫合創口壓迫止血。給予冷熱敷、消炎、止痛藥物。兩組患者術后皆口服抗生素3d，術后7d復診拆線。

1.4 觀察記錄內容

手術時間（從麻醉開始至創口縫合結束所用時間）、術后并發癥（疼痛程度、腫脹程度、張口受限、干槽癥、軟組織損傷）。

1.4.1 軟組織損傷判斷標準

近中下頜阻生齒拔除中，因患者過度緊張等原因造成術中頰部、舌體黏膜、翻瓣后下頜阻生齒頰舌側黏膜牽拉不足，造成軟組織破裂出血等情況均納入軟組織損傷。

1.4.2 張口受限判斷標準

患者緩慢張口至產生痛覺時記錄上下頜切牙切緣之間垂直距離，此為自由開口度，分為0度、I度、II度。張口度為2.5～3.2cm時判定為0度；患者的張口度為2.0～2.5cm時判定為I度；患者的張口為1.0～2.0cm時判定為Ⅱ度；患者的張口范圍小于1.0cm時判定為Ⅲ度。

1.4.3 干槽癥判斷標準

術后2～3d，手術創面有明顯的自發性放射性疼痛，骨壁有觸痛，創面內有臭味或全身癥狀，可以判斷為干槽癥。

1.4.4 術后疼痛判斷標準

實驗組與對照組均在術后1～3d復診評估疼痛情況。按照疼痛視覺模擬量表（VAS）評定標準分級。0級：患者感覺基本正常，無明顯疼痛。1級:術區及周圍軟組織有輕微疼痛。2級：中度疼痛，可伴有輕度張口受限。3級：重度疼痛，伴術區軟組織腫痛、張口困難等臨床癥狀。

1.4.5 腫脹評定分度判斷標準

0度：兩側頜面部基本對稱，面部腫脹率<3%。1度：術側頜面部輕度腫脹，面部腫脹率3%～6%。2度：術側頜面部中度腫脹，面部腫脹率7%～12%。3度：術側頜面部重度腫脹，面部腫脹率>12%。

1.4.6 手術時間判斷標準

將手術時間分為小于8min、8～15min、16～30min、30min以上四組，根據各病例手術時間分組進行統計學分析。

1.5 統計學處理

本研究資料數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者軟組織損傷發生率的比較

觀察結果顯示，實驗組舌體損傷陽性率小于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表1。

表1 兩組患者軟組織損傷發生率的比較

2.2 兩組患者張口受限程度的比較

兩組患者張口度測量，實驗組張口受限發生率小于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 兩組患者干槽癥發病率的比較

兩組患者術后干槽癥的陽性病例數比較，實驗組干槽癥的陽性病例發病率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表3。

表3 兩組患者干槽癥發病率的比較

2.4 兩組患者疼痛程度的比較

兩組患者術后VAS分級結果顯示，實驗組疼痛程度輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表4。

表4 兩組患者疼痛程度的比較

2.5 兩組患者腫脹發生率的比較

兩組患者術后腫脹情況對比，實驗組患者腫脹發生率明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表5。

表5 兩組患者腫脹發生率的比較

2.6 兩組患者拔牙時間的比較

兩組術后觀察結果顯示，實驗組患者拔牙時間明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表6。

表6 兩組患者拔牙時間的比較

3 討論

下頜近中阻生智齒拔除術前，術者必須通過詳細的臨床檢查和必要的X線檢查對阻生齒周圍的局部解剖環境做出準確判斷[3]。若不能很好地分析阻力和在術中解除阻力，勢必延長手術時間[4]。傳統手術方法一般采用劈開、去冠、增隙、挺出等方法將阻力部分去除。隨著口腔技術的發展及設備的更新，微創渦輪鉆在阻生齒拔除術中的作用尤為突出[5]，下頜近中阻生智齒常位于下頜體后區與下頜支交界處。此區域頰舌側骨質厚度不一，有個體差異；而且下頜體下頜支呈鈍角，應力向周邊的傳遞受阻，加之牙體深入骨體內，使骨的聯接更加薄弱。拔牙時，如果用力過大或者方向不正可能引起下頜角骨折。同時下頜阻生智齒舌側骨板比較薄，用力不當會引起舌側骨板穿孔或者骨折導致第三磨牙牙根掉入下頜體舌面的軟組織間隙[6]，引起出血、腫脹。近幾年來，學者們將高速渦輪應用于齒槽外科中，其分割牙齒快、穩、準、震動輕，磨削力、切削力強。高速仰角渦輪手機的出現使得下頜埋伏阻生齒的拔除時間縮短、創傷減小，目前技術已經成熟；高速渦輪機僅需要較小的微創切口，減少器械對牙齦、牙槽骨及牙根的創傷，患者術中恐懼感小，術中創傷小，術后并發癥輕，但是高速渦輪牙鉆機頭在氣流推動下可以產生高達3.5×105r/min的轉速，產生強大的切削力，且因負壓吸引可以損傷舌體組織及黏膜，尤其是舌體組織肥大者。傳統口鏡牽拉難以有效形成主體的預防空間，也難以緩解患者的焦慮情緒。本研究采用了一種新型舌體保護器，在下頜近中阻生智齒拔除術中使用仰角高速渦輪手機時，能有效地隔絕口腔軟組織與被分割拔除的牙體組織。這就使得術者在操作中不會因為患者舌體無意識活動及負壓吸引，損傷舌體組織而延長手術時間，也從一定程度上消除了患者的恐懼心理[7]。

本實驗研究中采用微創渦輪鉆后，觀察患者術后軟組織損傷發生率、張口受限程度、干槽癥發生率、疼痛程度、術后腫脹發生率、拔牙時間等指標，從各項研究指標來判斷實驗組臨床效果均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。

綜上所述，個性化舌體保護器配合高速微創渦輪手機拔除下頜阻生齒，臨床療效顯著，手術時間短，并發癥發生率低，術后疼痛及腫脹、張口受限程度等指標均優于單純使用微創渦輪鉆拔除下頜近中阻生智齒，值得臨床推廣應用。