腸外營養制劑的應用現狀及發展趨勢

石有干 韋慧珍

摘要：腸外營養作為當前所有科室營養治療重要手段之一，可改善患者營養攝入及營養狀態，進一步改善患者臨床解決。當前腸外營養涉及群體廣泛，處方組分多樣及配比復雜等問題所引起用藥風險較大，針對不同專業醫生對適應癥把握、處方組分及輸注途徑等方面存在較多差異性，引起腸外營養用藥安全性問題，甚至會引起對患者傷害或死亡。為此，本文針對當前腸外營養制劑應用狀況做一概述。

關鍵詞：腸外營養制劑;應用;適應癥;輸注

【中圖分類號】R459.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

過去幾十年中腸外營養成為患者在多種疾病狀態中主要和輔助營養治療方式，可改善胃腸道功能障礙患者生活質量，延長其生存時間。目前腸外營養包括全營養混合物、靜脈用脂肪乳制劑及不含有靜脈用脂肪乳劑的2-in-1腸外營養制劑等。當前腸外營養制劑作為極為復雜混合物，通暢含有40多種及以上組分，包括氨基酸、葡萄糖、注射用脂肪乳、水、電解質及維生素等。若配置不當及使用不當則對患者造成嚴重傷害。2010年衛生部發布《靜脈用藥集中調配質量管理規范》中明確規定：“醫療機構采用集中調配和供應靜脈用藥的，應當設立靜脈用藥調配中心（室）?！碑斍安煌t療衛生機構在臨床實踐過程中依然存在知識、技能及管理差異性，需明確予以指導和規范進而保證當前腸外營養制劑使用有效性、安全性。本文就腸外營養制劑應用現狀及發展趨勢如下分析，現報道如下。

1.腸外營養制劑的應用現狀

當前腸外營養制劑應用上多見于普外科住院患者營養不良患者中，相關調查顯示[1-2]，營養風險患者中約有48%術后至少并發一種并發癥。營養不良為影響外科患者臨床結局的重要因素，會導致術后并發癥增加及住院時間延長?，F階段國內有關住院患者營養風險篩查率、評估率偏低，無適應癥用藥比例高。且當前有關營養支持治療調查及研究上集中于腸內營養，有關腸外營養相關研究偏低，主要是由于腸外營養組方專業性較強，對處方醫師知識掌握程度較高相關聯。一項調查顯示[3-4]，針對江蘇省12家醫院腸外營養制劑使用及處方醫師腸外營養組方知識調查情況得出，91例使用腸外營養制劑住院患者中78例有營養風險，而34例患者有腸外營養支持指征，且醫師有關腸外營養支持制劑培訓較少。得出江蘇省內各家醫院有關腸外營養制劑使用合格率偏低，且醫師有關腸外營養組方知識掌握程度較差。針對河南省中醫院2014～2016住院患者腸外營養制劑應用分析中，住院患者腸外營養制劑使用量呈現上升趨勢，而多種微量元素注射液、復方氨基酸注射液及轉化糖注射液銷售金額呈現上升趨勢[5-6]。對武漢地區31家2014～2016年腸外及腸內營養制劑調查情況分析，腸外腸內營養制劑銷售金額呈現上升趨勢，腸外制劑年增長率為4.59%、9.47%[7-8]。對調查結果得出，當前腸外制劑應用呈現上升趨勢，但多數醫師對其適應癥掌握程度不足。

2.腸外營養的適應證

當前患者臨床營養狀況及其適應癥，規范啟動腸外營養作為保障患者安全應用腸外營養基礎。歐洲腸外腸內營養學會工作小組制定的NRS 2002顯示，營養風險（≥3分）的患者在營養支持后，臨床結局改善的比例更高，對無營養風險患者臨床結局未改善比例更高。當前開展腸外營養支持治療疾病包括胃腸道梗阻、難治性嘔吐及腹瀉、胃腸道消化與吸收功能障礙、胃腸道出血及腫瘤等[9-10]。同時，2021年《腸外營養安全性管理中國專家共識》中指出[11]：針對腸內營養無法滿足50%～60%目標需要量時，在3～7d內啟動腸外營養。中度或重度營養不良患者無法經腸內營養達到預期目標效果，及時依據病情和營養評估開展腸外營養。

3.腸外營養處方及相容性

當前腸外營養處方中包括多種成分，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及礦物質等，處方成分及劑量之間需考慮混合液的穩定性與相容性[12-13]。當前葡萄糖及氨基酸、脂肪乳作為不可或缺一部分，但微量營養素缺乏則增加相關營養成分缺乏、并發癥發生風險[14-15]。長期碳水化合物攝入水平偏低、營養不足患者，接受高碳水化合物負荷營養治療極易引起維生素B1缺乏癥。針對長期腸外營養患者3～4周內未補充維生素，缺乏維生素B1引起心力衰竭造成數例患者死亡。醫師需側重于微量營養素缺乏潛在危害，及時監測患者是否合并微量營養素缺乏及相關并發癥。慢性肝病患者可選擇肝病型復方氨基酸注射液，支鏈氨基酸/芳香氨基酸，慢性腎病為腎病型復方氨基酸注射液，必需氨基酸含量更高，創傷則要求氨基酸濃度、必需氨基酸含量及支鏈氨基酸含量更高。脂肪乳劑被廣泛用于臨床，而針對高脂血癥、脂代謝異?；颊?，遵循患者代謝狀況合理選擇脂肪乳劑，重度高甘油三酯患者避免應用脂肪乳劑[16-17]。常見脂肪乳劑包括長鏈脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、結構脂肪乳等。大豆油來源長鏈脂肪乳劑含有亞油酸過高，抗氧化物質偏低，對創傷及感染等高代謝患者而言，會損傷機體免疫功能，增加脂質過氧化并影響炎性調節反應。中長鏈脂肪乳劑、含含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應激等方面優于傳統大豆油來源的長鏈脂肪乳，為理想能源物質。

4.小結與展望

當前腸外營養制劑相比較其他無菌制劑，配置過程中復雜性更高，極易污染，且營養配方個體化差異性較大。且當前國內對營養支持評估及實施上存在重視程度不足、當地經濟發展制約以及患者個體差異性。但伴隨著臨床醫學不斷發展，對腸外營養需求呈現上升趨勢，一定程度利于醫學營養學科發展與進步，但當前有關配置及臨床使用等方面存在諸多問題。為此，如何改善腸外營養液處方合理性、減少不當配置及規范輸注方式，提高臨床使用腸外營養安全性，最大限度提高臨床療效依然作為當前國內腸外營養面臨難題，未來仍需進一步規范腸外營養安全性管理，進一步促進腸外營養發展與進步。

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