DIP付費方式改革下公立醫院內部控制優化

作者簡介：肖艷紅，（1982.11-），女，漢，河南省商丘市，本科，中級會計師，內部控制。

摘要：按國家醫保局《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》要求，全國各公立醫院按病種分值付費方式改革正式開啟。公立醫院的內部控制是保障公立醫院各項管理目標的實現而采取的一系列自我約束與評價的方法，內部控制作為現代化的管理制度，對公立醫院的管理工作具有重要的作用，能夠以風險導向為原則，防范重大醫療風險的發生，并改善公立醫院的社會形象。在DIP付費方式改革的大背景下，公立醫院的內部控制工作也有了新的要求，醫療改革使得公立醫院內外部環境都發生了劇烈的變化，公立醫院的發展面臨著新的調整。一方面公立醫院屬于差額撥款事業單位，很多醫療資源都是政府所提供的，公立醫院要保持良好發展就需要政府的支持，但是在醫療體系不斷改革背景下政府對公立醫院的補貼在縮減。另一方面，隨著民營醫院的高速發展，公立醫院的服務質量等方面都可能讓醫院在市場競爭中處于劣勢地位，長此以往可能使醫院的市場份額被壓榨。公立醫院內部由于內部控制體系不完善，使得管理問題屢見不鮮。因此公立醫院在DIP付費方式改革的大背景下，有必要加強對內部控制工作的優化，解決當前管理中的問題。本文針對DIP付費方式改革下公立醫院內部控制優化進行思考，希望為公立醫院提供參考。

關鍵詞：公立醫院; DIP付費方式;內控優化

1醫院內控概念及在付費改革中的作用

公立醫院的內部控制體系是為了確保醫院的各項經濟業務合法、合規，促使會計信息安全、完整，確保各類資產具有經濟性和效率性，而在醫院內部制定的一系列管理措施與管理機制，通過合理的方法改善醫院的運營管理水平。公立醫院的內部控制體系要根據醫院的發展歷程不斷優化，是動態完善的過程，需要兼顧醫院的公益性和效益性。

DIP付費方式改革涉及醫院運營整體，醫院內部控制制度應緊跟這一方式進行變更。內控管理辦法主線仍是風險評估、內部控制建設、內部控制報告、內部控制評價四部分內容，包括單位層面和業務層面兩個層面。健全醫院內部控制管理在付費改革中的作用：一是規范公立醫院的管理行為，保證醫療服務質量和效率;二是堵塞漏洞，消除隱患，及時發現并防范單位整體或科室、項目風險;三是確保國家醫療付費改革政策的貫徹執行，提高醫院經營管理水平;四是促進醫院經濟活動和運營活動的協調、有序進行，推動公立醫院的可持續發展[1]。

2付費改革下醫院內控存在的問題

2.1領導層對付費方式改革下的醫院運營風險意識不足

國家醫療付費方式改革以實現人民健康為中心，對醫藥機構進行切實有效的規范和約束，尤其是此次變革通過“國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護”信息平臺，實行“縱向全貫通、橫向全覆蓋”，形成自上而下的統一標準規范的醫保標準規范的編碼體系。涉及疾病診斷、手術操作、醫療服務項目、藥品、耗材、醫護人員、病種、結算的“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發布、統一管理”，使按項目付費時的醫院業務活動必須全方面大范圍的進行概念性轉變。醫院各類診療服務項目仍存在超標準、不規范的情況時，會出現收入轉為成本的極大風險。醫保統籌基金年度按新付費方式匯算分值低，大量的應收醫?？顚o法收回，已支出的成本無法抵減，則醫院運營資金可能出現短缺，醫院面臨財務風險。領導層面對此類可能發生的風險不夠重視，只有發生了風險才制定管理機制，加大了風險的影響程度。

2.2對應付費方式改革的內部控制目標不明確

公立醫院追求的目標既有公益性又有效益性，付費方式改革加強了對醫院公益性的管理要求，醫院缺乏明確的經濟性活動控制目標，有可能造成各類資產的浪費和創收發展模式的縮減。

2.3付費方式改革下醫院內部控制制度不健全

醫院管理的各項制度已基本滿足日常管理的需要，但對應改革的內部控制還不夠健全。因政策改革促進醫療活動規范的統一，醫院執行時手續相對繁瑣，有的領導層認為對應改革的內控管理束縛了手腳，影響了辦事效率，使對應內控制度完善時既沒有對執行開展考核，也沒有制定獎懲機制，使管理機制流于形式。醫院運營活動的各個環節，各個部門也沒有對應制定出相應激勵與約束的規章制度。

2.4付費方式改革下缺乏必要的成本控制

公立醫院作為事業單位，長期以來風險評估，成本管理控制意識淡薄。醫院雖根據自身管理需要開展成本核算，但是，大多數還停留在科室成本核算上，成本核算具有滯后性，無法實現對成本的事前、事中管理，僅通過事后管理的方式進行管控，容易使管理失效。當付費方式改革時不能使成本與收益及時對應契合，造成成本超標，降低了醫療效率。

2.5付費方式改革下預算控制不夠合理

公立醫院預算業務通常根據上年預算，及衛生部門的要求進行編制。國家付費方式政策變革后未能及時更新調整，也未緊跟政策進行可行性分析論證，造成預算編制、審批和預算執行、調整脫節，后期決算和績效評價失控。不能適應外部環境變化和醫院運營全過程的管理要求，對實際經營活動沒有指導意義?；蛘哳A算執行過程中沒有落實剛性原則，預算調整較為隨意，重大事項沒有實行集體決策。

2.6付費方式改革下醫院內部控制信息化建設不匹配

付費方式改革使醫院業務層面信息化建設日新月異，顯著提高，但醫院內部控制流程和關鍵點未能及時嵌入醫院信息系統，使醫院內部控制、評價、監督未能減少或消除人為因素，經濟業務事項處理過程與結果反饋仍不夠公開和透明。

3付費方式改革下醫院內部控制優化策略

3.1基于改革及時進行風險評估完善內控

第一，明確風險管理的目標，并健全風險防范機制。在DPI改革背景下，公立醫院需要適應改革的需求，認識到自身在服務社會大眾的同時，要實現對各類風險的有效管理。公立醫院為了實現可持續發展，要針對醫療風險、財務風險、政策風險等各類風險進行全面的分析，識別風險管理目標，通過設置合理的風險管理機制與風險分析方式，制定科學的風險管理措施。公立醫院需要通過設置合理的風險管理目標，結合公立醫院的風險偏好及風險承受能力，制定風險管理機制。公立醫院在分析風險時，可以通過多項財務指標對風險進行預警，運用風險預警線，以定量分析和定性分析相結合的方式對風險進行全面分析，并將風險劃分為不同的等級，按照風險等級制定預警機制。醫院風險評估至少每年進行一次，付費方式改革，醫院外部環境和衛生管理部門要求均發生了重大變化，應及時對醫院經濟活動及相關業務活動的風險進行重新評估。醫院內控審計部門或確定的牽頭部門可以自行或聘請具有相關資質的第三方機構開展風險評估工作，識別并評估醫?；鹬Ц?、醫院運營管理等方面的風險，評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據。

第二，發揮內部審計的作用。公立醫院要設置獨立于醫院領導之外的內部審計體系，避免內部審計工作受到醫院內部成員影響而喪失獨立性的問題，確保內部審計發揮應有的作用。單位內部領導也需要支持內部審計工作的開展，以充分發揮內部審計應有的效果。公立醫院的審計部門可以由上級部門委派，獨立于公立醫院體系之外。同時需要加強對公立醫院內部審計人員的培訓，要求其定期學習相關知識，通過實例教學和委派學習等方式提高審計人員的專業知識和專業技能。此外，公立醫院還要針對審計人員的權限進行全面落實，醫院員工對于審計工作中的審計程序進行配合，要求單位內部成員主動參與到審計環節中，針對審計中發現的問題及時解決，做到防患于未然。

3.2基于改革明確醫院公益性內控目標主導，經濟性內控管理補充

隨著我國醫療衛生體系的不斷改革，公立醫院需要針對外部監管的要求，優化自身的管理體系，針對醫院的醫院管理制度、績效管理體系等方面進行規劃。公立醫院在當前背景下要實行精細化管理，內部控制目標也需要在實現公益性原則的前提下，規范單位內部的各項管理活動與流程，防范醫院內部違規等一系列問題，提高資產的安全性與完整性，確保財務信息具有真實性和可靠性。但醫院運營發展不可避免涉及經濟性活動，內部控制同樣需要涵蓋單位經濟制度體系和業務流程，應將公益性內控和經濟性內控融合，形成監管合力。

3.3基于改革完善醫院內部控制制度

健全內部控制管理必須以完備的制度為前提。運營管理制度、組織決策制度、人事管理制度、財務資產管理制度、內部審計制度、安全管理制度等內控制度基于改革應由醫院各部門對本部門相關業務和事項進行梳理，確定主要風險、關鍵環節和關鍵控制點、明確關鍵崗位，修訂相應控制措施，改進內部控制缺陷。制度完善后跟進執行實施，部門負責人對本部門內控制度的有效性負責。

3.4基于改革優化業務控制活動

國家付費方式改革一是規范了藥品、耗材的采購流程，實行集中帶量采購，有效降低了采購價格，減少了采購環節，很大程度上節約了采購成本[2]。醫院應緊跟政策，安排專人負責在規定時間通過國家公布平臺填報相關采購數據，確保成本透明，減少人為操作;二是改變了總額預算方法，醫保統籌基金支付不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是根據各醫療機構所提供服務的總數量形成點數分值以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，給醫院經營服務量化發展帶來了政策利好。醫院預算編制可重新定位本單位戰略目標和年度工作計劃，醫院內部各部門之間充分溝通協調后，合理配置資產，調整預算;三是基于改革國家更新了醫保聯網結算系統，配合國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護平臺，對信息標準化提出了更高水平的要求。醫院應按照國家標準及時更新院內信息系統，將內部控制流程和要求嵌入信息系統，實現醫院各主要信息系統之間的互聯互通、信息共享和業務協同，并采取有效措施強化信息系統安全。為應對這一改革，公立醫院需要重點加強預算管理和資產管理體系建設[3]。

第一，加強預算管理體系建設。醫療業務內部控制需緊跟國家政策進行優化，盡可能的規范醫療行為，提高診療質量和效率，尊重醫療服務規律，真實反映疾病治療的資源消耗，發現其合理成本。一方面主動規范醫療服務，通過預算控制成本，減少資源浪費，另一方面提升醫療服務水平，用高質量的服務和技術水平，吸引患者來院就醫。公立醫院的預算管理體系是通過編制嚴格的預算，規范醫院的經營活動、投資活動、籌資活動等方面的工作，實現醫院經營發展目標。在內控制度中預算管理具有至關重要的作用，只有加強預算管理機制，才能對醫院的各項經營活動產生約束力，確保醫院可持續發展。醫院內部的全體成員需要認識到預算管理工作的重要性。預算并非僅是財務部門的工作，需要全體成員主動參與到預算工作中，在預算編制時需要充分考量上一年度的預算執行情況以及經濟發展情況，遵循量入為出的原則實現開源節流，并針對可能存在的突發情況制定安全邊際，將資金用到最需要之處。同時預算管理作為貫穿于醫院各項管理流程的管理工作，為了確保預算管理更具有可控性，要將預算的任務目標落實到各科室和各成員，遵循預算的責任制度對各責任主體的預算工作進行分析、考評。在預算考評過程中，可以引入平衡計分卡的原則，從財務維度、患者維度、內部流程維度、學習成長維度充分分析各部門的預算完成情況。在財務維度分析財務效益、患者負擔等;在患者維度，分析門診數量、住院數量、患者滿意度等;在內部流程維度，分析病床使用率、患者治愈率、診斷符合率等;在學習與成長維度，分析學術論文發表情況、職工培訓時間、課題研究等。

第二，提高資產管理和控制水平。首先，公立醫院需要完善貨幣資金的管理制度。貨幣資金作為公立醫院內部流動性最強、風險最高的資產，要確保貨幣資金具有安全性、完整性，單位需要落實不相容職務相分離，對會計人員的職業道德、專業能力加強培訓，并針對接觸貨幣資金的人員定期輪崗與崗位培訓，嚴格落實授權審批控制的要求，對貨幣資金做到“日清月結”，對庫存現金實行限額管理，避免坐支的問題。其次，規范固定資產管理制度。公立醫院對各類固定資產需要加強管理，對外購的固定資產嚴格驗收，并及時登記固定資產卡片。在固定資產管理流程中，需要健全管理制度，設置固定資產總賬，針對固定資產的構建、使用、保管等環節進行準確的核算。公立醫院還需要組織財務、審計等部門定期對固定資產進行實物盤點，針對盤盈、盤虧的問題及時上報，做到賬實相符。

3.5基于改革優化內控監督評價反饋機制

基于改革醫院應結合本單位實際情況，依據內部控制工作的相關材料，按照相關部門規定優化本單位內部控制報告制度。遵循全面性、重要性、客觀性、規范性的基本原則，對因政策影響調整修訂的內部控制制度實施的有效性進行評價。醫院內部審計部門、內部紀檢監察等部門可以按照監督的職責、權限、程序和要求，對醫院內部控制變更實施情況進行監督，也可以委托具備資質的第三方進行評價監督。

3.6基于改革落實內控管理責任，執行責任追究制度

醫院黨委要發揮在醫院內部控制建設中的領導作用;主要負責人是內部控制的首要責任人，對內部控制的建立健全和有效實施負責;醫院領導層其他成員對各自分管領域的內部控制實施的真實性和有效性負責。內控管理的建設和執行與部門或科室績效考核掛鉤，對工作突出科室給予表彰和獎勵，提高醫院各部門內控管理積極性。國家變革政策實施過程中醫院發生某一領導層次的重大差錯和重大風險，應落實相應責任人責任，按照責任追究制度予以處罰。

4結語

綜上，DIP付費方式改革是大勢所趨，是實現醫保高效治理的必然要求，有利于醫院發揮各自優勢和醫院間的正向競爭。對于公立醫院深化改革、規范醫療服務行為、減輕人民群眾的醫療負擔有著不可或缺的作用，公立醫院要順應國家政策改革的要求，促進醫療服務透明化，及時針對單位內部的內部控制體系進行修訂，推進公立醫院內部控制管理工作的要求。在公立醫院內部要求全體成員認識到內部控制的重要性，并對權力的運作進行制約，對單位內部各項控制活動進行規范和管理，對管理流程中可能存在的風險通過全面的控制機制改善，提高公立醫院整體管理水平，幫助公立醫院抓住政策機遇，實現高質量發展。

參考文獻

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