腸內營養時機對危重癥患者腸道復蘇的影響

林茜茜　　徐海燕　　金冰靜　　林榮海

[摘要] 目的 探討腸內營養時機對危重癥患者腸道復蘇的影響。 方法 選擇2020年1～12月在浙江省臺州醫院治療的危重癥患者60例的臨床資料進行回顧性分析，根據腸內營養時機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組進入ICU 48 h內行腸內營養，對照組在入住ICU 3 d后行腸內營養。比較兩組治療前后胃腸道功能評分與血清PCT、CRP、前白蛋白（PA）、清蛋白（Alb）水平，入ICU后7 d，統計兩組患者完全腸內營養例數及治療過程中不良反應發生率。 結果 治療后兩組胃腸道功能評分均顯著下降（P<0.001）;治療后，觀察組胃腸道功能評分顯著低于對照組（P<0.001）。治療后兩組的PCT、CRP均較治療前顯著下降，PA與Alb顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組的PCT、CRP低于對照組，PA與Alb高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療7 d后，觀察組18例患者完全腸內營養，對照組7例完全腸內營養，8例完全腸外營養，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 危重癥患者早期腸內營養有利于腸道功能復蘇，降低炎癥指標水平，提高營養指標水平，促進患者恢復，且不增加并發癥的發生。

[關鍵詞] 腸內營養;時機;危重癥患者;腸道復蘇

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0008-04

Effect of timing of enteral nutrition on intestinal resuscitation in critically ill patients

LIN Xixi1 XU Haiyan2 JIN Bingjing2 LIN Ronghai1

1.Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Linhai? ?317000，China;2.Emergency Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of timing of enteral nutrition on intestinal resuscitation in critically ill patients. Methods The clinical data of 60 critically ill patients treated in our hospital from January to December 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30） according to the timing of enteral nutrition. The observation group received enteral nutrition within 48 hours of admission to the ICU， and the control group received enteral nutrition 3 days after admission. The gastrointestinal function score，serum PCT，CRP，pre-albumin （PA）， and albumin （Alb） levels before and after treatment were compared between the two groups. At seven days after ICU admission， the number of patients with complete enteral nutrition and adverse reactions during treatment was counted in the two groups. Results? After treatment，the gastrointestinal function score of the two groups decreased significantly （P<0.001）; after treatment， the gastrointestinal function score of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.001）. After treatment， the PCT level and CRP level in the two groups were significantly decreased compared with those before treatment， and the PA and Alb were significantly increased， and the difference was significant（P<0.05）; after treatment， the PCT level and CRP level in the observation group were lower than those in the control group， and the PA and Alb were higher than those in the control group. The difference was significant（P<0.05）. After seven days of treatment， 18 patients in the observation group had complete on-site nutrition; in the control group， seven patients had complete enteral nutrition， and eight patients had total parenteral nutrition. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the in-cidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Early enteral nutrition in critically ill patients is beneficial to intestinal function resuscitation， reducing the inflammatory index， increasing the level of nutritional index， and promoting the recovery of patients without significantly increasing the occurrence of complications.

[Key words] Enteral nutrition; Timing; Critically ill patients; Intestinal resuscitation

腸道是人體最大的免疫系統，腸道不僅吸收人體必需的營養物質來供機體維持正常的生命活動，還抵抗病原菌的侵襲，包括腸道中原有的病原菌和外界進入腸道的病原菌。針對這些病原菌的侵襲腸道會激發免疫系統，對病原菌進行監控和清除。腸道免疫包括固有免疫、適應性免疫及黏膜免疫系統。腸道復蘇是目前救治危重癥患者的重要項目，能有效減輕患者的應激反應，促進患者腸道功能恢復，改善預后[1-2]。研究顯示，腸道復蘇在危重癥患者的救治過程中具有重要的臨床意義，可顯著改善患者的預后[3-4]。近年來有報道不同的腸內營養時機對腸道復蘇及患者的病情會產生一定的影響[5]。本研究分析腸內營養時機對危重癥患者腸道復蘇的影響，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1～12月在浙江省臺州醫院治療的危重癥患者60例的臨床資料進行回顧性分析。其中男32例，女28例;年齡28～64歲，平均（48.41±5.13）歲;其中創傷患者28例，多器官衰竭患者20例，休克患者10例，其他2例;APACHEⅡ評分15～22分，平均（18.44±2.82）分。

納入標準[6]：①APACHEⅡ評分≥15分;②發病24 h內入院;③住院時間>14 d;④家屬或患者對治療方案知情同意。排除標準[6]：①腸梗阻患者;②既往有營養不良患者;③既往有慢性消化系統疾病患者;④妊娠期;⑤哺乳期。60例患者根據腸內營養時機分為兩組，每組各30例。其中觀察組30例，男17例，女13例;年齡28～62歲，平均（47.82±4.94）歲;其中創傷患者13例，多器官功能衰竭患者11例，休克患者5例，其他1例;APACHEⅡ評分15～21分，平均（18.32±2.41）分。對照組30例，其中男15例，女15例;年齡30～64歲，平均（48.94±5.18）歲;其中創傷患者15例，多器官功能衰竭患者9例，休克患者5例，其他1例;APACHE Ⅱ評分16～22分，平均（18.85±2.79）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 腸內營養方案

觀察組患者進入ICU 48 h內，待患者內環境穩定后，即啟動腸內營養。超聲探查胃腔位置，胃空腸管經鼻置入胃腔，抽拉導管，超聲探查胃腔內移動的胃腸管回聲，提示已進入胃腔，抽胃液測pH<4，證實進入胃腔。推送導管至大約80 cm，超聲探查幽門，觀察導管是否通過幽門，超聲探查到導管順利通過幽門，繼續推送約10 cm，抽消化液測pH>7，提示導管進入空腸。在床旁X線透視下觀察胃空腸管位于屈氏韌帶下30 cm遠端，證實胃空腸管進入空腸，置管成功，固定導管。最初以20 ml/h的速度泵入糖鹽水300 ml，無異常后于次日泵入腸內營養乳劑，溫度37 ℃，劑量500 ml，根據耐受情況，每天逐漸加量300～500 ml，直至熱量可達每天30 kcal/kg，泵入速度逐漸提高至50 ml/h。對照組入住ICU后3 d，觀察患者生命體征平穩，血流動力學穩定，逐漸開啟腸內營養，方法同觀察組。

1.3 觀察指標

①分別于治療前及治療7 d采用兩組腸道功能障礙與衰竭診斷評分評價胃腸道功能（gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF）[7]。評分方法：臨床表現：輕度腹脹或腹瀉計1分，中-嚴重腹脹或腹瀉計2分，胃腸道出血、梗阻或因胃腸道病引起體液紊亂計3分，大出血和輸400 ml/24 h以上計4分。腸鳴音：亢進或減弱計1分，明顯減弱或減少計2分，接近消失計3分，全部消失計4分。黏膜病變：充血或水腫計1分，糜爛或出血計2分，應激潰瘍或灶性壞死計3分，多發或廣泛計4分。腸吸收面積>70%計1分，50%～70%計2分，30%～50%計3分，<30%計4分。細菌易位：黏膜感染計1分，淋巴結或腸系膜感染計2分，腹腔器官感染計3分，來自胃腸道的全身感染計4分。②治療前后檢測患者血清PCT水平、CRP水平、血清前白蛋白（PA）和清蛋白（Alb）水平。③入住ICU后7 d，統計兩組患者完全腸內營養例數，腸內營養聯合腸外營養例數及完全腸外營養例數。④統計治療過程中兩組的腸麻痹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔感染發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胃腸道功能評分比較

治療后兩組胃腸道功能評分均下降，差異有統計學意義（P<0.001）;治療后，觀察組胃腸道功能評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組治療前后檢測患者血清PCT、CRP、PA、Alb水平比較

治療后兩組患者PCT、CRP水平均較治療前顯著下降，PA與Alb水平顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組患者PCT水平、CRP水平顯著低于對照組，PA與Alb水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 入ICU 7 d后，兩組完全腸內營養例數，腸內營養聯合腸外營養例數及完全腸外營養例數比較

治療7 d后，觀察組18例患者完全腸內營養，無完全腸外營養患者，對照組7例完全腸內營養，8例完全腸外營養，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥比較

觀察組無腹腔感染的患者，對照組有2例發生腹腔感染。兩組的腸麻痹、腹瀉、惡心、腹腔感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

危重癥患者的治療關鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應，其中營養支持是重要的治療方法之一。腸道除了是消化吸收營養物質的主要場所，也是人體最大的免疫系統，是重要的免疫屏障，具有抵抗病原菌侵襲的作用[8-9]。歐洲重癥醫學會腹部疾病工作組提出胃腸道功能包括促進營養物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協調的腸道微生物相互作用是腸道功能的先決條件。因此胃腸功能除了提供營養，還提供免疫、內分泌等多種治療途徑[10-11]。腸內營養（enteral nutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。較之胃腸外營養（parenteral nutrition，PN）支持，EN營養素直接經腸吸收、利用，更符合生理，給藥方便、費用低廉，更有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性[12-13]。

ICU患者營養與預后密切相關，營養狀態良好可減少ICU并發癥的發生，縮短住院時間[14]。有效的腸內營養能夠維持腸黏膜屏障的完整性，降低腸原生感染的發生，提高危重癥患者的救治率[15]。危重癥患者應激反應導致分解急速分泌增加，分解代謝占優勢，脂肪儲備動員，成為功能的主要物質，蛋白質分解加速，合成受抑。蛋白分解繼發肌肉組織嚴重消耗、器官功能降低。過度脂解和再酯化導致組織被脂肪浸潤，最終導致康復延遲、組織修復和免疫功能抑制，器官功能障礙、衰退[16]。腸內營養經消化道供給營養有利于維持腸黏膜結構與功能的完整，刺激消化性激素、酶的分泌，促進胃腸道蠕動，膽囊收縮，增加門靜脈系統血流，維護腸屏障功能，減少細菌移位，降低感染的發生[17]。鄒麗等[18]研究顯示，對神經外科危重癥患者應用個性化腸內營養，可顯著降低肺部感染、誤吸等并發癥的發生，縮短住院時間，進而減少住院費用。

美國腸外營養學會對ICU患者EN的指南推薦腸內營養應該在入住ICU后的前24～48 h開始，在接下來的48～72 h內逐漸達標。在血液動力學受損時，在患者完全復蘇或者穩定的情況下開展。在ICU中，腸內營養的開始不需要等到出現腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，可通過經胃喂養或經腸喂養。重癥患者如果有誤吸的風險或出現經胃喂養不耐受，可通過小腸內置管進行喂養。本研究主要采用經腸喂養。本次研究中，觀察組在入院48 h內根據情況逐步開始腸內營養，后逐漸加量。對照組按照既往的經驗，在入ICU后3 d逐步開始腸內營養，并根據患者情況逐步加量。經過治療后，觀察組的炎性指標顯著低于對照組，腸功能評分顯著優于對照組，完全腸內營養的比例顯著高于對照組。兩組不良反應情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），但對照組有2例發生腸內感染，觀察組無腸內感染發生。曹培超等[19]對重癥顱腦損傷患者采用早期腸內營養，治療14 d后，患者血紅蛋白水平與血清總蛋白、白蛋白和血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平均顯著升高，而腹脹、腹瀉等并發癥更低。梁偉等[20]對重癥急性胰腺炎患者采用超早期腸內營養，結果顯示患者的治療有效率顯著升高，超早期腸內營養患者的內毒素、二胺氧化酶、胃腸道癥狀評分更低，但急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭發生率無顯著差異。這與本次研究結果相似，本研究中，兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，危重癥患者早期腸內營養有利于腸道功能復蘇，降低炎性指標水平，提高營養指標水平，促進患者恢復，并且不明顯增加并發癥的發生。

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（收稿日期：2021-05-24）