醫保支付方式對醫療行為的影響研究

滕惠杰

【摘要】不同的醫保支付方式以及醫保制度體系將會對患者的醫療行為以及對定點醫療機構所提供醫療行為帶來什么樣的影響，是當前社會和以及醫學界需普遍關注的問題?；诖?，本文探討了醫保支付方式相關概念與類型，并分析不同醫保支付方式對醫療行為的影響，以期提供給醫保經辦機構以及定點醫院一些參考。

【關鍵詞】醫保支付方式;醫療行為

引言

1醫保支付方式相關概念與類型

醫保支付方式主要是指在進行醫療服務過程中，醫療保險機構對于被保險人所接受到的醫療服務進行總體結算，同時向醫療機構進行支付的主要方法。

以支付時間進行分類，可以分為預付制和后付制。按供需雙方進行分類，可以分為需方支付方式以及供方支付方式，而且需方以及供方又同時可分成幾類。需方支付方式可以分為起付錢、比例支付以及保險限額。供方支付可以分為按服務項目償付，按服務單元進行支付，按病種進行支付，按人頭進行支付以及按總額預算法償付以及DRG付費這幾類。

2醫保支付方式對醫療行為的影響

2.1誘導定點的醫療機構提供給患者過度的治療服務

按照服務項目進行支付的這種方式，是指醫保經辦機構按照定點醫療機構向醫保經辦機構定期上報的醫療服務記錄，且醫保經辦機構會根據定點協議支付給定點醫療機構相應比例的償付費用。此種支付方式將導致醫療服務機構提供給患者過度的醫療服務，醫療機構以增加住院時間，增加服務數量和服務項目等方式，來獲取更多的費用償付。一些定點醫療機構為了可以競爭到病人，便會爭前恐后地購置到十分先進的大型治療設備以此來吸引病人，也會十分積極地開展新型的醫療技術項目來給參保病患提供更良好的服務。

2.2誘導定點醫療機構增加服務量

按照服務單元進行付費的這種支付方式指的是醫保經辦機構按照定點醫療機構向醫保經辦機構定期上報的出院人次、門診以及急診人次，在完成審核后，根據有效的出院人次以及門診人次以及兩方所約定的平均費用償付標準進行結算，超出的金額需要醫院進行結算支付。此種支付方式的具體特點便是定點醫院的收入和提供服務的次數密切相關，而對于醫保經辦來講，即使平均費用標準在一定程度上制約了醫院的服務量，但是醫院可以借助提高服務次數來達到提高服務量以此來達到獲得更多償付費用的目標。所以，這種支付方式將會使得醫療機構不斷地增加服務量，甚至會誘導一些定點醫療機構使用二次住院、分解住院、重復掛號以及分解處方等不正當方法去提高服務量，以此獲得更多的償付費用。

2.3鼓勵定點醫院自覺采取控制費用的措施

按人頭費用進行支付也可以被稱為人頭定額償付，俗稱按人頭付費。是指醫保經辦機構按照合約上所規定的時間，按照定點醫療機構服務病患的人數，以及雙方共同約定的金額標準，預先支付給供方固定的一筆服務費用。在此時期內，醫院要提供給合約上所規定的任何醫療服務，不會再收費。此種人頭付費的特點是，醫保經辦機構在一定的時期，會根據一定的服務病患人數，預付給定點機構相映的醫療費用，在進行醫療費用的預付時，并未考慮到此時期內醫療機構提供了多少服務以及是否提供了服務等。在醫療費用完成預付前，醫院的服務人數與收入是成正比的。在完成費用預付之后，醫院的收入便會是固定的，服務的病患越多，要需要提供的服務項目也會越多，所以支出也將更多。這種付費方式可以鼓舞定點醫療機構自覺地進行費用的控制，積極開展預防教育以及健康教育等活動，以此最大限度地使發病率得到降低，以此減少醫院的醫療費用開支，獲得最大效益。然而這種支付方式會使得定點醫療機構在簽約之前采用各種手段去競爭病患，但是簽約完成后，便會降低服務質量以及服務數量。

2.4激勵醫院為獲得利潤主動降低醫療成本

按病種費用償付，也可以被稱為按診斷分類定額預付制，英文表示為DRGs，簡稱按病種付費。這種支付方式的特點是醫療機構所獲得的費用償付是根據病例定額預付的。醫院的總體收入與病例及其診治有關，和醫療機構的治療此疾病的成本不相關。醫療機構在治療病人時能否盈利以及盈利額多少，都與DRGs標準費用和病患實際住院費用的差額有關，如果標準費用比實際費用多，醫院便會盈利，反之便會虧損。這種支付但是可以使醫院為了獲取利潤，從而降低治療成本，減少病患住院時間，既通過提升醫療質量，盡量縮短病患住院時間，通過使用良好療效、價格合理的衛生材料和藥品來降低醫院的消耗，這樣也能促進醫生和醫院以及醫院各科室間的密切合作，使得醫院各部門間都建立起密切的合作關系，給病人提供最有效的治療。但是DRGs是根據病患的住院次數進行支付的，此種支付方式也會使醫院誘導患者手術或住院，當出現診斷界限不明的情況時，通常會采用更為昂貴的診斷手段，或是把疾病說的更為嚴重從而獲得更多補償。

2.5鼓勵醫院主動加強成本核算和控制醫療費用

總額預算法償付是由保經辦機構或政府單方面與定點醫療機構進行協商，確定定點醫院在一定期間內的總額預算指標，當醫保經辦機構進行醫院醫療費用的支付時，不管實際的費用是多少，都會將此預算數當成支付的最高金額，以此進行強制性的支付，但是定點醫院必須要給保險范圍內的全部患者提供所規定的醫療服務。此種支付方式會使得醫院主動去進行成本核算，以及不斷控制醫療費用，然而此種支付方式會使得當出現定點醫院的收入超過總額預算指標的情況時，醫保機構不會支付超出的費用，要由醫院自己承擔。所以此種支付方式將使得定點醫院在總額預算指標足夠充裕時，誘導參保病患進行消費，確?？傤~預算指標可以用完，然而，當總額預算指標不夠充足時，便會使用降低服務質量，減少服務量，推諉病人的手段減少超支。

2.6加強醫院醫療成本的管控質量

DRG是依照與醫療資源消耗以及臨床治療相近的原則，對醫院的病患進行分組，醫?；鹨约安』紓€人依照相同病組相同費用的原則來向醫院支付醫療費用的一種支付方式，在DRG支付這一方式下，定點醫療機構的費用支出能夠實現十分有效的控制，醫院的收費標準可以提前得到確定，使得各醫院務必要按照病患的實際情況來為其選擇最優的治療方案，將最優質的醫療服務提供給病患。由此可看出，DRG的推進能夠促進定點醫療機構提高成本管控質量，同時也可以強化自身的服務效果。除此之外，DRG的支付方式，能夠形成十分標準化的收費，嚴格地控制醫療成本，在根本上消除過度治療這一現象，使群眾能夠享受到更為優質的醫療服務，也能享受到十分公允的醫療價格。

結語

綜上所述，不同的醫保支付方式會給醫療行為帶來不同的影響，其中的影響有好有壞，它可以激勵醫院為獲得利潤主動降低醫療成本，鼓勵醫院主動加強成本核算和控制醫療費用，但也會誘導定點的醫療機構提供給患者過度的治療服務并誘導定點醫療機構增加服務量等等，所以，我國就要進一步加強對醫保支付報銷的監管，完善醫保的支付方式。

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