冠心病監護病房護理質量指標體系的構建

朱婕　孫春艷

【摘要】目的 構建一套具有科學性、合理性、可靠性、臨床適用性的冠心病監護病房護理質量指標體系。方法 以“結構-過程-結果”理論為框架，采用文獻回顧、專家訪談、Delphi專家咨詢法及百分權重法，確定CCU護理質量指標體系及各指標權重。結果 兩輪咨詢問卷的有效回收率均為100%，兩輪咨詢問卷權威系數Cr值均為0.758，協調系數W值分別為0.145、0.167，具有統計學意義（P<0.01）。冠心病監護病房指標體系共包括3項一級指標，13項二級指標，68項三級指標。結論 冠心病監護病房護理質量指標體系設置合理，構建過程科學，對冠心病監護病房護理工作具有指導與衡量作用。

【關鍵詞】 冠心病監護病房;德爾菲法;質量指標;百分權重法

“南京大學現代醫院管理與發展研究所課題項目”（NDYG2019014，NDYG2019018，NDYG2020046）

“南京鼓樓醫院醫學發展醫療救助基金會資助項目 ”（NDYG2019014，NDYG2019018，NDYG2020046）

冠心病監護病房（coronary care unit，CCU）簡稱CCU，主要收治急危重癥的冠心病患者尤其是急性心梗的患者。冠心病的發病人數逐年增加，據英國心臟基金會（British Heart Foundation，BHF）統計，截至2017年，全球冠心?。–oronary Heart Disease，CHD）的發病人數為10，636，538人，而中國的發病人數達1，580，843人。隨著大數據時代的到來，衛生事業的發展，以及冠心病患者人數的增多，CCU的護理工作急需數據化、科學化并且專業化，因此亟需構建一套?？谱o理質量指標作為CCU護理工作的指導及衡量工具。本研究基于“結構-過程-結果”理論框架，運用Delphi法擬構建出一套科學、系統、臨床適用的CCU護理質量指標體系，為評價CCU護理質量提供參考依據。

1研究方法

1.1成立課題小組

本研究課題成員由6人組成，包括科室主任1名、CCU護士長2名、CCU護士2名，護理研究生1名?？剖抑魅呜撠熃y籌安排，2名護士長負責訪談及聯系專家，2名護士及1名研究生負責文獻查找、資料整理、發放回收問卷、指標篩選并統計。

1.2初擬CCU護理質量指標問卷

以“結構-過程-結果”模型為理論基礎，參照國內外冠心病監護病房的相關文獻，結合患者需求，初步制訂指標條目。對8名高年資心內科?？谱o士進行訪談，并對訪談結果進行提煉、歸納和總結。結合理論框架、文獻回顧及專家訪談，初步形成專家咨詢問卷，包括卷首語、評價指標體系和專家基本情況3個部分。①卷首語。包括研究背景、研究目的及意義和填表方法說明。②評價指標體系。指標體系包括結構、過程和結果3個一級指標，每個一級指標包含詳細的二級和三級指標。請專家對各指標的重要性進行評分，并使用Likert 5級評分法，從“1”分到“5”分，從“非常不重要”到“非常重要”，并留出空間和備注讓專家填寫自己的意見。 ③專家基本情況。包括專家的年齡、從事?？乒ぷ鞯哪晗?、職稱、學歷、專家的判斷依據以及熟悉程度。

1.3函詢專家的選擇

專家納入標準：①中級及以上職稱;②5年及以上三級醫院臨床護理或臨床管理經驗;③?？乒ぷ髂晗?年及以上;④自愿參與本研究，在本研究調查前對該領域有一定的了解，可以提供有價值的建議，并可以繼續參與本研究直到專家函詢結束。本研究共納入專家30名，專家學歷均為本科;其中主任護師職稱和副主任護師職稱分別為1名和5名，其余均為主管護師職稱;專家年齡為（36.20±6.42）歲;?？乒ぷ髂晗逓椋?2.63±6.81）年，具有5年及以上心內科?？乒ぷ鹘涷炚哌_到100%。

1.4指標篩選標準

本研究采取“界值法”進行指標篩選。本研究進行兩輪德爾菲專家咨詢，主要采用“界值法”篩選評價指標，專家給出各項指標的重要性評分后，根據重要性得分計算每項指標的“滿分頻率”、“算術均數”和“變異系數”?！皾M分頻率”和“算術均數”的界值計算公式：“界值=均數-標準差”，得分高于界值的入選;“變異系數”界值計算方法：“界值=均數+標準差”，得分低于界值的入選。為了確保重要的指標不被剔除，只有“滿分頻率”、“算術均數”和“變異系數”均不合要求界值要求的指標才被剔除。對于專家新增加的指標，納入下一輪函詢。

1.5函詢問卷的發放

本研究共進行兩輪函詢，采用郵件的方式發放和回收問卷，并請專家在2周內回復問卷。第1輪函詢結束后，及時對回收問卷進行意見匯總和數據整理，結合界值法、專家意見和小組討論篩選指標形成第二輪函詢問卷，然后進行第2輪函詢。

1.6統計學方法

采用軟件Excel 2017和SPSS 22.0對數據進行處理分析。計數資料以人數、百分比進行描述;計量資料以均數±標準差描述。問卷回收率（計算方法：發放問卷數量/回收問卷數量*100%）表示專家的積極性。專家權威系數（Cr）表示專家的權威性。協調系數W表示專家意見的一致性，采用K個相關樣本的Kendall W法進行統計檢驗。利用百分權重法確定最終入選指標的權重。

2 結果

2.1專家的積極性及權威性

第一輪咨詢發放30份問卷，回收30份;第二輪咨詢發放28份問卷，回收28份問卷，2輪咨詢的問卷回收率均為100%，大于50%，表明專家的積極性良好。本研究2輪專家咨詢的權威系數（Cr）值均為0.758，大于0.70，表明專家權威性較高，代表性良好 。

2.2專家意見集中程度

專家意見的集中程度以專家評分均值、標準差和滿分率來表示。標準差越小，均數和滿分率越大，則該指標越重要，專家意見越集中。第1輪函詢，100項指標的重要評分均數為4.20～4.90，標準差為0.31～0.81，滿分率為43%～90%;第2輪函詢，84項指標的重要評分均數為4.50～5.00，標準差為0.00～0.65，滿分率50%～100%，由此可見，專家意見逐漸集中。

2.3專家意見協調程度

專家意見的協調程度用變異系數CV和肯德爾和諧系數W表示。CV反應專家對某一指標意見的波動情況。第1輪函詢CV值范圍為0.06～0.19;第2輪函詢CV值范圍為0～0.14，表明專家意見趨于一致。第1輪肯德爾和諧系數值范圍為0.138-0.199，第2輪肯德爾和諧系數值范圍為0.162-0.217，W值逐漸增大，表明專家意見協同度逐漸增高。

2.4咨詢結果

2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，故結束咨詢。①刪除18項：患者準入制度的制定、護理記錄的準確率、飲食營養指導及時率、藥物知識指導及時率、康復指導及時率、定期隨訪及時率、醫療結局、患者再入院率、飲食營養指導知曉率、藥物知識指導知曉率、定期隨訪率、生活質量、服藥依從性、不良生活習慣改變、疾病的認知水平、穿刺傷口感染率、平均住院天數、護理支出成本;②修改7項;急救技能與各類急救儀器的掌握率、患者轉入轉出交接制度的制定、潛在并發癥及時發現率、?？扑幬锇踩芾韺嵺`落實率、特殊檢查及手術指導及時率、特殊檢查及手術指導知曉率、出院宣教知曉率;③增加2項：護理員配備和病人轉運意外及時發現率。

利用百分權重法計算最終入選指標的權重，最終確定CCU護理質量指標體系由3個一級指標，13個二級指標，68個三級指標構成，見表1。

3討論

3.1 CCU指標體系構建的可靠性

在Delphi咨詢法中，專家數以15～50名為宜，本研究第一輪咨詢專家人數為30人，第二輪由于專家個人原因咨詢專家人數為28人，兩輪咨詢人數均滿足要求，為指標構建的可靠性提供前提基礎。問卷回收率表示專家參與的積極性，一般問卷回收率要大于70% ，本研究中兩輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，說明專家參與的積極性非常高，為指標構建的可靠性提供必要基礎。專家權威系數可接受的值為Cr≥0.7，本研究2輪調查的專家均是來自護理管理、教育、臨床等領域的30名專家，專家遴選面向三級甲等醫院，且設立專家納入標準：工作年限（?？乒ぷ髂晗?年及以上）、學歷（本科及以上）、職稱（中級及以上）等要求，兩輪專家的權威系數均為0.758，說明專家權威性較高，為指標構建的可靠性提供權威的保障。

3.2 CCU指標體系構建的科學性

Donabedian于1988年提出可以通過“結構-過程-結果”三個維度測量護理質量，因為良好的護理環境能夠改善護理實踐過程，而良好的護理實踐過程能夠產生預期的良好的護理結局，所以可以通過結構-過程-結果三個維度制定護理監測指標，而本研究以“結構-過程-結果”理論為指標分類依據構建CCU護理質量指標體系，具有理論科學性。此外，本研究嚴格遵照德爾菲法步驟，包括組建團隊、問卷形成、專家的遴選、專家咨詢、咨詢次數、咨詢后的處理、指標篩選、權重的計算等均依次按照參考文獻所述方法嚴格實施，具有實踐科學性。

3.3 CCU指標體系的內容分析

3.3.1結構指標

結構指標包括護理“人力資源配置”、“設施配備”、“教育與培訓”、“制度與規范”4個二級指標和25個三級指標。其中二級指標中“教育與培訓”權重最大（0.0806），“教育與培訓”是提高護理質量的有效措施，護士通過入職常規培訓、規范化培訓、能級培訓、?？婆嘤柕纫幌盗薪逃嘤?，不斷提升自身的臨床實踐能力及專業知識水平，從而更好地實施護理實踐過程，提升護理結果指標。二級指標“護理人力資源配置”的權重（0.0801）也較高，說明人力資源是護理工作的基礎。此外，在專家函詢中，有專家建議護理人力資源配置內應添加“護理員配備”，因為CCU患者均24小時床旁監護，患者不能自由活動，所以患者的生活護理離不開護士和護理員，目前國內的護患比例顯然不能提供高水平的照護質量，所以需要護理員的協助，所以CCU的人力資源配置應該納入護理員配備。三級指標“急救技能、各類急救儀器的掌握率”權重最大（0.0154）。CCU患者的病情復雜，所以要求護士熟練掌握扎實的?？浦R、急救技能以及急救儀器的使用，嚴密監測患者心電監護的動態變化，患者一旦發生意外立即給予預見性的?？谱o理。

3.3.2過程指標

過程指標和結果指標的權重相同（0.3388），與王紅梅等、崔金銳等的研究結果一致。護理質量應更關注過程和結果，注重監測護理實踐的過程，結合護理結局反饋，從而完善改進護理過程，實現PDCA（Plan-Do-Check-Act，計劃-執行--檢查-處理）的閉環。

過程指標包括護理評估、病情監測、?？谱o理實踐、健康教育4個二級指標和18個三級指標。二級指標中，“?？谱o理實踐”權重最大（0.0812），?？谱o理實踐能夠體現?？谱o理價值，是CCU科室的特色護理實踐，CCU患者主要是由于?？谱o理問題而收住院，所以?？谱o理實踐是護理患者的重中之重。二級指標“病情監測”權重（0.0779）及“健康教育”權重（0.0746）也較高，CCU患者均需24心電監護，護士通過心電監護等措施觀察患者的病情，有些患者有潛在的并發癥或者危險但自身并沒有認識到，所以會排斥拒絕監護，護士應該做好患者的健康宣教，從而提高患者的依從性。三級指標中“介入術后穿刺點護理常規落實率”權重（0.0154）最大，CCU病房主要收治冠心病，且以PCI手術為主的患者，介入術后穿刺點的護理問題較多見，且介入術后如果穿刺點護理不當，會出現相關并發癥，所以介入術后穿刺點的護理非常重要。三級指標“便秘護理常規落實率”的權重（0.0153）也較高，CCU患者由于心律失常發生率高所以24小時心電監護，不能下床自由活動，易導致便秘，一旦患者便秘且用力排便時，易誘發心腦血管意外甚至猝死，所以將“便秘護理常規”納入CCU的?？铺厣o理常規。

3.3.3結果指標

結果指標包括“患者滿意度”、“并發癥”、“安全風險管理指標”、“患者健康宣教知識知曉率”和“患者結局”5個二級指標和25個三級指標。二級指標中，“安全風險管理指標”（0.0817）和“并發癥”（0.0812）的權重值最大，主要原因是護理行為的最終目的是改善患者護理結局，而這些指標能夠在客觀上代表護理的結局，體現護理質量?！安l癥”以PCI術后出現的并發癥為主，所以針對PCI手術患者，護士應該嚴格掌握護理常規，掌握相關知識，運用預見性及評判性護理思維。二級指標“患者滿意度”權重（0.0752）也較高，因為它能從患者主觀角度上反映護理工作質量?？梢酝ㄟ^電話、郵件、APP等多種回訪方式追蹤患者的滿意度，由于患者出院后沒有心理負擔，所以能夠更加深入地闡述自己的需求，從而有利于護理人員提取護理需求信息，完善下一步護理質量工作。

4發展前景

本研究在“結構-過程-結果”三維質量模型基礎上，通過文獻回顧、專家訪談以及德爾菲法構建了CCU護理質量評價指標體系，包括3個一級指標、13個二級指標和68個三級指標。本研究的指標強調于常見護理問題，對于急危重癥或罕見的冠心病或相關的綜合征的護理指標沒有深入探究，未來研究可向單病種、單種綜合征的臨床護理指標進行探索，構建指標發展體系，豐富指標內涵。此外，指標體系的構建是為了更加科學、量化護理工作，未來護理指標的臨床應用需要具體化的措施。

參考文獻

[1]Loughran J， Puthawala T， Sutton B S， et al. The Cardiovascular Intensive Care Unit-An Evolving Model for Health Care Delivery[J]. Journal of Intensive Care Medicine， 2017， 32（2）：116-123.

[2]Burston S，Chaboyer W，Gillespie B.Nurse-sensitive indicators suitable to reflect nursing care quality：a review and discussion of issues[J].J Clin Nurs，2014，23（13-14）：1785-1795.

[3]Gallagher RM.Rowell PA.Claiming the future of nursing through nursing-sensitive quality indicators[J].Nurs Adm Q，2003，27（4）：273.284.

[4]孫慧慧，陳淑琴，王田田等.顯微外科護理質量評價指標體系的構建[J].護理學報，2019，26（16）：26-29.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2019.16.026..

[5]王春霞，紀代紅，李亮等.髖關節置換術延續護理質量評價指標體系的構建[J].中國實用護理雜志，2018，34（2）：108-114.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2018.02.007.

[8]崔金銳， 陳英. Donabedian結構-過程-結果模式在護理敏感性質量指標構建中的應用進展[J]. 護理研究， 2015（7）：769-772.

[9]高娟， 李國宏. 腫瘤?？谱o理敏感質量指標的構建[J]. 解放軍護理雜志， 2018， 35（21）：68-72.

[10]趙晶晶，王百靈，于立敏等.癡呆護理教育知識體系的構建[J].中華護理雜志，2019，54（5）：715-720.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2019.05.016..

[11]王春枝， 斯琴. 德爾菲法中的數據統計處理方法及其應用研究[J]. 內蒙古財經學院學報（綜合版）， 2011， 09（4）：92-96.

[12]王斌，黃霞，王淑云等.永久性腸造口患者護理敏感性結局指標體系的構建[J].中國護理管理，2017，17（8）：1033-1039.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2017.08.007.

[13]朱琴，顏巧元.患者參與患者安全質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2018，53（5）：587-591.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2018.05.016.

[14]伍琳，孫艷杰.德爾菲法簡介及在護理學中的應用現狀[J].護理研究，2015，29（10）：3599-3601.

[15]Chang AM，Gardner GE，Duffield C，et a1.A Delphi study to validate an advanced practice nursing tool[J].J Adv Nurs， 2010，66（10）：2320-2330.

[16]崔金銳，陳英，徐蓉等.呼吸內科護理敏感性質量指標體系的構建[J].中華護理雜志，2016，51（11）：1285-1291.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2016.11.001.

[18]曾光.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1996：250-270.

[19]Diamond IR， Grant RC， Feldman BM，et al. Defining consensus： a systematic review recommends methodologic criteria for reporting of Delphi studies. Journal of Clinical Epidemiology， 2014，67（4）：401-409

[20]鄭智慧，姜小鷹，陳艷清.AIDS臨床護理服務質量標準指標體系的初步構建.中華護理雜志，2013，48（1）：66-70.

[21]成守珍，王牡丹，陳利芬，等.ICU護理安全質量評價指標體系的構建.中華護理雜志， 2014，49（3）：270-274.

[22]Donabedian A. The quality of care， how can it be assessed？[J].JAMA，1988， 260（12）：1743-1748.

[23]郝云霞， 李慶印， 秦培培，等. 急診經皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南優先主題與結局指標的確定[J]. 中國護理管理， 2019，19（7）：996-999.

[24]劉于，汪暉，張文艷等.基于柯氏模型的新護士規范化培訓評價指標體系的構建[J].護理學雜志，2019，34（15）：52-55.DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.17.052..

[25]曹松梅，趙慶華，莊若等.基于能級進階的護士分層培訓模式構建與實踐[J].中國護理管理，2016，16（4）：508-512.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2016.04.020.

[26]王洪梅. 心臟康復護理質量評價指標體系的構建[J]. 中華護理雜志， 2018，53（11）：1323-1327.

[28]易慧，葛權虎，丁留敏等.護患比與護理質量相關性分析[J].中國社會醫學雜志，2018，35（4）：400-403.DOI：10.3969/j.issn.1673-5625.2018.04.022.

[29]付顯芬， 黃靈容. PDCA循環管理法在護理質量持續改進中的應用效果[J]. 中西醫結合護理（中英文）， 2016， 2（2）：115-116.

[30]張彩虹，丁飚，高美芳等.經橈動脈行PCI術后患者發生上肢血管并發癥的相關因素分析[J].護士進修雜志，2017，32（6）：522-524.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.013.

[31]胡蕾，丁金玲.情景式健康教育在老年冠心病患者便秘預防中的應用[J].中華現代護理雜志，2014，20（16）：1925-1928.

[32]韓加琴.對介入治療的冠心病患者實施預見性護理的應用價值[J].中國急救醫學，2016，36（z1）：45-46.

第一作者：朱婕，女，1986年，本科，南京鼓樓醫院，南京市鼓樓區中山路321號，210003，心臟科護師。 通訊作者：孫春艷，南京鼓樓醫院