子宮腺肌癥的保守治療方法研究進展

關鍵詞：子宮腺肌癥;藥物治療;保守性手術治療;研究進展

【中圖分類號】R711.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

子宮腺肌癥也可以稱為子宮腺肌病，指的是子宮肌層中存在子宮內膜腺體和間質，并保持周期性增生、剝脫、出血等功能性改變，其屬于子宮內膜異位癥的一種[1]。子宮腺肌癥的臨床癥狀通常表現為月經量增多以及經期延長，還可能會出現逐漸加劇型的痛經的癥狀，疼痛部位會在下腹部正中，但也有一部分患者沒有明顯的癥狀，所以需要進行明確診斷再對癥治療[2，3]。由于保守性治療既可保留子宮，又可改善患者生活質量[4]，而被廣泛關注，針對子宮腺肌癥保守治療方法的研發與創新將成為了目前的發展趨勢。本文將對子宮腺肌癥保守治療方法的研究進展進行綜述。

1 藥物治療

孕激素

地諾孕素（DNG）是臨床常用的治療子宮腺肌癥的孕激素，其度孕酮受體具有高度選擇性，不僅對卵巢功能有輕微的抑制作用，使全身處于低雌激素狀態，還可使子宮內膜組織蛻膜化和萎縮，從而改善痛經和盆腔疼痛。在一項研究中[5]，80例子宮腺肌癥痛經患者隨機分配接受戊酸雌二醇+DNG治療和戊酸雌二醇+黃體酮治療。結果顯示，DNG組患者的IL-8、TNF-α水平更低，生活質量評分更高，說明DNG可改善子宮腺肌癥痛經患者的炎癥反應，提高患者的生活質量。因此可將口服DNG作為子宮切除手術的替代治療方案。但是孕激素的不良反應較大，部分患者會出現不良反應，如惡心、體重增加、陰道不規則出血等，且長效孕激素有更顯著的不良反應。

1.2促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）

GnRH-a可作用于下丘腦-垂體-性腺軸，其可促使促性腺激素大量分泌耗竭后，持續性抑制垂體促性腺激素分泌，使卵巢分泌雌激素水平明顯下降。亦可直接作用于子宮肌層、子官內膜、子宮腺肌癥病灶，抑制病灶的生長。目前臨床上常用的GnRH-a主要有戈舍瑞林和亮丙瑞林[6]。然而應用GnRH-a會出現低雌激素狀態，導致其僅能短期應用[7]，且價格較高，會影響患者依從性。因此一些專家建議僅給予對其他藥物無效的或術后高風險的患者應用GnRH-a治療，或在術前應用，縮小子宮體積或腺肌瘤體積，便于手術的開展。

1.3左炔諾孕酮宮內緩釋系統

左炔諾孕酮宮內緩釋系統是以左炔諾孕酮為主要成分的宮內給藥系統，其可使子宮內膜蛻膜化，并下調子宮內膜上的雌激素受體，從而減小子宮腺肌癥病灶[8]。有學者探討了左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的效果[9]，結果顯示，應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療的實驗組治療總有效率高于對照組，證明了左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的效果較為理想。左炔諾孕酮宮內緩釋系統不良反應少，因此其成為了無生育需求又有保留子宮需求的患者的首選治療藥物[10]。但放置時間超過3年后，其勻速釋放孕激素的功能會降低，進而影響治療效果。

GnRH-a與左炔諾孕酮宮內緩釋系統在治療子宮腺肌癥上均有較好療效。GnRH-a可以顯著縮小子宮體積，卻因低雌激素不良反應而無法長期應用;左炔諾孕酮宮內緩釋系統縮小子宮體積的作用較差，且子宮增大的子宮腺肌癥患者應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統后發生環移位及脫落風險較高，因此臨床上常應用GnRH-a聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥[11]。有一項研究選取了102例子宮腺肌癥患者，隨機分配接受左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療單一治療與左炔諾孕酮宮內緩釋系統聯合GnRH-a治療[12]。結果顯示，聯合組治療總有效率高于單一組，聯合組VAS評分、子宮內膜厚度、子宮體積、血清指標水平均優于單一組，說明左炔諾孕酮宮內緩釋系統聯合GnRH-a治療子宮腺肌癥具有較好的治療效果，可改善患者預后。另外，大量研究均證實GnRH-a聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統的臨床療效顯著、不良反應少、耐受性好。

2保守性手術治療

2.1 子宮腺肌癥病灶切除術

子宮腺肌癥病灶切除術適用于年輕或有生育要求的患者[13]。對于局灶性腺肌癥患者，可應用剖腹或腔鏡手術;對于彌漫性腺肌癥患者，則需要應用開腹手術或腹腔鏡輔助剖腹手術準確切除病變。有學者對比分析了腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術治療前后患者的臨床癥狀變化程度[14]，結果發現，所有患者未出現嚴重、惡化的不良反應，術后患者的月經量、血紅蛋白指標以及子宮體積的變化均得到了良好的改善，證實了腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術具有一定的安全性與有效性。子宮腺肌癥病灶切除術手術創傷小、術中失血量少，利于術后恢復，但會出現病灶殘留的情況，導致疾病復發率較高。因此，子宮腺肌癥病灶切除術還需聯合其他藥物治療，用以保障臨床療效，改善患者月經狀況，并降低術后疾病復發率[15]。另外，子宮腺肌癥病灶切除術后需注意避孕一段時間，再次妊娠時應嚴密觀察，有繼發子宮破裂的風險。

2.2子宮動脈栓塞術（UAE）

UAE屬于微創手術，是一種能阻斷子宮血液供應、控制子宮增長、減少月經量、緩解痛經的治療方法，該術式具有手術創傷小、恢復快等優點被患者所接受[16]。UAE適用于：1、無生育要求、有痛經及月經量多等癥狀者;2、非手術治療失敗或拒絕手術，或有多次手術史而再次手術治療難度大的患者。但由于UAE會導致卵巢壞死或子宮內膜壞死而繼發不孕，因此對于有生育要求、且有癥狀的患者，應慎用UAE。

2.3 子宮內膜消融術

子宮內膜消融術是將高頻震蕩電流介入到子宮內膜，通過電磁波等離子震蕩，產生高熱，使內膜組織發生凝固、變性和凋亡，最后將被自動排出體外，從而達到治療的目的[17]。子宮內膜消融術治療可保留子宮，且不會損傷周圍組織和周圍器官，不留疤痕。但對于部分子宮腺肌癥患者而言，子宮內膜消融術對痛經及月經異常癥狀改善不明顯，因此術后還需應用其他藥物，鞏固療效。有學者發現，子宮內膜消融術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥具有較好的臨床療效，且術后可有效改善患者痛經及月經過多癥狀，并且對改善患者術后性生活質量亦有一定積極意義[18]。

2.4 高強度聚焦超聲 （HIFU）

HIFU是一種預后良好的非侵入性保留子宮的治療方法，其不僅可有效緩解子宮腺肌癥患者痛經癥狀，降低子宮腺肌癥復發率，還可提高患者的懷孕率。HIFU采用超聲波聚焦對靶組織產生作用，使組織局部溫度溫度升高，引發其凝固性壞死，發生壞死的組織會逐漸纖維化、被吸收，使異位內膜無法繼續生長，可明顯改善患者出血、痛經的癥狀[19]。進行HIFU后的患者可以更早地嘗試懷孕，且妊娠或分娩期間子宮破裂的發生率較低。有學者探討了高強度聚焦超聲在子宮腺肌癥治療中的價值[20]，結果顯示，治療總有效率為96.67 %，所有患者的子宮體積、痛經評分、血紅蛋白濃度明顯優于治療前，且未出現嚴重并發癥，證實了HIFU治療子宮腺肌癥具有較理想的臨床療效。

3結束語

綜上所述，隨著子宮腺肌癥患者越來越趨于年輕化，保留患者生育能力的保守性治療方法成為現代女性的迫切需求。藥物治療不能消除病灶，藥物治療停止后又會復發，且長期使用藥物治療會發生不良反應，因此需要根據具體情況制定個性化治療方案，還可考慮聯合用藥提高療效、減輕不良反應。保守性手術具有一定的臨床療效，但多數情況下僅能切除部分病灶，且并沒有去除子宮腺肌癥發生的致病因素，因此術后還需要配合藥物治療。

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作者簡介：肖崇珍（1974.11.19），女，壯族，籍貫：廣西桂林市靈川縣，主治醫師，本科，研究方向：婦產科常見疾病、流產保胎