痛風性關節炎中醫辨治思路述評

摘要：痛風性關節炎在中醫上屬于“痛風”的范疇，主要的病變部位在關節，其涉及臟腑以脾、腎、肝，以脾腎肝三臟的氣血陰陽虧虛為本，以六淫、濕熱積聚和痰瘀互結引發，以關節紅腫熱痛為主要病理表現，虛實夾雜為其主要的病機特點，現代醫家在臨床上多從扶正和驅邪兩方面來治療，并結合體質、飲食等方面因人制宜。攻補兼施貫穿治療始終，根據患者正氣虛實配合針藥合理施治，同時結合體質調理。

關健詞：痛風性關節炎;綜述;中醫體質;辯證論治;中醫

【中圖分類號】 R684.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）07--03

痛風性關節炎是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇[1]。在臨床上本病被歸為“痹癥”“歷節”等病的范疇，在治療上現代醫學在控制疾病和癥狀方面具有良好的療效，但長期用藥和相關不良反應等方面對于患者產生極大的影響，而中醫對于本病治療和控制具有悠久的歷史，相對西藥而言具有一定的優勢與特色，本文基于相關中醫理論，檢索數據庫有關中醫治療痛風性關節炎的相關文獻，探討痛風性關節炎的中醫治療思路，現綜述如下。

1.病因病機概述

痛風性關節炎是一種代謝性疾病，而歷代醫家并無明確為此歸類，但隨之相關疾病的立論，我們也能總結出有關痛風性關節炎的病因病機，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”提出痹癥與外感六淫之間的關系[2]?！端貑枴け哉撈访鞔_指出，五臟過用，氣血失調，痹病內生。唐·孫思邈在《備急千金要方》中提到：“熱毒從臟腑出，攻于手足，手足則熱、赤、腫、痛也?！敝赋鐾达L性關節炎的癥狀，并提出其與熱毒相關[3，4]?！陡裰掠嗾摗ね达L論》記載：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝澀所以作痛，夜則痛甚”，元朝朱丹溪對于痛風的癥狀、病因和病機做出詳細解釋，認為痛風多為風、濕、痰、熱、寒所致[5]。蔡圣朝將痛風分為內因和外因，脾腎肝三臟虧虛為內因，同時外感六淫，風寒濕熱侵襲關節所致。張玉琴將痛風性關節炎分為急性期和緩解期和間歇期三個方面[6]。朱良春提出痛風起于“濁瘀痹”，認為高尿酸血癥為瘀濁在體內的一種形式，為關節內瘀濁與血互結，久而化熱所致[7]?；诖蟛糠轴t家認識，痛風性關節炎以脾腎肝三臟氣血虧虛為本，以六淫邪氣侵襲為表，以痰瘀互結化熱為主要病理表現，起病急者以濕熱蘊結，瘀濁痹阻，以攻邪為主，兼顧正氣，病程長而遷延者為脾陽虛衰，痰熱瘀滯，以補虛為主，兼以攻邪[8]。

2.從體質辨治痛風性關節炎

體質與疾病的發生具有相關性，同時體質也能指導臨床治療方向，改善體質是治療與預防疾病的重要方式。痛風性關節炎患者以痰濕質、濕熱質、陽虛質為主，亦可見瘀血質和氣郁質為主的體質，而且肥胖者更易患痛風。孫靜等對214列原發性痛風患者進行中醫體質分布特征分析探討，認為痰濕質、氣虛質和陽虛質為本病的高發體質，同時痛風的發病與性別有關，男女發病比約為9∶1。羅慧佳等調查70列痛風患者體質，認為超重和肥胖患者易患痛風，其體質分布以平和質、濕熱質為主[9， 10]。韓曼等對205列患有痛風的患者體質進行分析，發現患病者中大多為肥胖和超重患者[11]。馬夢暉等對80列痛風性關節炎患者進行臨床對照分析，患者按中醫體質分組，每組40人，其中濕熱組和痰濕組人數均相同，對照組采用一般護理方式，實驗組在對照組的基礎上采用中醫體質管理，在飲食、情志、起居等方面予以個體化指導和治療，并聯和中藥和按摩等中醫特色療法。結果證實根據體質特點有針對性的護理可以有效提高治愈率（實驗組42.5%、對照組20%），有效率顯著提高（實驗組50%、對照組32.5%）[12]。綜上所述，痛風患者體質虛實夾雜，偏虛者以陽虛質和氣虛質為主，偏實者以痰濕質和濕熱質為主，因此在治療痛風患者過程中，應結合體質學說，倡導個體化的治療思路，有助于痛風患者治療和康復。

3.痛風性關節炎的中醫辨治

中醫認識痛風性關節炎的病機以先天稟賦不足，兼以后天飲食失養，過度勞倦，導致脾氣虧虛，肝腎不足。脾陽虧虛則化生痰濕，痰濕積聚于關節等處，郁而化熱，則產生關節紅腫發熱，肝腎不足則氣血不暢，阻滯于關節經絡，不通則痛，故而關節疼痛，本氣虧虛則易感外邪，風寒濕三氣雜至，導致病情進一步加重，因此痛風性關節炎大多虛實夾雜之證，本虛標實在治療上以清熱祛濕，祛風散寒，活血化瘀治其標，以益氣健脾，補益肝腎治其本。治法上攻補兼施為主，正邪亢盛者攻邪兼以扶正，正虛邪盛者補虛兼以伐邪。

3.1攻補兼施是痛風性關節炎的主要治則

痛風性關節炎患者具有明顯的分期特點和虛實夾雜的病理特點，針對不同分期特點需要遵循攻補兼施的治則，如急性期痛風性關節炎患者，以實邪為主，合理區分證型，攻邪為主，扶正為輔，如針對濕熱互結所致的痛風患者，因脾虛不能運化水飲，水飲積聚于關節瘀久化熱，從而形成通風，王樹偉總結郭會卿教授臨床治療經驗，提出治療此類痛風應以清熱祛濕兼以健脾祛濕為治療原則，方用痛風合劑，以四妙散為基礎方，加以清熱利濕之品[13]。針對外感寒邪夾濕形成的痛風性關節炎，素體陽虛，應以驅寒化濕為主，溫補腎陽為輔，覃佐濤等提出痛風性關節炎與先天稟賦相關，認為腎氣不足，濕濁不能從小便排出進而積聚于關節形成痛風[14]。另外，患者素體陽虛，容易感受風寒之氣，陰寒內生，進一步發展為寒濕之痹。痛風性關節炎反復期患者，大多因痰瘀阻滯經絡，經久不去，進一步發展導致關節變形甚至形成痛風石等病理產物，針對痰瘀互結型的痛風性關節炎患者，則要以化痰逐瘀為主，調益脾腎為輔，陳紀藩教授提出針對痰瘀互結型痛風性關節炎患者，方選五苓散合導痰湯加減，以茯苓，半夏，膽南星等化痰，以郁金、川芎、三七等行氣化瘀，疏肝理氣，在兼以健脾暖腎之品[15]。痛風性關節炎緩解期患者，實邪較弱，正虛較強，則要以補虛為主，驅邪為輔，朱躍蘭教授在臨床治療中提出脾氣健運則濕熱不結，氣血調運則外邪不入，因此脾胃功能的正常是治療痛風性關節炎的關鍵，其選用四君子湯合清利濕熱方，四君子湯緩和清熱利濕之品的峻烈之性的同時兼以補氣生血，健脾益氣，恢復脾胃功能的同時驅邪外出[16]。因此在臨床上治療痛風不能一味攻伐，而要根據患者正氣強弱分清主次，靈活運用，方能起到良好的治療效果。

3.2各家主張的具體治法方藥

根據痛風性關節炎患者正氣虛衰為本，關節紅腫疼、變形為標，以濕熱，寒濕，痰凝，瘀血為基本病機，現在臨床醫家多從清熱、化痰、利濕、逐瘀、溫陽、補虛、通經等治法為原則診治痛風性關節炎，下文將分點論述。

3.2.1清熱利濕法

清熱利濕法是針對濕熱蘊結所致的急性痛風性關節炎的主要治療方法，運用清熱解毒、利濕化濁等作用的方藥同時佐以健脾之品兼顧正氣，在臨床上此類痛風往往發病較急，關節局部表現為紅腫熱痛，舌象表現為舌質紅、苔黃膩，脈象表現為滑數，凡是確診為濕熱痹的，均可使用此法。劉元祿以四妙散為主要方劑作加減，熱毒偏盛者以四妙散為基礎方佐以清熱解毒的藥物黃芩、牡丹皮、大黃、玄參、生地、關木通等，濕毒偏盛者則佐以祛濕解毒的藥物防己、澤瀉、車前子、豬苓、生薏苡仁、白扁豆等[17]。李現林總結多年臨床經驗遵循清熱利濕，消腫止痛的治療原則，自創清熱利濕基礎方，其中以蒼術、黃柏清熱燥濕，以土茯苓、川萆薢、木防己、車前草、澤瀉、赤芍、茯苓利濕利關節，以當歸、川牛膝、玄參、牡丹皮活血化瘀，以金銀花、蒲公英清熱解毒，甘草緩急止痛，全方共奏清熱利濕，活血止痛之攻[18]。針對濕熱蘊結型的痛風性關節炎患者以蒼術、黃芩、黃柏、玄參、牡丹皮等清熱解毒，燥濕化濁之品，在佐以白扁豆，薏苡仁等健脾燥濕的藥物。

3.2.2祛風散寒法

祛風散寒法是針對寒濕內蘊的急性期痛風性關節炎患者，運用溫陽通脈，祛濕散結的治法加以溫陽健脾的藥物，在臨床上此類痛風患者，素體陽虛，關節紅腫熱痛，舌象表現為舌質紅，苔白膩，脈象表現為脈弦。張洪鵬自溫陽散結方劑，其中以黑順片10g、制川烏10g為主，溫陽除痹，佐以生薏苡仁30g、澤瀉20g、山慈菇20g、土茯苓30g化濕健脾，加全蝎10g、蜈蚣10g、川牛膝30g通絡止痛，在合生甘草10g調和諸藥[19]。朱慧敏采用臨床隨機對照試驗研究桂枝芍藥知母湯加味辨治風寒濕痹型急性痛風性關節炎，對照組采用予塞來昔布聯合秋水仙堿治療，實驗組在對照組基礎上加用桂枝芍藥知母湯加味治療，方劑組成為：土茯苓、懷牛膝、川萆薢各30g，生姜、白術各25 g，防風、桂枝、炮附子、知母各20g，白芍15 g，桑枝、麻黃、甘草各10g。經過統計后結果上實驗組有效率（95.56%）明顯高于對照組有效率（82.22%）[20]。針對寒濕型痛風性關節炎重在驅寒化濕，因此臨床上常用炮附子、桂枝、制川烏、土茯苓等以達溫陽利濕之攻。

3.2.3逐瘀通經法

逐瘀通經法是在針對慢性期痛風性關節炎患者，病癥經久難愈，痰濕阻滯經絡，積久化熱蒸騰氣血津液化成痰瘀，運用活血化瘀、涼血解毒的藥物配合清熱燥濕、消腫止痛的方劑同時兼顧脾胃功能的正常。在臨床上此類痛風患者關節腫脹變形或痛風石形成、麻木、屈伸不利，皮膚呈紫暗色，舌象為舌質紫暗，苔薄白，脈象表現為沉細澀。葉海通過多年臨床經驗提出針對慢性期痛風患者，在基礎藥方上加以涼血消腫，活血化瘀的藥物，如赤芍、牡丹皮等;對于關節變形或痛風石形成者則加以牡蠣、穿山甲等藥物軟堅散結，軟化通風石[21]。劉健教授提出針對痰瘀互結所致的痛風性關節炎應以活血化瘀通絡為主，佐以健脾化濕祛痰為輔，以桃仁、紅花相須為用，既有活血化瘀之效，又含祛瘀血生新血之意，在加以陳皮、茯苓化痰健脾一舉兩得[22]。痰瘀互結型的痛風性關節炎患者，往往出現關節變形等癥狀，因此在臨床上不僅需要以赤芍、紅花、桃仁、牡丹皮等活血化瘀，需加以牡蠣、穿山甲等藥物，軟化痛風石。

3.2.4扶正法

扶正法多針對緩解期痛風性患者，臨床上針對正氣虛弱或因虛至實的病癥，采用補正氣輔以驅邪的方法。在臨床上此類痛風性關節炎患者病癥表現較輕，關節無明顯癥狀或關節有輕微疼痛酸脹感，兼以其他正虛的癥狀。張劍勇根據正虛類型不同分三種證型論治，如脾虛濕阻所致的痛風患者癥狀輕微者，以參苓白術散合痛風泰加減，常以黨參、茯苓、白術、白扁豆、土茯苓等健脾化濕之品為主，佐以川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、川牛膝清利關節炙甘草等，以健脾燥濕，化痰除痹;肝腎虧虛兼有瘀血所致的緩解期痛風患者，常用土茯苓、萆薢、秦艽、獨活、防風、地龍、山茱萸、杜仲、川牛膝、鱉甲、薏苡仁、牡丹皮、赤芍、葛根等，以補益肝腎，活血化瘀;痰瘀痹阻患者證見關節疼痛酸脹感輕微，舌質暗紅，脈緩弦略細，則以土茯苓、金錢草、山慈菇、山楂、天麻、鉤藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、山茱萸、刺五加等以化瘀泄濁，平肝化痰[23]。王琦則根據患者體質不同運用不同的藥物針對治療，如對于陽虛患者，則加附子、肉桂、干姜等溫陽散寒;對于陰虛患者則加熟地黃、山茱萸、麥冬、玉竹、百合等養陰清熱，對于氣郁患者加柴胡、香附、陳皮、枳殼、川芎以疏肝理氣[24]。針對慢性痛風性關節炎患者，需根據正氣虛衰的不同進行區分，脾陽虛者加茯苓、白術、薏苡仁等;肝腎虧虛者則需要以山藥、吳茱萸、杜仲、鱉甲等補益肝腎;腎陽虛衰者則需要加以附子、肉桂、干姜等溫補腎陽;陰虛者則加以麥冬、玉竹等養陰清熱，氣郁者則加以柴胡、川芎、香附等行氣散結。

3.2.5其他治法

國醫大師朱良春自創“濁瘀痹”論，認為痛風源于臟腑氣血失調，升降清濁失權，痰濕凝于關節形成濁瘀所致，其遵循泄濁化瘀的治療原則，自擬方劑痛風湯（土茯苓、萆薢、威靈仙、秦艽、山慈菇、桃仁、紅花、 土鱉蟲、地龍、澤蘭、澤瀉、車前子、蒼術、薏苡仁等），孟慶良等總結朱老用藥經驗將濁瘀所致痛風分證論治，針對濁瘀盤踞關節，日久生熱者，常用馬齒莧、敗醬草、大黃、黃芩、北柴胡;針對慢性痛風性關節炎患者，其脾腎失調癥狀顯著但濁瘀阻滯癥狀緩解者，則加用淫羊藿、熟地黃、露蜂房、制首烏、鹿銜草、豨薟草、白術、薏苡仁、黃芪、莪術;針對陰虛的痛風患者，常用水牛角、牡丹皮、赤芍、葎草、虎杖、寒水石、白薇、秦艽;針對痛風石形成的患者則選用白芥子、半夏、貓爪草、白僵 蠶、地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎、山慈菇;針對風寒所致痛風，則以草木類祛風藥物與蟲類藥合用，在配合泄濁化瘀之法[25]。

3.3針灸療法

針灸療法是通過特定針具刺入患者相關穴位，刺激神經引發相關局部反應以達到治療效果，經現代研究發現針灸可以改善患者的微循環、血液流變、嘌呤代謝，同時減輕患者疼痛，降低炎癥反應，減少痛風石形成，并調節免疫系統，減輕滑膜損傷和修復軟骨，恢復患者關節功能[26]。曲曉華等對80列痛風患者進行臨床對照實驗，將80列患者分為兩組，對照組采用常規療法，實驗組在對照組基礎上加以針灸刺激足 三里穴、曲池穴和陰陵泉穴，實驗結果表明對照組治愈率（72.50%）明顯低于實驗組治愈率（95.00%）[27]。

3.4外敷療法

中藥外敷是治療痛風常見的方法，其相比中藥內服具有安全性，操作簡單，作用直接等優勢。吳亮亮等對50列痛風性關節炎急性期患者進行臨床對比實驗，對照組采用西藥常規療法，實驗組則在其基礎上加以痹痛方封包外敷（透骨草、伸筋草、川芎、威靈仙、制草烏、獨活、當歸、千年健、桂枝、續斷、青風 藤、薄荷、蘇木、五加皮各20g），實驗組有效率高于對照組有效率（P<0.05），兩組 UA、ESR、CRP水平實驗組均低于對照組（P<0.05）[28]。白永權等對172列急性痛風患者進行臨床實驗對照分析，對照組采用西醫常規療法，實驗組在此基礎上給予丹溪痛風方中藥內服和升降散外敷治療，兩組有效率分別為87.2%、93.0%，實驗組明顯優于對照組（P<0.05）[29]。

4.小結

中醫上并無痛風性關節炎一說，在臨床上常將其歸為“痹癥”“白虎歷節風”“痛風”等。根據多位醫家在臨床上的經驗，痛風性關節炎具有明顯的分期特點，常常分為急性期、緩解期、間歇期，臨床上要分期治療，不可同一而語，如急性期患者就要急則治其標，緩解期患者則緩則治其本，合理分期治療可避免過度醫療或遷延病癥給患者帶來不可修復的損傷。

基于對上述中醫藥治療痛風性關節炎的方法整理，筆者總結本病的治療特點：痛風性關節炎是以正氣虧虛為本，大多以脾陽虛為根，因腎主水，主身體的水液代謝，脾吸收水谷精微下輸于腎，又因腎主骨生髓，而肝在體和筋，有主一身氣機調暢，促進全身氣血運行，因此本病的正氣虛衰多涉及脾腎肝三臟，大多表現為脾陽虛衰，肝腎陰虧等;以痰瘀互結為標，其主要病理表現為痰阻血瘀，亦可表現為寒濕、濕熱、熱毒、瘀濁等實證，因氣血瘀滯于關節等處，郁而化熱，則導致關節紅腫熱痛，日積月累則會形成痛風石等病理產物。故對于痛風性關節炎，應貫徹攻補兼施的治療原則，在根據不同的時期或證型選用清熱利濕、祛散風寒、逐瘀通經等法，扶正法則針對病理表現輕微的患者，以健脾為主，根據不同臟腑的虧虛程度，選用健脾祛濕，補益脾腎，補益肝腎等方法。另外可以通過針灸，中藥外敷等其他方法來達到控制病情，緩解疼痛的目的。

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作者簡介：葛浩杰（2001，01-），男，漢，籍貫：山東濰坊，學歷：本科生，單位：山東中醫藥大學，研究方向：中西醫結合臨床醫學，單位所在省市及郵編：山東省濟南市 250000