60例妊娠合并血行播散型肺結核的臨床報告

宋邱偉 許宗斌 張紅 王瑞松

【摘要】目的：分析妊娠期肺結核已有向“血行播散型肺結核”發展的趨勢。方法：收集2009年8月至2015年3 月本院60例妊娠合并肺結核患者的資料，對其臨床特征、抗結核治療及疾病轉歸等進行回顧性分析。結果：妊娠合并重癥結核以妊娠中晚期居多，占比86.67%（52/60），主要為血型播散型肺結核合并結核性腦膜炎及結核性（多）漿膜腔炎，占比分別為50.00%（30/60）和16.67%（10/60）;而常見臨床表現主要有發熱、咳嗽、納差、乏力、消瘦、頭痛等。60例患者經積極抗結核治療后，有58例（96.67%）終止妊娠;有55例（91.67%）病情好轉，3例（5.00%）放棄治療，2例（3.33%）接受急診處理產科情況。結論：結核病對妊娠期婦女影響較大，該時期的女性肺結核患者重癥肺結核感染逐漸增多，因此，及時規范治療、適時終止妊娠，對挽救患者生命具有十分重要的意義。

【關鍵詞】妊娠;血行播散型肺結核;臨床特征;抗結核治療

【中圖分類號】R714.25? R521.4【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0159-04

血行播散型肺結核屬于結核分枝桿菌單次或是多次反復進入機體血液中循環，進而導致機體的肺部病變以及病理、生理學改變，當其造成多臟器病變時則被稱之為血行播散型結核病。血行播散型肺結核亦是一種對人類威脅較大的危重結核病，其可由原發型的結合疾病發展，亦可由其他結核干酪樣灶破潰引起，該病多發于兒童期，成人同樣可發生。根據血液循環中的結核桿菌毒力、數量、途徑以及身體免疫情況等不同，亦可分為三種類型，包括亞急性、慢性以及急性血行播散型肺結核。妊娠是結核病發生的高危因素之一。隨著結核病疫情的回升，妊娠合并肺結核的發病率亦有所上升。據有關調查，妊娠期婦女感染結核者已占妊娠婦女的2%～7%[1]?，F將本院2009年8月至2015年3月收治的60例女性肺結核病同時合并妊娠的患者臨床資料報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

收集2009年8月至2015年3月入住本院且確診為妊娠合并肺結核的60例患者臨床資料。其中初產婦50例，經產婦10例;年齡1～34（24.32±4.38）歲;病程1～4（2.28±0.78）個月。病例來源為農村45例，城市15例;發病時期為妊娠早期妊娠8例，中期妊娠40例，晚期妊娠12例。

妊娠診斷：在排除病理性停經及營養不良致停經的情況下有明確的停經史;血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）>10μg/L、尿 HCG 陽性;婦科B超證實宮內妊娠。

結核性漿膜炎診斷標準：參照人民衛生出版社2011版《臨床結核病學》[2]標準。

納入標準：（1）B超等影像學檢查發現漿膜腔積液，且經漿膜腔穿刺檢查后，積液性質符合滲出液或滲漏混合性改變;（2）X線胸片或胸部 CT 片提示肺內有肺結核、胸腔積液的征象;（3）痰結核分支桿菌抗酸染色陽性;（4）淺表淋巴結針吸或切除活檢，其結果符合淋巴結結核的病理診斷;（5）內/外科胸腔鏡活檢，其結果符合結核的病理診斷;（6）純蛋白衍生物（5IU）皮膚試驗（pure protein derivative，PPD/5IU）結核菌素試驗（++++）;（7）血和（或）漿膜腔積液結核抗體檢測陽性;（8）漿膜腔積液中的腺苷脫氨酶（adenosine deaminase ， ADA）≥45 U/L 或漿膜腔積液中的 ADA/血漿中的 ADA>1;（9）對診斷性抗結核治療有效。

排除標準：絲蟲病;惡性腫瘤;肝源性、心源性、腎源性或風濕性疾病等所致的漿膜腔積液。

1.2方法

收集娠合并血行播散型肺結核患者的臨床病例質料，分析其臨床特征。

1.3觀察指標

觀察妊娠合并血行播散型肺結核患者妊娠合并肺結核延誤情況、臨床表現、肺結核類型、合并肺外結核、合并癥、處理及轉歸等情況。

1.4統計學處理

所有受試者資料均均使用SPSS 19.0軟件行統計分析。計數資料以[ n（%）]表示，采用卡方檢驗;計量資料采用（±s）表示，使用 t檢驗。當 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1妊娠合并肺結核延誤情況

妊娠期確診患者60例，其中妊娠中、晚期52例，占86.67%（52/60）;就診延遲患者55例，占91.67%（55/60）;其中就診延遲最長時間為2+月。

2.2臨床表現

本文的60例患者均有發熱等全身感染中毒癥狀，占比100.00%（60/60），尤以高熱（體溫>38.3℃）突出，有48例，占比80.00%（48/60）;咳嗽為主要的呼吸道癥狀，有41例，占比68.33%（41/60）;近一半病例有頭痛、意識改變等中樞神經性癥狀，占比50.00%（30/60）;絕大部分病例合并乏力、納差及中-重度營養不良，分別有51例、52例和46例，所占比重分別達到85.00%（51/60）、86.67%（52/60）和76.67%（46/60）。其臨床癥狀屬于重癥結核范疇。

2.3輔助檢查

60例均做X線胸片和（或）胸部 CT檢查，肺部病灶廣泛浸潤，其中50例肺部病灶呈血行播散性肺結核的典型影像學改變，占比83.33%（50/60）;痰直接涂片查抗酸桿菌陽性20例，占33.33%（20/60）;痰抗酸桿菌陰性40例，占66.67%（40/60）。

胸部CT及漿膜腔B超提示合并漿膜腔積液10 例，占比16.67%（10/60）;其漿膜腔液性質如下。生化：（1）糖<6mmol/L有10例，占比100.00%（10/10）;（2）氯化物<130mmol/L有10例，占比100.00%（10/10）;（3）蛋白>35g/L 有10例，占比100.00%（10/10）;（4）ADA>45U/L 有8例，占比80.00%（8/10）;（5）乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）>200U/L有10例，占比100.00%（10/10）;（6）漿膜腔液 LDH/血LDH>0.5有10例，占比100.00%（10/10）;（7）漿膜腔液ADA/血ADA>1有8例，占比80.00%（8/10）;（8）漿膜腔液蛋白/血總蛋白>0.5有10例，占比100.00%（10/10）;（9）漿膜腔液蛋白草黃色渾濁6例，占比60.00%（6/10）;茶色渾濁3例，占比30.00%（3/10）;血性1例，占比10.00% （1/10）;（10）蛋白陽性10例，占比100.00%（10/10）;（11）總細胞數>200個/μL有10例，占比100.00%（10/10）;（12）以淋巴細胞為主10例，占比100.00%（10/10）。

腦脊液生化及常規檢查符合結核性腦膜炎（結腦）改變30例，占比50.00%（30/60）。其腦脊液性質如下。生化：（1）糖<2.5 mmol/L 有30例，占比100.00%（30/30）;（2）氯化物<119 mmol/L 有25例，占比83.33% （25/30）;（3）蛋白>0.4 g/L 有30例，占比100.00% （30/30）;（4）ADA>8 U/L 有15例，占比50.00%（15/30）;（5）腦脊液蛋白無色透明20例，占比66.67%（20/30）;淡黃色微渾10例，占比33.33%（10/30）;（6）蛋白陽性28例，占比93.33%（28/30）;（7）總細胞數>10個/μL有28例，占比93.33%（28/30）;（8）以淋巴細胞為主20例，占比 66.67%（20/30）。

結核抗體檢測陽性10例，占比16.67%（10/60）;PPD 弱陽性有12例，占比20.00%（12/60），PPD 陰性有45例，占比75.00%（45/60）。

2.4肺結核類型

根據《臨床結核病學》[2]中的結核病分類，60例病人中，血行播散型肺結核50例，占比83.33%（50/60）為重癥肺結核;繼發性肺結核10例，占比16.67% （10/60）;其中初治患者55例，占比91.67%（55/60）;復治患者5例，占比8.33%（5/60）。

2.5合并肺外結核

因妊娠期孕婦體內內環境紊亂，代謝功能異常，神經功能失調，機體免疫功能紊亂，免疫力下降等，結核菌生長、繁殖迅速，大量的結核菌極易沿體內淋巴系統播散至血循，最終致全身擴散，故妊娠期肺結核患者合并肺外結核者較多，且病情復雜。經統計本文中合并結核性腦膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）患者30例，占比50.00%（30/60），合并結核性漿膜腔炎患者10例，占比16.67%（10/60）。

2.6合并癥

Ⅰ型呼吸衰竭有50例，占比83.33%（50/60）;其血氣分析：二氧化碳分壓<50 mmHg，氧分壓<60 mmHg;有5例藥物性肝損，占比8.33%（5/60）。

2.7處理及轉歸

（1）處理。該60例患者中55例初治患者均予 “HRZE”（瓶裝藥）抗結核治療，即異煙肼（蘇州第五制藥廠有限公司，批準文號H32022930）0.3～0.4 g ，1次/d;利福平（沈陽抗生素廠，批準文號H21020837）0.45～0.6 g，1次/d;乙胺丁醇（成都天臺山制藥有限公司，批準文號 H51023010）0.75～1.0 g，1次/d;吡嗪酰胺（上海福達制藥有限公司，批準文號H31020635）0.5 g，3次/d。其中30例合并TBM患者在“HRZE”治療基礎上加地塞米松（廣東三才石岐制藥有限公司，批準文號 H44024276）10 mg沖擊治療，減輕全身炎癥反應及結核中毒癥狀，同時予20%甘露醇注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，批準文號H11020861）125 mL快速靜滴脫水、降顱壓，減輕腦組織水腫，并積極予腰椎穿刺（監測腦脊液形狀）及椎管內注藥（異煙肼100 mg+地塞米松5 mg）防止椎管內粘連;10例結核性漿膜腔炎患者在全身化療的基礎上積極予漿膜腔內穿刺抽液，緩解漿膜腔壓迫及減輕漿膜腔內粘連;5例復治患者予“HRZES”（瓶裝藥），其中“S”[鏈霉素（深圳華藥南方制藥有限公司，批準文號H20083235）每次0.75 g，1次/d]療程暫定2月抗結核治療。（2）轉歸。結合患者的病情，包括合并肺外結核的情況以及其他并發癥、合并癥等，終止妊娠58例，占比96.67%（58/60）;經積極抗結核治療后好轉55例，占比91.67%（55/60）;放棄治療3例，占比5.00%（3/60）;急診處理產科情況2例，占比3.33%（2/60）。

3 討論

臨床研究發現[3-4]，結核對妊娠有不利影響，妊娠期結核可導致流產或結核病播散?；顒有苑谓Y核的妊娠婦女可有流產、胎兒宮內感染結核、胎死宮內等情況發生，尤其是已有肺功能不全者，妊娠分娩會加重其病情，甚至引起孕產婦死亡。

本文中60例患者中有57例PPD直徑≤10 mm，占95.00%（其中弱陽性12例，占20.00%;陰性45例，占75.00%），結核抗體檢測陰性50例，占83.33%;此數據反映該時期患者機體均處于低免疫狀態，其體內結核菌生長繁殖活躍，易致結核病的進行性惡化。其中血行播散型肺結核50例，占83.33%，合并TBM 30例，占50.00%，均屬重癥肺結核;痰菌陽性20例，占33.33%。

妊娠期婦女肺結核臨床癥狀重、重癥肺結核逐漸增多，歸咎原因大致為以下幾點。

（1）因妊娠婦女的生理、心理、營養需求。營養平衡均已發生明顯改變，加之體內性激素分泌增加，內分泌功能失調，代謝紊亂等引起毛細血管通透性改變致肺呈充血狀態，同時自主神經功能調節失調，從而影響機體的體液免疫功能和細胞免疫功能紊亂，機體

免疫力下降，易使孕婦感染結核致發病或體內結核病復發[5-6]。

（2）孕婦患肺結核后所致的發熱致體能過度消耗;納差致營養攝入不足;且妊娠中期后由于下丘腦-垂體受到孕激素的影響促使腎上腺皮質功能亢進，體內的皮質激素分泌水平明顯增高，特別是孕12周后呈進行性升高;又因腎上腺皮質激素可影響體內微循環，故此期間肺毛細血管通透性增加，同時體內T 淋巴細胞活性降低，致細胞免疫功能下降，引起體內結核菌易由淋巴系統擴散至循環系統，一旦發病，病情進展迅速，極易致血行播散[7]。

（3）與患者自身的心理因素有關。由于懷孕，恐懼看病就醫或擔心放射線線對胎兒的影響故拒絕接受胸片或胸部CT等相關檢查，從而影響了醫生對“肺結核”的及時診斷，以致延誤治療[8]，最終加大了妊娠期婦女患重癥肺結核的概率。

（4）結核病高發于經濟水平相對落后的貧困山區。農村患者占絕大多數，人口素質普遍低下，對該病種的認知程度不足;且農村婦女多不受重視，再加上早期的肺結核病與一般上呼吸道感染的癥狀極為相似，極難鑒別[9-10]，以致患者及家屬未引起足夠的重視，未能及時就診。

有研究表明[11]，對疑似感染結核的妊娠期婦女進行常規篩查發現其肺結核發病率已達1.0%。妊娠期肺結核由于就診較晚，往往診斷時病情已急、重;加上血行播散極易導致結核菌透過胎盤屏障使胎兒宮內原發感染，新生兒的原發性結核發病率大大增加[12-13]。因此，妊娠期肺結核直接影響母嬰身心健康，給家庭帶來巨大的經濟負擔，對社會產生不良影響。

綜上所述，做好育齡期婦女的結核病預防、保健及宣教工作尤為重要，加強婚前、孕前體檢，孕期保健檢查，做到早發現、及時就診、規范治療、適時終止妊娠，對挽救患者生命具有十分重要的意義。

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（收稿日期：2021-01-22）