全身麻醉患者圍麻醉期肺保護性通氣策略研究進展

李根祥

摘要：伴隨臨床全麻手術數量的不斷增長，使得圍麻醉期與機械通氣有關的并發癥出現率也逐漸升高，特別是對于手術前伴有肺部相關疾病和其他基礎性疾病的病患而言，因機械通氣而引起的肺部化學性以及機械性損傷尤為突出，因此對于全身麻醉病患，在其圍麻醉期對其肺部實施保護性通氣具有重要意義。

關鍵詞：保護性通氣;圍麻醉期;全身麻醉;機械通氣;潮氣量

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

在實施全身麻醉手術時，為保障病患通氣，通常使用機械通氣維持病患正常呼吸，雖然可維持肺部通氣，但也會引發機械通氣相關的肺部損傷性疾病[1-2]。因此，在全身麻醉手術病患圍麻醉期采取有效措施降低肺部機械通氣相關并發癥出現，可縮短病患住院時間，減少其住院費用，同時對改善疾病預后具有積極意義。隨著臨床對機械通氣肺部保護措施的研究不斷深入，肺保護性通氣策略（LPVS）被提出并逐漸在臨床推廣和應用，該項策略主要包含小潮氣量、適度的呼吸末正壓和允許性高碳酸血癥等[3]。但目前臨床對于該種策略在圍麻醉期病患方面的應用效果尚無統一結論，因此本次研究在參閱臨床大量文獻的基礎上，對全身麻醉病患在圍麻醉期實施肺保護性通氣策略情況進行探究，現將研究內容綜述如下：

一、病理機制

1.1機械通氣相關肺容積傷

常規觀念認為對于機械通氣病患采取高通氣量可顯著改善病患氧合情況，但是伴隨臨床對機械通氣并發癥的研究不斷深入，逐漸發現長時間進行大潮氣量通氣，會使手術后多器官功能衰竭風險性顯著提升，病患可出現縱膈氣腫、氣胸以及空氣栓塞等并發癥，同時，當氧分壓水平較高且潮氣量較低時也會使病患因肺部容量下降而產生肺不張，從而發生持續性低氧血癥[4]。在呼氣末肺容量顯著增大時，會使肺部血管內皮以及肺泡上皮出現過度牽拉，進而形成容積傷。

1.2機械通氣相關肺氣壓傷

當肺泡與肺血管間壓力梯度過高時，會引起肺泡破裂，進而出現間質性肺氣腫，通過四周支氣管血管鞘，氣體可進入縱膈內，隨后經四周間隙而進入腹腔、腹膜后、皮下組織等部位[5]。當壓力過大引起臟胸膜破裂，則氣體可進入胸腔，進而出現肺間質氣腫以及縱膈氣腫;當心包以及腹膜后有積氣存在時，會出現氣胸以及氣腹;而氣體栓塞則是因氣體進入肺循環所導致，上述并發癥均會對病患生命安全產生嚴重威脅。

1.3機械通氣有關的肺泡周期性擴張以及塌陷

在進行小潮氣量或低氣壓通氣時也會對病患肺部造成一定損傷，主要是由于肺組織具有非均質特點，因此實施肺部機械通氣時會出現塌陷區域、正常區域以及實變區域，通常情況下實變區位置較低，當進行機械通氣時，實變區域肺泡無法及時通氣，但塌陷區域肺泡因吸氣壓影響，在吸氣時擴張，當時在呼氣時，由于呼氣末正壓通氣量不足，容易引起肺泡再次塌陷，在肺泡擴張以及塌陷的過程中會形成剪切力[6]。若病患肺泡長時間受到剪切力影響，會產生明顯損傷。

1.4生物性損傷以及機械性損傷

生物性損傷通常是由于抗炎或促炎機制出現異常以及劇烈的氧化應激反應所造成的損傷，引起多種生物反應，從而對病患免疫系統造成不利影響，使得病患肺組織出現損傷。而機械性損傷同生物性損傷之間相關影響，若長時間處于高通氣量狀態，會增加肺泡毛細血管通透性，進而使大量生物因子滲出至血管外，進一步增強肺部炎癥情況，從而對病患肺部造成嚴重損害[7]。

二、肺保護性通氣策略

2.1小潮氣量

小潮氣量是指每千克體重氣體吸入量在6ml至8ml，其比較靠近機體平靜狀態下生理水平。在楊建中等[8]人的研究中，其對新型冠狀病毒肺炎病患采用小潮氣量限制驅動壓方式通氣，經干預后病患順利脫機，同時該種通氣方式還可達到鎮靜、鎮痛效果，并且在控制血壓方面也可發揮積極效果。雖然小潮氣量可一定程度上保護肺功能，但不可過分降低潮氣量，當潮氣量過低時則會影響氧合情況，進而出現肺不張等并發癥。

2.2適度的呼吸末正壓

呼氣末正壓可使塌陷的肺泡維持擴張狀態，進而增強肺順應性，改善肺組織內分流，進而提高呼吸末內壓，可促進氧氣擴散至血液中，同時對通氣/血流比值也具有協調作用。適度的呼吸末正壓可改善病患氧合狀態，若呼吸末正壓不合理則會增加病患風險性，導致其死亡。在林可等[9]人研究中，其發現對病患實施呼吸末正壓治療，當使用高度呼吸末正壓時會導致病患血流動力學指標異常波動，并且其水平越高，病患血管外肺水降低越顯著，但同時病患有效血容量和心排出量也有明顯下降，使用中度呼吸末正壓對病患血流動力學指標影響較小。由此可知，合理選擇呼吸末正壓水平尤為重要。

2.3肺復張

實施肺復張可促進塌陷肺泡擴張，進而改善病患機體氧合情況，提升肺順應性以及功能性殘氣量，同時還可降低肺血管通透性，避免肺組織出現炎癥損傷。常規肺復張方式是予以病患持續通氣，利用該種方式可改善肺不張情況，但也會增加氣壓傷以及容積傷風險性，同時對病患機體循環系統產生不利影響，容易出現低氧血癥。在鄧利等[10]人的研究中，其對實施腹腔鏡手術治療的全身麻醉老年病患采用喉罩以及驅動性壓力肺復張通氣，即呼吸末正壓控制在5cmH2O至10cmH2O之間，潮氣量設定為每千克體重6ml，研究發現手術后病患肺部并發癥出現率有明顯降低，并且血流動力學指標保持穩定。

2.4適度的氧分壓

對于伴有肺不張以及肺內分流的病患而言，采取高氧分壓極易出現復吸性肺不張，同時還會生成大量活性氧，進而造成肺損傷。臨床有研究指出[11]，長時間進行純氧吸入治療，會增加病患肺部毛細血管通透性，使得大量炎性介質被釋放，進而出現急性肺損傷。因此，在進行麻醉誘導和處于維持階段時，可在氧合指數以及血氧飽和度正常的情況下，盡可能使用最低氧分壓，從而避免高氧分壓對病患肺部造成損傷。

2.5允許性高碳酸血癥

允許性高碳酸血癥可改善肺部缺血后再灌注損傷，從而避免大量內毒素生成。二氧化碳水平升高可使機體內炎性介質水平下降，從而降低肺組織氧自由基水平，糾正氧化同抗氧化失衡情況。對于急性呼吸窘迫綜合征病患，機體內適量二氧化碳蓄積可提升內環境二氧化碳分壓，機體可耐受二氧化碳水平升高，并且當二氧化碳水平適度升高時可偏移氧解離曲線，增強細胞氧氣供應，同時還可改善肺部炎性損害，從而保護肺功能。在張維智等[12]人的研究中，發現食管閉鎖手術中實施允許性高碳酸血癥，可降低氣胸發生率。

三、小結

伴隨臨床對機械通氣并發癥的關注度越來越高，肺保護性通氣策略也逐漸被臨床推廣以及使用，各種通氣策略均有其各自的優勢，在保護肺功能方面均發揮一定效果。但單一措施效果有限，因此需要聯合多種通氣策略進行治療，發揮各自優勢，彌補不足，共同改善肺功能。隨著臨床醫療技術水平的不斷進步，相信肺保護性通氣策略會逐漸多樣化，并且效果也更加顯著。

參考文獻：

[1]夏飛萍，鹿中華，郭鳳梅.機械通氣導致的膈肌功能障礙機制與應對策略[J].中華醫學雜志，2020，100（17）：1357-1360.

[2]高蓉，顧連兵，許仄平， 等.肺保護性通氣策略聯合右美托咪定對胸腔鏡肺癌根治術患者的肺保護作用[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（12）：1185-1188.

[3]吳宇娟，高巨.圍術期機械通氣/肺保護性通氣再認識[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（1）：82-85.

[4]陳喆，劉秋旻，顏衛峰.無創機械通氣與拔管后經鼻高流量氧療對治療慢性阻塞性肺疾病急性加重血氣指標的影響[J].內科急危重癥雜志，2019，25（1）：38-40.

[5]徐莉，侯立功，王江濤， 等.不同潮氣量機械通氣治療小兒急性肺損傷所致急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（1）：98-101.

[6]李小密，劉楠，侯曉彤， 等.肺復張治療在防止纖維支氣管鏡檢查后肺泡塌陷中的作用和臨床價值[J].中華胸心血管外科雜志，2018，34（12）：739-742.

[7]董蘭，安麗娜，岳陽， 等.肺保護性通氣對肝移植手術患者肺損傷血清生物標志物和炎性因子的影響[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（6）：525-528.

[8]楊建中，劉玉蘭，王寶珠， 等.驅動壓肺保護性通氣策略在危重型新型冠狀病毒肺炎中的應用[J].新疆醫科大學學報，2020，43（3）：246-249.

[9]林可，魯力，張冬青.呼氣末正壓對中重度急性呼吸窘迫綜合征合并2型心肌梗死患者血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（17）：4200-4203.

[10]鄧利，吳畏，張莉.喉罩聯合不同壓力肺復張肺保護性通氣策略在老年患者全麻腹腔鏡手術中的應用[J].中國老年學雜志，2020，40（3）：556-560.

[11]蔡英麗，任燕華，張聰.呼氣末二氧化碳分壓聯合平臺壓監測在急性呼吸窘迫綜合征機械通氣中的應用[J].廣東醫學，2018，39（22）：3368-3372，3376.

[12]張維智，史素麗，呂改華.允許性高碳酸血癥在胸腔鏡治療新生兒先天性食管閉鎖手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（2）：117-120.