產房集束化護理干預對無痛分娩產婦產后尿潴留的影響

朱少華，劉 柱，譚美卿

無痛分娩技術是目前減輕疼痛分娩的主要臨床手段，主要通過硬膜外麻醉來緩解產婦分娩困難，而由于應用了一定劑量的麻醉藥物，抑制了骶神經功能，導致逼尿肌及膀胱括約肌功能受限，由于排尿困難，使尿潴留成為無痛分娩后常見的臨床并發癥[1-2]。而尿潴留持續過久會嚴重影響子宮收縮，增加陰道大出血和泌尿系統感染風險，嚴重降低產婦的分娩體驗[3-4]。集束化護理在外科病人的術后并發癥預防中得到廣泛應用，集束化護理是基于循證制定的綜合疾病管理措施，是具有科學理論指導的臨床干預手段[5-6]。但目前針對集束化護理應用于預防無痛分娩產婦術后尿潴留的研究較少，尚無確切集束化管理手段應用于尿潴留的預防。因此，本研究擬探索集束化護理對無痛分娩產婦尿潴留的預防效果，為后期臨床推廣提供參考依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2021年3月—2021年10月在本院產科進行無痛分娩的92例產婦為研究對象。納入標準：①足月妊娠(孕周≥37周)；②首次妊娠；③無泌尿系統疾病史。排除標準：①精神疾病史；②無法獨立完成配合；③不同意參與本研究或中途退出者。采用隨機數字表法對納入對象進行編碼并分為觀察組與對照組各46例。觀察組產婦年齡22～34(26.15±3.18)歲；孕周37～40周。對照組產婦年齡24～33(26.75±3.75)歲；孕周38～40周。兩組產婦年齡、孕周等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準通過，均獲取研究對象及家屬知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理措施，主要包括術前觀察子宮收縮情況、產前健康宣教，講解無痛分娩的整個流程和注意事項，以及分娩后觀察、排尿指導及心理輔導。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上結合集束化護理方案。以集束化護理為理論基礎，由科護士長帶領責任護士查閱大量文獻資料、指南及專家共識制定初步方案，結合臨床專家進行評閱指導。①心理護理：首先對分娩前產婦進行心理支持，鼓勵產婦自我表達，針對知識缺乏的產婦要仔細解釋無痛分娩的操作流程和個體準備，告知產婦不必過度擔心，強調產后留置導尿管的重要性，告知不良情緒對產后尿潴留的影響，保持平和心態，才有利于緩解精神緊張。②產前及產后膀胱功能訓練：產前3 d進行盆底肌肉群訓練，以促進早期膀胱功能恢復。主要囑產婦平躺，深吸氣并慢呼氣，吸氣同時收縮肛門、陰道及會陰，避免腿部和臀部發力，收縮時間在5～8 s為宜，連續10次，間歇休息3 min，每次鍛煉控制在20 min，產前1 d鍛煉時間控制在30 min。而產后1 h開始嘗試膀胱訓練，每次收縮5～8 s，間隔10 min，并密切觀察排尿情況。③產時干預：當產婦出現分娩指證時應觀察膀胱是否排空，協助產婦及時排空膀胱。同時掌握在無痛分娩過程中子宮收縮情況、胎兒位置及胎心等，出現情況應及時通知醫生處理。在第二產程中及時指導產婦腹式呼吸技巧，避免延長產程。④產后排尿指導：交接產婦分娩中的排尿情況，護士應協助未排尿者在產后2～4 h內完成排尿，對于無法順利排尿卻有尿意者，可以通過聽流水聲，下腹部按摩及熱敷促進排尿。⑤藥物治療：對于排尿較困難的產婦，可遵醫囑肌肉注射新斯的明1 mg，促進膀胱逼尿肌興奮。

1.3 結局指標 ①比較兩組產婦膀胱功能恢復、自主排尿、誘導排尿及尿潴留發生情況。膀胱功能評估主要根據產婦拔出導尿管后2次排尿后測定殘余尿量，殘余尿≤100 mL為膀胱功能恢復[7]。自主排尿指能夠自主排尿，誘導排尿指經護士輔助(聽流水或熱敷)才可以排尿。尿潴留指產婦無法有效排尿，采取重置導尿。②比較兩組產婦首次排尿時間及出院時間。③比較兩組產婦拔除尿管后的疼痛發生情況：采用視覺模擬評分法(VAS)，分數為0～10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。

2 結果

表1 兩組產婦膀胱功能恢復、自主排尿、誘導排尿及尿潴留發生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組產婦產后首次排尿時間及出院時間比較

表3 兩組產婦拔除尿管后疼痛評分情況比較 單位：例

3 討論

產后尿潴留是產婦無痛分娩后常見并發癥，多發生于產后6～8 h內，由于膀胱功能受到麻醉影響而無法自行排尿[9-10]。膀胱過度充盈會導致子宮收縮嚴重受限，導致產后出血風險大幅增加，甚至引發產褥感染[11]。本研究對基于循證制定的集束化護理方案并結合臨床專家指導建議，對產婦無痛分娩后尿潴留進行有效預防，結果顯示觀察組產婦尿潴留發生率為10.9%，低于對照組的30.4%(P<0.001)，說明集束化護理措施能夠有效減少產后尿潴留的發生，進一步提升產婦分娩體驗。

無痛分娩后產生尿潴留的相關影響因素較多，包括麻醉因素、產婦自身因素以及手術因素。無痛分娩使用的麻醉藥物通常阻滯會陰神經、骶神經，造成膀胱收縮乏力[12]。其次，產婦的膀胱三角區、尿道內口受到胎兒長時間的壓迫，使其膀胱及尿道黏膜充血水腫，對尿液刺激的敏感性下降[13]。同時產婦手術過程接受會陰側切或會陰撕裂會導致盆底神經功能紊亂，膀胱及尿道括約肌痙攣引發排尿困難[14-15]。而產婦自身的心理作用也會影響術后尿潴留的發生，過于緊張和焦慮會抑制副交感神經，若產婦嚴重不適應床上排尿，會影響排尿反射[16]。針對以上影響因素，本研究注重以產前膀胱功能訓練及健康教育，并結合產后的目標性膀胱訓練、物理療法進行干預，對于排尿極困難的產婦，會遵醫囑給藥，整體的集束化護理干預效果較好。

將多種經臨床驗證有效的護理手段進行有效整合才能發揮集束化護理的特點。研究顯示部分產婦的心理因素對排尿作用明顯，由于產婦會陰出現疼痛感，恐懼傷口可能裂開或出血，不愿主動排尿[17-20]。因此，進行針對性心理支持有利于產婦產后主動排尿。而為避免產婦產后排尿無力，需要進行產前和產后的盆底肌功能訓練[18，21]。研究顯示對無禁忌證的產婦應鼓勵早期進行盆底肌訓練，盆底肌有效收縮能夠訓練逼尿肌功能，促進排尿控制和盆底肌肉力量[22-23]。本研究責任護士對產婦產前3 d進行盆底肌訓練指導，并記錄完成次數，能夠有效督促產婦按照指導進行有效訓練。而有效收縮肛周肌肉、尿道口及陰道，可促進盆底血流循環，降低局部炎癥和過度充血，加強膀胱反射性刺激，產婦因逼尿肌得到有效刺激后能順利完成排尿[24-25]。本研究同時對產婦分娩過程進行干預，告訴病人如何有效運用腹式呼吸以及節奏控制，并給予產婦人文關懷，緩解產后緊張焦慮情緒，而產后回到產房后會進行排尿情況的密切觀察，采用聽流水聲或熱敷等物理措施進行誘導排尿，綜合以上集束化護理方案，產婦產后首次排尿時間和出院時間均短于對照組，產后拔管后疼痛發生率也低于對照組，說明集束化護理能改善產婦拔尿管后的疼痛。

綜上所述，集束化護理干預能有效減少產婦無痛分娩后尿潴留的發生，降低拔除尿管后疼痛程度，縮短產后排尿時間。