俯臥位通氣患者壓力性損傷預防護理進展

柏林燕

摘要：俯臥位通氣在肺保護通氣治療中是一種常用的方法。機械通氣的時間可以明顯縮短，急性呼吸窘迫綜合征的死亡率也可以大幅度減少。但是，俯臥位通氣大大增加了壓力性損傷的發生。本文概括介紹了壓力性損傷和推廣預防性護理壓力性損害。為臨床護理提供借鑒。

關鍵詞：俯臥位通氣;適應癥;壓力性損傷;護理

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是指患者在機械通氣過程中其體位是俯臥式，對膈肌運動進行改善，重新分配肺內氣體，使背側肺通氣得到改善，緩解心臟對肺的壓迫，增加功能剩余量，使通氣/血流得到進一步改善并降低分流，促進分泌物引流提高患者的氧合狀態。機械通氣患者、氣道引流困難者、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）頑固性低氧血癥的患者是PPV適用的癥狀。采用俯臥位通氣，可促進患者呼吸道分泌物的引流。無論肺水腫的原因為何，都可考慮在積極肺復張和合理利用呼氣末正壓（PEEP）的情況下使用俯臥位通氣，這兩種情況仍不能使氧氣濃度降低60%或更低。通過Meta 分析李長城等人對ARDS患者的病死率可以通過俯臥位通氣降低進行了證實。

因為體位受限，患者進行俯臥位通氣過程中壓力性損傷發生的概率極高。許艷、馮波在改善俯臥位以減少俯臥位通氣患者壓力損傷的發生率，表明：軟枕沿患者身體縱軸（縱軸）放置于兩側肩部和臀部下方，胸部下方放置凝膠墊?；颊咚礁┡P位，壓力性損傷發生率為46.15%。任之珺等認為引起壓力性損傷最主要的原因是持續垂直的壓力直接作用于皮膚，而且作用壓力越強，作用時間越長。在一份題為“俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合癥的病人的壓瘡的影響”的研究報告中，寇金萍解釋說，俯臥位通氣的時間對壓力性損傷出現的可能性有決定性作用。

時間越長發生概率越大。所以，臨床上最應關注和重視的問題是怎樣才能減少俯臥位通氣患者壓力性損傷的發生概率。

1、俯臥位通氣易發生壓力性損傷的部位

前額、眼部、下頜、雙側耳廓、兩側面頰、鼻部、雙側肩峰前側面、兩側肋骨、雙側髂前上棘、雙肘關節、胸部（女性乳房）、膝關節髕骨面、會陰（男性陰囊）及足趾是俯臥位通氣患者壓力性損傷經常發生的部位。尤其是，在病人機械通氣后，低垂部位會使他感到不適，并在壓力下使可能性增加。

鄭曉倩在研究《改良式俯臥位通氣對ARDS患者壓力性損傷的影響》中發現，面部和胸部為俯臥位通氣患者壓力性損傷極易發生的部位。

2、俯臥位通氣患者壓力性損傷發生的相關原因

2.1時間 ?目前臨床還沒有完全確定俯臥位通氣時間。為了保證俯臥位通氣治療的效果，常常需要將患者安置較長時間俯臥位狀態。馮蕓等根據Mate分析結果顯示，俯臥位組通氣時間超過 16 h時，俯臥位組在28d時，死亡率比仰臥位組低，患者俯臥位俯臥位通氣時間越長，局部受壓組織缺血和灌注不足的時間越長，因此發生壓力性損傷的可能性就會越大。

2.2鎮痛藥的使用? 在通氣過程中，出于確保高質量的治療的目的，緩解病人對機器的不良反應，減少患者躁動導致的皮膚損傷，需要全程實施鎮靜、鎮痛。俯臥位通氣治療的時候要求將患者鎮靜程度評估（RASS）評分控制在-4～-2分?；颊叩母兄X、活動能力在鎮靜過程中降低。

2.3疾病因素? 因使用俯臥位通氣的患者基本是病情比較危重的這些?；颊哐鲃恿W穩定性差，可能會大劑量使用血管活性藥物，增加毛細透氣性導致全身組織腫脹;此外，營養不良會導致蛋白質缺乏;血糖控制不良等因素會增加壓力受損的風險。

2.4導管因素 各種管路的存在，也會造成患者產生壓力性損傷的情況。急性呼吸窘迫綜合征患者在救治過程中常常會建立人工氣道、深靜脈置管、動脈置管、留置胃管、尿管，還有多功能心電監測。如果放置俯臥位時不小心，管路管理不善容易造成患者皮膚壓力，從而造成機械壓力損傷。

2.5患者因素? 患者高齡，自身機體抵抗力會有所下降;同時存在肥胖，加之疾病原因，導致自理能力明顯下降。

2.6護理因素?? 由于俯臥位通氣技術操作復雜，臨床開展較少，護士護理經驗缺乏，在給患者進行俯臥位時，這就造成了更大的護理問題。兩名研究人員毛秋瑾、李純在“分析和處理俯臥位通氣患者壓力性損傷”中指出了護理因素：

由于ICU俯臥為通氣患者病癥較為危重，護理人員通常將工作重心放在配合醫生治療以及病情觀察上，忽視壓力性損傷危險。由此可見，護理人員護理經驗不足，缺乏該病癥相關護理經驗，是造成護理損傷的主要因素。

3、預防措施

3.1預見性的護理干預?? 針對造成壓力性損傷的相關因素給予預見性的護理干預，可極大地減少壓力性損傷的發生、降低壓力性損傷的嚴重程度。護理人員可以與醫生積極配合治療患者的原發性疾病，控制感染。對于低蛋白血癥患者，提供高蛋白、高維生素和卡路里豐富的食物，以補充蛋白質。

3.2減輕局部壓力

3.2.1調整易受壓部位受力點? 在俯臥位期間，患者的頭部需要一小時后移動，避免眼睛受到壓力：使患者的身體保持傾斜狀態，頭抬高10 ～ 20的低位置，以減少球和面部表面的眼窩。頭高腳低，緩解面部水腫。在每一小時中改變男性患者陰囊和女性患者乳房的受力點，膝部和下肢都有柔軟的墊。唐燕在對25名接受過通氣治療的患者進行這些動作后，25例患者皮膚均完整。

3.2.2貼敷保護膜? 為預防起見，使用尺寸為10*10厘米泡沫敷料對患者每一個承受壓力的部位進行外貼保護，胸前所需泡沫敷料大小為25*25cm。同時為防止足尖受壓出現損傷，可采用軟枕墊高足部，患者膝關節可采用大小為10*10 cm泡沫敷料進行保護。

3.2.3采用PPV實施核查單? 由李亞軍等設計的PPV實施核查單“執行俯臥位通氣后—管理”項目中，可提醒醫護人員每2h改變患者“游泳者”姿勢（左右側換氣交替），改變受壓點，調整壓瘡貼放置的位置，PPV 相關壓力性損傷的發生率在很大程度上降低。壓力性損傷發生率由41.2% 降至5.3%，俯臥位通氣平均持續時間延長。

小結：綜上所述，俯臥位通氣技術是一種有效的治療性體位，現已得到了國內外重癥監護室醫護人員的廣泛關注。但是，因為其操作復雜，它還可能使壓力損傷和其他問題的發生率增加，在臨床推廣的應用中有一定的影響，使部分患者無法獲益。作為臨床護理人員，在實施俯臥位通氣前應合理、全面評估患者的各項情況，選擇合適的方法。落實俯臥位通氣時，應在團隊的密切配合和嚴密監護下進行，做到安全、有效預防皮膚壓力性損傷，促進俯臥位通氣的正確實施，使患者在達到治療目的的基礎上，有效預防壓力性損傷的發生。

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